變應(yīng)性肉芽腫性血管炎診療指南(2025年版)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（現(xiàn)更規(guī)范稱(chēng)為嗜酸性肉芽腫性多血管炎，EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis,EGPA）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死性血管炎及血管外肉芽腫形成為特征的系統(tǒng)性小血管炎，屬于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎（AAV）范疇。其臨床核心特征為哮喘、血嗜酸性粒細(xì)胞增多及多系統(tǒng)受累，好發(fā)于中年（平均發(fā)病年齡40-50歲），男女比例接近。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及臨床實(shí)踐需求，圍繞診斷、治療及管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開(kāi)闡述，旨在為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。一、臨床表現(xiàn)與受累器官特征EGPA的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，病程可分為前驅(qū)期、嗜酸性粒細(xì)胞增多期及血管炎期，但三期常重疊。呼吸系統(tǒng)：幾乎所有患者均有哮喘病史（多為成年起病，病程≥2年），表現(xiàn)為持續(xù)性或發(fā)作性喘息、咳嗽，對(duì)常規(guī)平喘治療反應(yīng)逐漸減弱。約50%患者合并鼻-鼻竇炎（鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退），部分出現(xiàn)鼻息肉。肺部受累時(shí)可聞及哮鳴音或濕啰音，影像學(xué)可見(jiàn)游走性肺浸潤(rùn)（單側(cè)或雙側(cè)斑片狀影）、實(shí)變或結(jié)節(jié)（直徑0.5-3cm，邊界不清），少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液。血液系統(tǒng)：血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高（絕對(duì)值>1.5×10?/L或比例>10%）為核心特征，部分患者伴貧血（慢性病性貧血或消化道出血導(dǎo)致），血小板可正?；蜉p度升高。神經(jīng)系統(tǒng)：周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)（約70%），以單神經(jīng)炎或多發(fā)性單神經(jīng)炎為主（如腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)受累），表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、無(wú)力；中樞神經(jīng)受累較少（<10%），可出現(xiàn)頭痛、癲癇、卒中樣發(fā)作。心血管系統(tǒng)：是EGPA主要致死原因（占死亡病例30%-50%），以心肌受累最突出（嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎、心肌內(nèi)小血管炎），表現(xiàn)為心悸、胸痛、心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低或保留型）；心包炎（心包積液）、冠狀動(dòng)脈炎（心肌梗死）也可發(fā)生。皮膚：約40%-60%患者出現(xiàn)皮膚損害，以可觸性紫癜（下肢伸側(cè)多見(jiàn)）、皮下結(jié)節(jié)（直徑0.5-2cm，質(zhì)硬伴壓痛）最常見(jiàn)，部分可見(jiàn)網(wǎng)狀青斑、潰瘍。消化系統(tǒng)：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸道（胃、小腸、結(jié)腸）可引起腹痛、腹瀉（可伴黏液膿血）、惡心嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸壁壞死、穿孔或蛋白丟失性腸?。桓闻K受累表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，膽囊受累可致急性膽囊炎。腎臟：相對(duì)少見(jiàn)（約20%-30%），多為輕度腎小球腎炎（血尿、蛋白尿），腎病綜合征或急性腎損傷罕見(jiàn)，腎活檢可見(jiàn)局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，伴或不伴新月體形成，免疫熒光多為陰性（“pauci-immune”特征）。二、輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）關(guān)鍵檢查項(xiàng)目1.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×10?/L（持續(xù)≥4周）是診斷必要條件之一。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）輕至中度升高（與血管炎活動(dòng)相關(guān)）。-ANCA檢測(cè)：約40%-60%患者ANCA陽(yáng)性，以髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA為主（胞漿型c-ANCA罕見(jiàn)），其滴度與疾病活動(dòng)度無(wú)嚴(yán)格相關(guān)性，但陽(yáng)性者更易出現(xiàn)腎臟、周?chē)窠?jīng)受累。