兒科胸腔閉式引流護(hù)理實踐指南(2025年版)一、置管前評估與準(zhǔn)備兒科胸腔閉式引流（PleuralClosedDrainage,PCD）的護(hù)理需基于患兒個體特征制定個性化方案。置管前評估是保障操作安全與效果的首要環(huán)節(jié)，需涵蓋生理、病理及心理社會多維度信息。（一）生理評估要點1.呼吸功能狀態(tài)：重點觀察呼吸頻率（新生兒40-60次/分，嬰幼兒30-40次/分，學(xué)齡前25-30次/分，學(xué)齡期20-25次/分）、節(jié)律（是否存在點頭呼吸、嘆氣樣呼吸）、深度（有無三凹征、鼻翼扇動）及血氧飽和度（SpO?應(yīng)維持≥92%，早產(chǎn)兒≥90%）。聽診雙肺呼吸音，記錄患側(cè)與健側(cè)差異（如呼吸音減弱/消失、啰音性質(zhì)）。2.胸廓與胸膜腔解剖：通過觸診明確氣管位置（偏移方向提示單側(cè)胸腔壓力變化）、胸壁壓痛范圍；結(jié)合胸部超聲或X線（低劑量）評估胸腔積液/積氣范圍、胸膜粘連程度及肺組織壓縮比例（嬰幼兒肺壓縮＞30%、年長兒＞20%常需引流）。3.基礎(chǔ)疾病與合并癥：關(guān)注原發(fā)?。ㄈ绶窝着孕厍环e液、膿胸、創(chuàng)傷性血氣胸、先天性肺囊腺瘤合并感染等），評估凝血功能（血小板計數(shù)＞50×10?/L、INR＜1.5）、是否存在先天性心臟?。ㄈ鐒用}導(dǎo)管未閉可能影響血流動力學(xué)）或免疫功能低下（如化療后患兒需加強(qiáng)無菌防護(hù)）。（二）心理與社會支持準(zhǔn)備1.患兒心理干預(yù)：根據(jù)年齡采用適應(yīng)性溝通方式：-嬰幼兒（＜3歲）：通過撫觸、安撫奶嘴緩解分離焦慮，操作時保持與家長肢體接觸（如家長懷抱固定）。-學(xué)齡前期（3-6歲）：使用玩偶模擬引流過程（如“小熊的小管子幫助呼吸更舒服”），避免使用“打針”“疼”等負(fù)面詞匯。-學(xué)齡期（＞6歲）：用簡單圖示解釋引流原理（如“管子像小吸管，把胸腔里的‘壞水’吸出來，肺就能打開啦”），鼓勵表達(dá)擔(dān)憂（如“你最擔(dān)心什么？我們一起想辦法”）。2.家屬教育與知情同意：需明確告知引流目的（緩解呼吸困難、促進(jìn)肺復(fù)張、輔助感染控制）、可能風(fēng)險（疼痛、感染、引流管移位）及配合要點（固定患兒體位、觀察異常癥狀）。避免使用“絕對安全”“無痛苦”等絕對化表述，重點強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)團(tuán)隊會全程監(jiān)測，及時處理問題”。（三）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.引流裝置選擇：根據(jù)患兒年齡選擇適宜規(guī)格：-新生兒/早產(chǎn)兒：8-10Fr軟質(zhì)硅膠管（減少胸壁損傷），連接低負(fù)壓引流瓶（負(fù)壓-5至-10cmH?O）。-嬰幼兒（1-3歲）：12-16Fr硅膠管，負(fù)壓-10至-15cmH?O。-年長兒（＞3歲）：18-24Fr硅膠管（膿胸需更粗管徑），負(fù)壓-15至-20cmH?O（需結(jié)合肺順應(yīng)性調(diào)整，避免過度負(fù)壓導(dǎo)致肺損傷）。優(yōu)先選用抗反流單向閥裝置（減少逆行感染風(fēng)險），膿胸患兒需準(zhǔn)備無菌生理鹽水沖洗套件（0.9%氯化鈉，溫度37℃±1℃）。2.環(huán)境要求：操作應(yīng)在消毒隔離病房或治療室進(jìn)行（空氣菌落數(shù)＜500cfu/m3），室溫24-26℃（新生兒26-28℃），濕度50%-60%。備齊急救物品（吸痰器、復(fù)蘇氣囊、氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)儀）。二、置管期護(hù)理配合與關(guān)鍵操作（一）體位固定與麻醉輔助1.體位選擇：-氣胸患兒：取半臥位（床頭抬高30-45°），患側(cè)向上，穿刺點選擇鎖骨中線第2肋間（避免損傷乳腺組織）。-胸腔積液/膿胸患兒：取側(cè)臥位（患側(cè)在上）或半臥位，穿刺點選擇腋中線第6-8肋間（需結(jié)合超聲定位，避開膈?。?。