肺炎鏈球菌肺炎診療指南(2025年版)肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見(jiàn)的病原體之一，約占成人CAP病原體的20%-60%，在兒童CAP中占比更高。近年來(lái)，隨著疫苗接種普及和抗菌藥物選擇壓力變化，其血清型分布及耐藥特性呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，臨床診療需結(jié)合最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化策略。以下從病原學(xué)特征、臨床診斷、治療原則及預(yù)防管理等核心環(huán)節(jié)展開(kāi)闡述。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，呈矛頭狀成雙排列，無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞，多數(shù)菌株有莢膜。莢膜多糖是主要毒力因子，目前已發(fā)現(xiàn)98種血清型，其中1、2、3、4、5、6A/B、7F、8、9V、14、18C、19A/F、23F等為常見(jiàn)致病型別。2023年全球肺炎鏈球菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（SPINET）數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人CAP分離株中，19A（18.7%）、23F（16.3%）、14型（12.1%）為前三位優(yōu)勢(shì)血清型；兒童分離株中，19F（22.5%）、6A（19.2%）、14型（15.8%）占比更高。流行病學(xué)方面，肺炎鏈球菌主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，健康人鼻咽部可攜帶（成人攜帶率5%-10%，兒童30%-60%）。當(dāng)宿主防御功能受損（如受涼、酗酒、慢性心肺疾病、免疫抑制狀態(tài)）時(shí)，細(xì)菌侵入下呼吸道引發(fā)感染。好發(fā)季節(jié)為冬春季節(jié)，高危人群包括≥65歲老年人、5歲以下兒童、糖尿病患者、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者、脾切除或功能障礙者、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者等。耐藥性變遷是近年關(guān)注重點(diǎn)。2024年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率（包括中介和耐藥，PISP/PRSP）為38.6%（2015年為32.1%），其中兒童分離株耐藥率（45.2%）高于成人（34.7%）；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素）耐藥率持續(xù)高位（>80%），主要與ermB、mefA基因介導(dǎo)的核糖體甲基化及外排泵機(jī)制相關(guān)；對(duì)呼吸喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星）仍保持高度敏感（敏感率>98%），對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟的不敏感率分別為12.3%、10.8%。需注意，不同地區(qū)耐藥率存在差異（如華東地區(qū)PRSP率42.1%，西北地區(qū)29.5%），臨床需參考當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）典型表現(xiàn)起病急驟，多數(shù)患者有受涼、疲勞等誘因。前驅(qū)癥狀可表現(xiàn)為咽痛、鼻塞等上呼吸道感染，1-3天后突發(fā)高熱（體溫39-40℃，呈稽留熱型）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉酸痛；呼吸系統(tǒng)癥狀以咳嗽（初始為干咳，2-3天后出現(xiàn)膿性痰，約30%患者咳鐵銹色痰，為肺泡內(nèi)紅細(xì)胞破壞后含鐵血黃素沉積所致）、胸痛（多為刺痛，隨呼吸或咳嗽加重，累及胸膜時(shí)明顯）為主；部分患者可伴惡心、嘔吐、腹痛（下葉肺炎刺激膈胸膜時(shí)易誤診為急腹癥）。體征方面，早期肺部體征不明顯，僅聞及呼吸音減低或少許濕啰音；肺實(shí)變期可出現(xiàn)典型體征：觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及濕啰音；消散期可聞及大量濕啰音。約15%-20%患者合并胸腔積液，少量時(shí)無(wú)明顯體征，中大量時(shí)患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、呼吸音消失。（二）非典型表現(xiàn)老年患者（≥65歲）或免疫抑制患者（如接受化療、使用激素>20mg/d超過(guò)2周）臨床表現(xiàn)常不典型，可無(wú)高熱或僅低熱，咳嗽、咳痰輕微，而以精神萎靡、意識(shí)模糊、食欲減退、尿量減少等全身癥狀為首發(fā)表現(xiàn)；部分患者僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、心力衰竭）的急性加重，易漏診。（三）重癥預(yù)警符合以下任意1項(xiàng)需警惕重癥肺炎鏈球菌肺炎：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率≥30次/分；③收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）<60mmHg或氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg；⑤多肺葉浸潤(rùn)；⑥血尿素氮（BUN）>7.14mmol/L；⑦白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×10?