-免疫球蛋白：IgE升高常見(jiàn)（約70%），與過(guò)敏背景相關(guān)。2.影像學(xué)檢查：-胸部高分辨率CT（HRCT）：游走性磨玻璃影/實(shí)變（與嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)相關(guān)）、結(jié)節(jié)（伴空洞或不伴）、支氣管壁增厚（哮喘相關(guān)），需與感染（如肺孢子菌、曲霉）、過(guò)敏性肺炎鑒別。-心臟檢查：超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心肌厚度、室壁運(yùn)動(dòng)、心包積液）、心肌磁共振（T2加權(quán)像顯示心肌水腫，延遲強(qiáng)化提示心肌纖維化）、肌鈣蛋白（升高提示心肌損傷）。-神經(jīng)電生理：肌電圖（運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低）、神經(jīng)活檢（顯示血管炎及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）。3.組織病理學(xué)：是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為：①小動(dòng)脈/小靜脈血管炎（內(nèi)皮損傷、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素樣壞死）；②血管外肉芽腫（中心為壞死，周?chē)@以組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞）；③組織嗜酸性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)（尤其肺、皮膚、神經(jīng)、胃腸道）。取材部位首選皮膚（結(jié)節(jié)或紫癜處）、肺（經(jīng)支氣管肺活檢或胸腔鏡）或周?chē)窠?jīng)（腓腸神經(jīng)活檢）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2022年ACR/EULAREGPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（總分≥6分可診斷）：-主要標(biāo)準(zhǔn)（每項(xiàng)2分）：①哮喘（當(dāng)前或既往史）；②血嗜酸性粒細(xì)胞>10%或計(jì)數(shù)>1.5×10?/L。-次要標(biāo)準(zhǔn)（每項(xiàng)1分）：①鼻-鼻竇炎（當(dāng)前或既往史，包括鼻息肉）；②單/多神經(jīng)炎；③游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)（影像證實(shí)）；④鼻竇異常（CT顯示鼻竇黏膜增厚、積液或竇腔模糊）；⑤血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（組織學(xué)證實(shí)）。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（HES）：無(wú)哮喘及血管炎表現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L持續(xù)6個(gè)月以上，無(wú)器官受累或僅單一器官（如心臟）受累，無(wú)ANCA陽(yáng)性。-變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）：哮喘合并曲霉過(guò)敏，血嗜酸性粒細(xì)胞升高、IgE顯著升高（常>1000IU/mL），曲霉特異性IgE陽(yáng)性，肺部影像學(xué)可見(jiàn)中心性支氣管擴(kuò)張，無(wú)系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。-顯微鏡下多血管炎（MPA）：ANCA陽(yáng)性率更高（>80%，以MPO-ANCA為主），哮喘及嗜酸性粒細(xì)胞增多少見(jiàn)，腎臟受累更突出（快速進(jìn)展性腎小球腎炎）。-寄生蟲(chóng)感染（如蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)）：有疫水接觸史，嗜酸性粒細(xì)胞升高為自限性（驅(qū)蟲(chóng)治療后2-4周下降），無(wú)哮喘及血管炎證據(jù)。三、治療策略與個(gè)體化管理治療目標(biāo)為誘導(dǎo)緩解（控制血管炎活動(dòng)、改善器官功能）、維持緩解（預(yù)防復(fù)發(fā)）及減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。治療方案需根據(jù)疾病活動(dòng)度（采用伯明翰血管炎活動(dòng)評(píng)分BVAS-EGPA）、器官受累嚴(yán)重程度（如心臟、腎臟、中樞神經(jīng)受累為“重癥”）及患者合并癥制定。（一）誘導(dǎo)緩解治療1.重癥EGPA（BVAS≥6分或存在重要器官受累）-糖皮質(zhì)激素（GC）聯(lián)合免疫抑制劑：GC為基礎(chǔ)治療，初始劑量潑尼松1-1.5mg/kg/d（最大≤80mg/d），4-6周后逐步減量（每2周減5-10mg），至10mg/d后維持3-6個(gè)月，總療程≥1年。