PAGE門診日志填寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范門診日志的填寫，確保門診醫(yī)療信息的完整性、準確性和可追溯性，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構所有門診科室及參與門診診療工作的醫(yī)務人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準制定。二、門診日志填寫基本要求（一）填寫人員要求1.門診日志應由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員按照規(guī)定認真填寫。2.填寫人員應熟悉門診日志的填寫內容和要求，確保填寫準確、完整、清晰。（二）填寫時間要求1.門診日志應在患者就診時及時填寫，不得拖延或事后補記。2.急診患者就診時，應在處置完成后立即填寫門診日志，記錄就診時間應精確到分鐘。（三）填寫內容要求1.門診日志應包含患者基本信息、就診日期、科室、診斷、治療情況等內容，具體如下：患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。姓名應填寫患者真實姓名，如為無名氏應注明“無名氏[編號]”；年齡應填寫周歲；職業(yè)應填寫具體職業(yè)類別；聯(lián)系方式應填寫患者有效的手機號碼或固定電話號碼，以便隨訪。就診日期：填寫患者實際就診的年、月、日、時、分?？剖遥禾顚懟颊呔驮\的具體門診科室名稱。診斷：應準確記錄患者本次就診的主要診斷，按照疾病診斷的標準術語填寫，不得使用俗稱、縮寫或模糊不清的表述。對于初步診斷、疑似診斷等情況，應在診斷后注明。治療情況：記錄患者本次就診所接受的主要治療措施，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法等）、手術治療（手術名稱、手術日期等）、檢查檢驗項目（檢查檢驗名稱、結果等）等。治療情況應與診斷相對應，詳細記錄治療的過程和結果。2.門診日志應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。3.門診日志中的各項內容應填寫齊全，不得有空項。對于無相關信息的項目，應填寫“無”或“未提及”。三、門診日志填寫具體內容規(guī)范（一）患者基本信息填寫規(guī)范1.姓名：應填寫患者身份證或戶口簿上登記的姓名。對于使用別名、曾用名就診的患者，應在姓名后括號注明。2.性別：填寫“男”或“女”。3.年齡：以周歲為單位填寫實際年齡。兒童患者應填寫出生日期，精確到月、日。4.職業(yè)：按照國家標準《職業(yè)分類與代碼》填寫具體職業(yè)類別，如工人、農(nóng)民、教師、公務員等。對于無固定職業(yè)的患者，可填寫“無業(yè)”或“其他”，并在備注中簡要說明。5.聯(lián)系方式：應填寫患者能夠及時聯(lián)系到的電話號碼。如患者無固定電話，可填寫其親屬或本人的手機號碼。（二）就診日期填寫規(guī)范1.年、月、日應填寫完整，不得省略。2.就診時間精確到分鐘，格式為“[小時]:[分鐘]”。例如，上午9時30分就診，應填寫“09:30”；下午3時15分就診，應填寫“15:15”。（三）科室填寫規(guī)范1.填寫具體的門診科室名稱，如內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科等。2.對于設有二級分科的科室，應填寫二級分科名稱，如內科可分為心血管內科、呼吸內科、消化內科等；外科可分為普通外科、骨科、泌尿外科等。（四）診斷填寫規(guī)范1.主要診斷：應根據(jù)患者就診時的癥狀、體征、檢查檢驗結果等綜合判斷確定主要診斷。主要診斷應填寫在門診日志的第一診斷欄內。2.診斷依據(jù)：對于明確診斷的疾病，應簡要填寫診斷依據(jù)，如癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、腹痛等）、體征（如體溫、血壓、心率等）、實驗室檢查結果（如血常規(guī)、生化指標等）、影像學檢查結果（如X光、CT、B超等）等。診斷依據(jù)應客觀、準確，能夠支持診斷結論。3.鑒別診斷：對于一些疑難病癥或需要與其他疾病進行鑒別的情況，應填寫鑒別診斷過程，包括與哪些疾病進行鑒別，鑒別要點及結果等。4.診斷變更：如果患者在就診過程中診斷發(fā)生變更，應在原診斷下方注明變更日期及變更后的診斷，并簡要說明變更原因。