/L或>20×10?/L；⑧血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L。其中，CURB-65評(píng)分（意識(shí)障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲）≥3分者需收入ICU治療。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）臨床診斷符合以下3項(xiàng)中≥2項(xiàng)可臨床疑診：①急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰或胸痛等癥狀；②肺實(shí)變體征或聞及濕啰音；③胸部影像學(xué)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（二）病原學(xué)確診需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查明確肺炎鏈球菌為致病原，而非定植菌。推薦檢測(cè)方法如下：1.痰涂片革蘭染色：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)且中性粒細(xì)胞>25個(gè)為合格痰標(biāo)本，鏡下見(jiàn)大量革蘭陽(yáng)性矛頭狀雙球菌（>25個(gè)/油鏡視野）提示肺炎鏈球菌感染可能（敏感性50%-70%，特異性80%-90%）。2.痰培養(yǎng)：需在使用抗菌藥物前采集，合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出肺炎鏈球菌（純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)菌）可作為診斷依據(jù)（敏感性40%-60%）。注意：口腔正常菌群可能污染標(biāo)本，需結(jié)合涂片結(jié)果綜合判斷。3.血培養(yǎng)：發(fā)病早期（未使用抗菌藥物時(shí)）血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診（陽(yáng)性率20%-30%），對(duì)重癥患者尤為重要。4.尿抗原檢測(cè)：采用免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原（PneumococcalUrinaryAntigenTest,PUAT），敏感性成人70%-80%、兒童50%-60%，特異性>95%。優(yōu)點(diǎn)是快速（15分鐘出結(jié)果）、不受抗菌藥物使用影響，缺點(diǎn)是不能區(qū)分當(dāng)前感染與近期感染（抗原可在體內(nèi)持續(xù)數(shù)周），且對(duì)無(wú)莢膜菌株（如11A、15A等）無(wú)反應(yīng)。5.分子生物學(xué)檢測(cè)：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)肺炎鏈球菌特異性基因（如lytA、psaA）可提高敏感性，適用于痰培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑的患者（需結(jié)合臨床判斷避免假陽(yáng)性）。（三）病情評(píng)估1.嚴(yán)重程度分層：根據(jù)CURB-65評(píng)分分為低危（0-1分，門(mén)診治療）、中危（2分，住院或密切隨訪）、高危（≥3分，ICU治療）。2.并發(fā)癥評(píng)估：-胸腔積液：超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液時(shí)，需行診斷性穿刺，檢測(cè)胸水常規(guī)（白細(xì)胞>10×10?/L、中性粒細(xì)胞為主）、生化（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L提示膿胸）、病原學(xué)（涂片+培養(yǎng)）。-膿毒癥/膿毒癥休克：監(jiān)測(cè)乳酸、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），乳酸>2mmol/L或PCT>2ng/mL提示感染嚴(yán)重。-呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥停≒aO?<60mmHg，PaCO?正?；蚪档停┗颌蛐停≒aO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg）呼吸衰竭。四、治療原則（一）抗感染治療1.經(jīng)驗(yàn)性治療：需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、當(dāng)?shù)啬退幝始安∏閲?yán)重程度選擇藥物。-門(mén)診患者（低危）：無(wú)基礎(chǔ)疾病且近期未使用抗菌藥物者，首選青霉素G（800萬(wàn)-1200萬(wàn)U/d，分3-4次靜滴）或阿莫西林（1gtid口服）；若當(dāng)?shù)豍ISP/PRSP率>25%，或患者有基礎(chǔ)疾病（如COPD、糖尿?。?，推薦阿莫西林克拉維酸鉀（2gbid口服）或頭孢泊肟酯（200mgbid口服）；對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選呼吸喹諾酮（莫西沙星400mgqd或左氧氟沙星750mgqd口服）。-住院非ICU患者（中危）：首選頭孢曲松（1-2gqd靜滴）或頭孢噻肟（1-2gq8h靜滴）；若合并COPD或近期使用過(guò)抗菌藥物，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素500mgqd靜滴/口服）或單用呼吸喹諾酮（莫西沙星400mgqd靜滴）。