免疫抑制劑首選環(huán)磷酰胺（CYC），口服（2mg/kg/d）或靜脈（0.5-1g/m2，每2-4周1次），療程3-6個(gè)月（累積劑量≤150mg/kg）；若CYC不耐受（如骨髓抑制）或禁忌（如妊娠），可換用利妥昔單抗（RTX，375mg/m2每周1次×4次或1000mg每2周1次×2次）。-生物制劑的應(yīng)用：對(duì)于激素依賴(lài)（需≥10mg/d潑尼松維持）或合并難治性哮喘的患者，可聯(lián)合抗IL-5單抗（美泊利珠單抗，100mg皮下注射每月1次；瑞利珠單抗，300mg皮下注射每4周1次），其通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞分化、存活，快速降低血/組織嗜酸性粒細(xì)胞水平，減少GC用量。2.輕中癥EGPA（BVAS<6分，僅皮膚、周?chē)窠?jīng)或輕度呼吸系統(tǒng)受累）-GC（潑尼松0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX，15-25mg每周1次口服或皮下注射）或硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d），4-8周后評(píng)估療效，若BVAS降至0分，GC每4周減5mg至5-7.5mg/d維持，免疫抑制劑維持12-18個(gè)月。3.急危重癥處理出現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎（肌鈣蛋白顯著升高伴心源性休克）、彌漫性肺泡出血或中樞神經(jīng)血管炎時(shí)，需予甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d×3天），聯(lián)合血漿置換（5-7次，每次置換1.5-2倍血漿容量）或免疫吸附，同時(shí)盡早加用RTX（劑量同前）。（二）維持緩解治療目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)（EGPA復(fù)發(fā)率約30%-50%，多在停藥后1年內(nèi)發(fā)生），需根據(jù)誘導(dǎo)緩解療效調(diào)整方案：-低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（誘導(dǎo)緩解后BVAS持續(xù)0分≥6個(gè)月，無(wú)ANCA陽(yáng)性或嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)正常）：可單用小劑量GC（潑尼松≤5mg/d）聯(lián)合MTX（10-15mg/周）或AZA（50-100mg/d）維持，療程2-3年。-高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（ANCA持續(xù)陽(yáng)性、嗜酸性粒細(xì)胞反復(fù)升高、曾有重要器官受累或復(fù)發(fā)史）：推薦RTX維持（每6-12個(gè)月1次，375mg/m2×4次或1000mg×2次）或抗IL-5單抗長(zhǎng)期使用（每4周1次），同時(shí)GC逐步減停。（三）特殊人群管理1.妊娠患者：EGPA活動(dòng)期需延遲妊娠，穩(wěn)定期（BVAS=0分≥6個(gè)月，GC≤10mg/d）可在風(fēng)濕科與產(chǎn)科聯(lián)合監(jiān)護(hù)下妊娠。妊娠期避免使用CYC（致畸）、MTX（流產(chǎn)/畸形），首選GC（潑尼松≤20mg/d，妊娠中晚期可換用潑尼松龍減少胎盤(pán)代謝）、AZA（≤2mg/kg/d，相對(duì)安全）；RTX可在妊娠中晚期使用（目前數(shù)據(jù)提示無(wú)明確胎兒風(fēng)險(xiǎn)）。2.老年患者（>65歲）：需關(guān)注GC相關(guān)骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑+維生素D，必要時(shí)雙膦酸鹽）、感染風(fēng)險(xiǎn)（接種流感/肺炎疫苗，避免活疫苗），免疫抑制劑首選AZA（起始劑量0.5mg/kg/d，逐步加量）或MMF（1-2g/d），避免CYC（骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高）。3.兒童患者：發(fā)病率低（<5%），治療原則與成人相似，GC需注意生長(zhǎng)發(fā)育影響（監(jiān)測(cè)身高、骨齡），免疫抑制劑首選MTX（0.3-0.5mg/kg/周），避免長(zhǎng)期大劑量GC（建議≤3個(gè)月）。四、隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪頻率：誘導(dǎo)緩解期每2-4周1次，維持期每3-6個(gè)月1次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：-疾病活動(dòng)度：BVAS評(píng)分（關(guān)注新發(fā)癥狀如喘息加重、肢體麻木、皮疹）、血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)<0.5×10?/L）、ANCA滴度（持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。-器官功能：肺功能（FEV1、FVC）、心臟超聲（LVEF、心包積液）、尿蛋白/肌酐比值（UPCR）、神經(jīng)電生理（神經(jīng)傳導(dǎo)速度）。-藥物副作用：GC（血糖、血壓、骨密度）、CYC（血常規(guī)、尿常規(guī)、性腺功能）、AZA（血常規(guī)、肝功能，檢測(cè)TPMT基因型預(yù)防骨髓抑制）、RTX（感染指標(biāo)，如HBV-DNA、CMV-PCR）。五、預(yù)后與展望EGPA總體5年生存率約85%-90%，死亡主要原因?yàn)樾难苁录?/p>