（五）治療情況填寫規(guī)范1.藥物治療：記錄使用的藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥時間等。藥物名稱應填寫通用名，不得使用商品名或縮寫。用法應按照藥品說明書或醫(yī)囑規(guī)范填寫，如口服、靜脈注射、肌肉注射、外用等。用藥時間應填寫開始用藥日期和預計停藥日期，對于短期用藥的情況，可填寫用藥次數(shù)。2.手術治療：記錄手術名稱、手術日期、手術醫(yī)生等信息。手術名稱應準確填寫手術的具體名稱，如闌尾切除術、剖宮產(chǎn)術等。手術日期應填寫實際手術的年、月、日。手術醫(yī)生應填寫主刀醫(yī)生姓名。3.檢查檢驗項目：記錄檢查檢驗項目名稱、檢查檢驗日期、檢查檢驗結果等。檢查檢驗項目名稱應填寫規(guī)范的全稱，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、心電圖、B超等。檢查檢驗結果應如實填寫，對于陽性結果應詳細記錄，對于陰性結果可填寫“未查見異?！被颉瓣幮浴?。如果檢查檢驗結果需要進一步解讀或分析，應在備注中注明。四、門診日志審核與管理（一）審核人員職責1.各門診科室應指定專人負責門診日志的審核工作，審核人員應由具備一定臨床經(jīng)驗和管理能力的醫(yī)務人員擔任。2.審核人員應定期對本科室的門診日志進行審核，確保填寫內容符合規(guī)范要求。審核內容包括患者基本信息、就診日期、科室、診斷、治療情況等各項內容的完整性、準確性和規(guī)范性。（二）審核時間要求1.審核人員應在每個工作日結束后對當天本科室的門診日志進行審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正填寫不規(guī)范的問題。2.對于急診患者的門診日志，審核人員應在患者就診結束后2小時內完成審核。（三）審核記錄與反饋1.審核人員應建立門診日志審核記錄，記錄審核日期、審核人、科室、門診日志份數(shù)、存在問題及整改情況等信息。審核記錄應妥善保存，以備查閱。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應及時與填寫人員溝通反饋，要求填寫人員進行整改。填寫人員應在接到反饋后及時對門診日志進行修改，并將修改情況反饋給審核人員。（四）門診日志保存與管理1.門診日志應按照年度進行整理歸檔，保存期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。2.門診日志的保存應保證字跡清晰、頁面完整，不得隨意損壞或丟失。保存方式可采用紙質檔案或電子檔案的形式，電子檔案應進行備份，確保數(shù)據(jù)安全。3.門診日志的查閱、借閱應按照醫(yī)院相關規(guī)定辦理手續(xù)，查閱、借閱人員不得擅自更改、涂抹或銷毀門診日志內容。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院質量管理部門應定期對門診日志的填寫情況進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括門診日志的填寫規(guī)范執(zhí)行情況、審核工作落實情況等。2.監(jiān)督檢查可采用隨機抽查、定期檢查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。（二）考核評價1.醫(yī)院應將門診日志填寫規(guī)范執(zhí)行情況納入醫(yī)務人員績效考核體系，作為考核醫(yī)務人員工作質量的重要指標之一。2.考核評價內容包括門診日志填寫的準確性、完整性、及時性，審核工作的落實情況等。對于違反門診日志填寫規(guī)范制度的行為，應按照醫(yī)院相關規(guī)定進行扣分處理，并與績效獎金掛鉤。（三）獎懲措施1.對于門診日志填寫規(guī)范、質量高的科室和個人，醫(yī)院應給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、給予績效加分等。2.對于違反門診日志填寫規(guī)范制度，導致門診醫(yī)療信息不準確、不完整或影響醫(yī)療質量和安全的科室和個人，醫(yī)院應視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、取消評優(yōu)資格等處罰措施；