2.固定技巧：嬰幼兒需2名助手協(xié)助：1名固定頭部（避免突然轉(zhuǎn)動碰撞穿刺針），1名固定軀干及下肢（雙手交叉按壓肩部與髖部，力度以限制活動但不影響呼吸為度）。學(xué)齡期兒童可通過“雙手抱頭”“扶床欄”等主動配合姿勢減少移動。3.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：-局部麻醉：1%利多卡因（最大劑量≤4mg/kg，新生兒≤2mg/kg），注射前用冰袋冷敷皮膚30秒減輕疼痛。-鎮(zhèn)靜輔助：對高度焦慮患兒，可予口服水合氯醛（50mg/kg，最大1g）或靜脈注射右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），需持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率（＜12次/分需警惕呼吸抑制）。（二）置管過程中的動態(tài)觀察1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點關(guān)注心率（嬰幼兒＞160次/分、新生兒＞180次/分提示應(yīng)激或缺氧）、SpO?（下降＞3%需暫停操作，予面罩吸氧）、呼吸幅度（突然變淺可能為肺損傷）。2.引流管置入確認(rèn)：置管后立即用50ml注射器回抽（有氣體/液體流出確認(rèn)位置正確），連接引流瓶后觀察水柱波動（正常波動范圍3-6cmH?O，無波動需檢查管道是否堵塞或肺完全復(fù)張）。3.傷口閉合與固定：縫合皮膚后予無菌透明敷貼（如3MTegaderm）覆蓋，外以寬膠布“工”字形固定（避免管道因活動牽拉脫出）。注意觀察敷貼下皮膚有無紅腫、滲液（每4小時檢查1次）。三、置管后持續(xù)護(hù)理與監(jiān)測（一）生命體征與癥狀觀察1.常規(guī)監(jiān)測頻率：-術(shù)后2小時內(nèi)：每15分鐘記錄心率、呼吸、SpO?；-2-24小時：每30分鐘記錄1次；-24小時后：每4小時記錄1次（穩(wěn)定后可延長至每6小時）。2.重點預(yù)警指標(biāo)：-呼吸頻率：新生兒＞60次/分、嬰幼兒＞50次/分、學(xué)齡前＞40次/分、學(xué)齡期＞30次/分（提示呼吸困難加重）；-心率：新生兒＞180次/分或＜100次/分，嬰幼兒＞160次/分或＜80次/分（需警惕低血容量或心包填塞）；-SpO?：持續(xù)＜90%（排除吸氧裝置問題后，提示肺復(fù)張不良或引流不充分）。（二）引流液與引流系統(tǒng)管理1.引流液觀察與記錄：-量：每小時記錄引流量（嬰幼兒＞5ml/kg/h、年長兒＞3ml/kg/h提示活動性出血，需立即通知醫(yī)生）；24小時總引流量＜10ml（氣胸）或＜15ml（積液）可評估拔管。-顏色與性狀：-血性液：鮮紅色、有血凝塊提示血管損傷（需檢查引流管位置是否靠近胸壁血管）；-膿性液：渾濁、有臭味提示膿胸（需留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)沖洗頻率至每6小時1次）；-乳糜樣液：乳白色（蘇丹Ⅲ染色陽性）提示乳糜胸（需調(diào)整飲食為中鏈甘油三酯配方奶）。2.引流系統(tǒng)維護(hù)：-保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm（防止液體逆流），搬運患兒時需雙鉗夾閉管道（避免體位變動導(dǎo)致氣體/液體反流）；-檢查管道是否受壓、扭曲（重點觀察患兒翻身、坐起時腋下/背部管道），每2小時擠壓管道1次（從近心端向遠(yuǎn)心端單手快速擠壓，力度以管道變形但不打折為度）；-水柱波動異常處理：無波動可能為肺復(fù)張、管道堵塞或引流瓶位置過高；波動過大（＞8cmH?O）可能為肺不張或存在較大的胸膜瘺，需結(jié)合胸片判斷。（三）肺復(fù)張與并發(fā)癥預(yù)防1.促進(jìn)肺復(fù)張措施：-呼吸訓(xùn)練：學(xué)齡期兒童可使用吹氣球（每日3次，每次10-15分鐘）或呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)潮氣量為年齡預(yù)計值的70%）；-體位調(diào)整：每2小時翻身1次（避免長時間患側(cè)臥位壓迫引流管），鼓勵年齡較大患兒坐起咳嗽（手按傷口減輕疼痛）；-霧化吸入：痰黏稠患兒予生理鹽水2ml+布地奈德1mg霧化（每日2-3次），稀釋痰液以利排出。