顱腦外傷護理查房主講人：1病例介紹2顱腦外傷知識3護理診斷及措施4相關(guān)知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理目標：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理目標：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術(shù)后一周有發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理目標：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)17護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關(guān)知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，一側(cè)肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認為顱內(nèi)血腫的早期診斷標準應(yīng)是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應(yīng)靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時大自然是一位神奇的魔術(shù)師，把世界萬物變得絢麗多彩。天空時而云彩滿天，時而雨幕低垂。大地一年四季各有千秋。這就是我們生活的大自然，看到這兒，你想說些什么？這簡直就是一個“_________的世界”。22我們奇妙的世界初讀課文這是一個奇妙的世界，一切看上去都是有生命的。天空大地一切“一切”在文中具體指什么？自由朗讀課文，畫出你覺得奇妙的句子。這個世界奇妙在哪里？用文中的一句話來說。再讀課文再讀課文，讀準字音，讀通句子。思考問題：課文是從哪幾個方面來寫天空的？作者看到了什么？它們各有什么特點？在課本上找出相關(guān)的句子，用橫線畫出來。太陽、云彩、雨點、落日、夜空太陽開始，天空呈粉紅色，慢慢地變成了蔚藍色，太陽就像一個大火球一樣升起來了。呈呈現(xiàn)。你有哪些好辦法記住“呈”字？請你用“呈”組個詞。精彩紛呈太陽就像一個大火球云彩有時，云彩在藍色的天空中飛行，如同經(jīng)過雕飾一樣，呈現(xiàn)出各種奇妙的形狀，告訴我們許多奇妙的故事……天空中的云彩像什么呢？云彩都變成什么了？識字“雕”。雕＝周＋隹一種短尾巴鳥?！暗瘛痹谧值渲杏袃煞N意思，想想在文中應(yīng)是哪種意思呢？A.指一種猛禽；B.指在竹木、玉石、金屬等上面刻畫。珍藏呈現(xiàn)雕飾讀一讀。你能用這些詞語造句嗎？在作業(yè)本上抄寫詞語。指導(dǎo)書寫呈幻書寫指導(dǎo)：上口扁平。書寫指導(dǎo)：左邊是“幺”，不能寫成“纟”。課文解讀天空中的這些事物，真令人神往。它們都有一個共同的特點，大家默讀課文第1～８自然段，找出一個最能體現(xiàn)天空特點的詞語。變幻一天結(jié)束了，落日的余暉不時變幻著顏色，好像有誰在天空涂上了金色、紅色和紫色。變幻識字“幻”?；没媒鹞男∽瑫盎谩痹诮鹞闹校且粭l斜線搭載在蛛絲上。蛛絲在古人看來是無中生有、不斷變化的。后引申為虛無、不存在的事物。你會組詞嗎？除了落日，還有哪些事物也在變幻？請大家在課文中將它們找出來。開始，天空呈粉紅色，慢慢地變成了蔚藍色，太陽就像一個大火球一樣升起來了。有時，云彩在藍色的天空中飛行，如同經(jīng)過雕飾一樣，呈現(xiàn)出各種奇妙的形狀，告訴我們許多奇妙的故事……當云彩變得又黑又重時，雨點就會噼噼啪啪地降落到大地上。

黑夜降臨了，我們看見夜空中群星閃爍，就像千千萬萬支極小的蠟燭在發(fā)光。自讀，小組比賽讀，師生合作讀。這些圖片都對應(yīng)課文中的哪些句子？齊讀課文相關(guān)內(nèi)容。讀了這些句子你有什么感受？說一說：天空變幻無窮，這真是一個_______的世界!第2課時復(fù)習(xí)詞語奇妙呈現(xiàn)變幻

群星新課展開第1課時，我們感受了天空的奇妙，那么，大地上又有些什么事物呢？它們的特點又是什么呢？自由朗讀課文第９～16自然段，用波浪線畫出相關(guān)語句。小組合作交流，互讀互糾，向同桌介紹自己最喜歡的語句。示例：我們能看到植物生長的奇跡——極小的一粒種子種到地里，生根、發(fā)芽，不久就開花了，花很漂亮。從這句話，你們能讀出植物的什么特點？春植物在生長春天到了，種子漸漸生根發(fā)芽，開出花朵，好一派生機盎然的景象。我們能看到各種水果誘人的顏色，圓潤的鮮紅色的櫻桃，深紫色的李子，淺黃色的梨。從這句話中，你們又讀出了水果的什么特點？顏色誘人這兩個字都是左窄右寬。“誘”右半部分最后一筆撇伸到言字旁下方。交流“誘”“潤”的書寫要點。誘潤

秋天帶著金黃色的光輝神奇地到來了，那時，道路上好像灑滿了光芒。蝴蝶張開漂亮的翅膀在空中翩翩起舞?！拜x”指閃耀的光?！懊ⅰ弊畛踔傅氖侵参锓N子殼上的細刺，也指像芒的東西。給“芒”換偏旁。忙、盲、茫芒右下角沒有點。秋天帶著金黃色的光輝神奇地到來了，那時，道路上好像灑滿了光芒。蝴蝶張開漂亮的翅膀在空中翩翩起舞。這里寫到了秋天的什么特點？文中還寫到了秋天的什么事物？鳥兒為了建造它們的房子，銜著泥土振翅飛翔。我們領(lǐng)略秋風(fēng)的勁吹——樹枝顫動，樹葉飄落。夏日，在大樹下乘涼，我們會感嘆，大樹帶來這么多綠蔭。冬天，我們看到了房檐上垂下的冰柱，它們好像一把把鋒利的刀劍在陽光下閃耀。等到積雪融化時，從房檐上落下的小水滴，就像一顆顆珍珠。這里分別寫到夏天和冬天的什么事物？它們各有什么特點？冬夏大地的奇妙，是按什么順序描寫的？四季自由朗讀全文，思考：這些平常的事物，為什么能稱其為“奇妙”？妙在變化雨后，我們會看到地上有許多水洼，就像有趣的鏡子，映射著我們的臉。黑夜降臨了，我們看見夜空中群星閃爍，就像千千萬萬支極小的蠟燭在發(fā)光。夏日，在大樹下