-ICU患者（高危）：需覆蓋耐藥肺炎鏈球菌及其他潛在病原體（如軍團(tuán)菌），推薦頭孢曲松（2gqd靜滴）聯(lián)合阿奇霉素（500mgqd靜滴），或單用呼吸喹諾酮（莫西沙星400mgqd靜滴）；若懷疑合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），加用萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h靜滴，目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL）或利奈唑胺（600mgq12h靜滴）。2.目標(biāo)治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案：-青霉素敏感株（PSSP，MIC≤0.06μg/mL）：繼續(xù)原β-內(nèi)酰胺類(lèi)治療（如青霉素G、阿莫西林）。-青霉素中介株（PISP，0.12μg/mL≤MIC≤1μg/mL）：選擇頭孢曲松、頭孢噻肟或呼吸喹諾酮。-青霉素耐藥株（PRSP，MIC≥2μg/mL）：首選呼吸喹諾酮（如莫西沙星）或萬(wàn)古霉素（僅用于重癥且其他藥物無(wú)效時(shí)）。3.療程與調(diào)整：通常療程5-7天，若治療48-72小時(shí)后臨床癥狀改善（體溫下降≥2℃、咳嗽減輕、氧合改善），可序貫口服治療（如靜脈頭孢曲松轉(zhuǎn)為口服頭孢泊肟酯）。以下情況需延長(zhǎng)療程（7-10天）：合并膿胸、肺膿腫、免疫抑制狀態(tài)、治療反應(yīng)延遲（72小時(shí)后仍持續(xù)發(fā)熱或影像學(xué)無(wú)吸收）。（二）支持治療1.氧療：維持血氧飽和度（SpO?）92%-95%（COPD患者目標(biāo)SpO?88%-92%），首選鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若無(wú)效（PaO?<60mmHg或呼吸頻率>30次/分），需無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣。2.退熱與鎮(zhèn)痛：體溫>38.5℃或伴明顯不適時(shí)，可予對(duì)乙酰氨基酚（0.5-1gq6-8h）或布洛芬（0.4-0.6gq6-8h），避免過(guò)量使用（可能抑制免疫反應(yīng)）；胸痛明顯者，可短期使用非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉25-50mgtid）。3.補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)：維持尿量>0.5mL/(kg·h)，避免脫水（加重痰液黏稠）；合并膿毒癥休克時(shí)，初始3小時(shí)內(nèi)給予30mL/kg晶體液（如生理鹽水），必要時(shí)加用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-2μg/(kg·min)）。營(yíng)養(yǎng)支持以高蛋白、高維生素飲食為主，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)（熱卡25-30kcal/(kg·d)）。（三）并發(fā)癥處理1.膿胸：需盡早胸腔置管引流（首選10-14Fr細(xì)管），每日記錄引流量（目標(biāo)<50mL/d）；若引流不暢（胸水分隔、包裹），可胸腔內(nèi)注入尿激酶（25萬(wàn)U溶于100mL生理鹽水，夾管2小時(shí)后開(kāi)放），每日1次，連續(xù)3-5天；合并細(xì)菌混合感染時(shí)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物（覆蓋厭氧菌時(shí)加用甲硝唑0.5gq8h靜滴）。2.呼吸衰竭：輕中度患者首選NIPPV（模式S/T，壓力支持8-12cmH?O，呼氣末正壓4-6cmH?O），監(jiān)測(cè)血?dú)?小時(shí)后無(wú)改善（pH<7.35或PaCO?>50mmHg）需氣管插管；重度患者（PaO?/FiO?<150mmHg）直接機(jī)械通氣（小潮氣量6-8mL/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）。3.膿毒癥休克：在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，若平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg，加用去甲腎上腺素；乳酸>4mmol/L時(shí)，每2-4小時(shí)復(fù)查乳酸直至正常；合并急性腎損傷（AKI）時(shí)，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。五、預(yù)防與隨訪管理（一）疫苗接種1.13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）：適用于6周齡-5歲兒童（基礎(chǔ)免疫2、4、6月齡各1劑，加強(qiáng)免疫12-15月齡1劑），及≥65歲老年人、免疫功能低下成人（如HIV感染者、惡性腫瘤患者）首次接種。2.23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）：適用于≥65歲未接種過(guò)PCV13者（接種PCV13后≥1年接種PPV23），或50-64歲有基礎(chǔ)疾病者（如COPD、糖尿病、慢性腎?。?。（二）一般預(yù)防戒煙（吸煙是肺炎鏈球菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者感染風(fēng)險(xiǎn)為非吸煙者的2-3倍）；避免酗酒（乙醇抑制中性粒細(xì)胞功能）；控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿』颊咛腔t蛋白控制在7%以下）；流感季節(jié)前接種流感疫苗（流感病毒感染可破壞呼吸道黏膜屏障，增加肺炎鏈球菌繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)）。（三）隨訪與預(yù)后