2.常見并發(fā)癥識別與處理：-感染：表現(xiàn)為體溫＞38.5℃（腋溫）、引流液白細(xì)胞＞10×10?/L、局部皮膚紅腫熱痛。處理：加強(qiáng)換藥（0.5%碘伏消毒3遍，范圍＞10cm），留取引流液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（注意兒童肝腎毒性）。-皮下氣腫：觸診胸壁/頸部有“捻發(fā)感”，范圍擴(kuò)大至面部/腹部需警惕張力性氣胸。處理：輕度無需特殊干預(yù)；中重度需檢查引流管是否通暢（可能為管道堵塞或引流瓶漏氣），必要時調(diào)整負(fù)壓（降低5cmH?O）。-引流管脫落：立即用無菌凡士林紗布+大塊無菌紗布封閉傷口（按壓5分鐘），通知醫(yī)生；若患兒出現(xiàn)呼吸困難，協(xié)助取半臥位，予高流量吸氧（5-8L/min），準(zhǔn)備重新置管。四、拔管護(hù)理與出院指導(dǎo)（一）拔管指征評估需滿足以下全部條件方可拔管：1.引流液：24小時引流量＜10ml（氣胸）或＜15ml（積液），且無氣體溢出（水柱無波動）；2.臨床癥狀：呼吸平穩(wěn)（頻率在年齡正常范圍），無三凹征，SpO?≥95%（吸空氣下）；3.影像學(xué)：胸部X線/超聲顯示肺復(fù)張良好（肺邊緣與胸壁間距＜1cm），無殘余積液/積氣。（二）拔管操作配合1.術(shù)前準(zhǔn)備：告知患兒“管子要回家啦，像拔小痘痘一樣輕輕的”，年長兒可指導(dǎo)“深吸一口氣，屏住不要動”（減少胸膜腔壓力變化）。2.操作步驟：-消毒傷口周圍皮膚（0.5%碘伏），拆除縫線；-囑患兒屏氣（嬰幼兒可趁哭鬧時快速拔管），沿管道走行方向勻速拔出（避免暴力牽拉）；-立即用無菌凡士林紗布覆蓋傷口（封閉胸膜腔），外覆無菌敷料，膠布加壓固定（防止氣體進(jìn)入）。（三）拔管后觀察與隨訪1.術(shù)后24小時監(jiān)測：每小時觀察呼吸頻率、節(jié)律，觸診傷口周圍有無皮下氣腫（重點檢查鎖骨上窩、頸部），聽診雙肺呼吸音（患側(cè)應(yīng)與健側(cè)對稱）。2.出院指導(dǎo)要點：-活動限制：1周內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、游泳），嬰幼兒減少哭鬧（防止胸膜腔壓力驟升）；-傷口護(hù)理：保持敷料干燥（24小時后可揭除，2-3天內(nèi)避免沾水），若出現(xiàn)紅腫、滲液（＞1ml/天）或發(fā)熱（＞38℃）需及時就診；-癥狀觀察：家長需學(xué)會數(shù)呼吸（嬰幼兒計數(shù)1分鐘，新生兒計數(shù)30秒×2），若出現(xiàn)呼吸急促（＞年齡正常范圍20%）、口唇發(fā)紺、胸痛（年長兒主訴）需立即就醫(yī)；-隨訪計劃：術(shù)后1周復(fù)查胸部X線（低劑量），膿胸患兒需延長至2周，有基礎(chǔ)疾病（如先天性肺發(fā)育異常）者需兒科呼吸?？崎L期隨訪。五、特殊人群護(hù)理要點（一）早產(chǎn)兒/低體重兒1.引流管選擇：優(yōu)先使用8Fr超細(xì)硅膠管（減少胸壁損傷），連接微負(fù)壓裝置（-5至-8cmH?O）；2.監(jiān)測重點：每小時記錄尿量（＞1ml/kg/h提示循環(huán)穩(wěn)定），避免過度負(fù)壓導(dǎo)致肺出血（觀察口鼻腔有無血性分泌物）；3.疼痛管理：避免肌內(nèi)注射（影響凝血），可予非營養(yǎng)性吸吮（安撫奶嘴蘸取5%葡萄糖）聯(lián)合袋鼠式護(hù)理（皮膚接觸降低應(yīng)激反應(yīng)）。（二）免疫缺陷患兒（如白血病化療后）1.無菌操作升級：置管時戴無菌手套+無菌手術(shù)衣，引流瓶每日更換（普通患兒每3天更換）；2.感染預(yù)防：引流液培養(yǎng)每48小時1次（早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌），接觸患兒前嚴(yán)格手衛(wèi)生（