41I II II請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。輝、張偉、史曉韋、周利偉、黨春暉、張穎、紀(jì)欣1醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)指南4.1全面性金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)的內(nèi)容和重點(diǎn)，設(shè)置科學(xué)的評(píng)估24.2科學(xué)性合理分析不同指標(biāo)性質(zhì)，科學(xué)設(shè)置重要指標(biāo)評(píng)估分值，充分4.3客觀性定性相結(jié)合。4.4實(shí)效性探索以基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防為導(dǎo)向的基金自評(píng)模式，提高針對性和實(shí)效性，在評(píng)估基金安全狀況的基礎(chǔ)上，注重抓好對基金風(fēng)險(xiǎn)隱患的排查和整改，完善制度機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)管措施，實(shí)現(xiàn)化解基金風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)基金安全的根本目的?！L(fēng)險(xiǎn)自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組為風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)決策層；——業(yè)務(wù)(經(jīng)辦)部門、內(nèi)控部門、基金管理(財(cái)務(wù))部門為風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)實(shí)施層；——各層級(jí)間應(yīng)分工明確，且相互銜接、相互制衡。5.2基金風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)如圖1所示。基金管理(財(cái)務(wù))業(yè)務(wù)(經(jīng)辦)部門——建立和完善基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)管理體系，明確基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)管理職責(zé)分——審定基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)管理制度、流程、工作計(jì)劃；——對風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)管理運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督問責(zé)?！贫L(fēng)險(xiǎn)自評(píng)管理制度、流程、工作計(jì)劃；——牽頭組織開展基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)工作和監(jiān)督檢查；——編制基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)報(bào)告。37.1醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)宜定期對統(tǒng)籌地7.5醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)后，編寫醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)報(bào)告，風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)報(bào)告宜包括但不限于以下8.1醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宜將評(píng)估結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)，并報(bào)同級(jí)和上級(jí)醫(yī)療保障行政部門。8.2醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宜建立健全基金安全形勢定期分析制度48.4自評(píng)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)，宜采取包括但不限于以下措施：8.5自評(píng)結(jié)果為中風(fēng)險(xiǎn)，宜采取包括但不限于以下措施：8.6自評(píng)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，宜采取包括但不限于以下措施：5單位（個(gè)人）平均繳費(fèi)基數(shù)/社平工資×100%，用以衡量繳費(fèi)基數(shù)核定的準(zhǔn)確性。單位（個(gè)人）平均繳費(fèi)基數(shù)=單位（個(gè)人）繳費(fèi)基數(shù)總額/月平均繳費(fèi)人數(shù)———統(tǒng)籌區(qū)參保單位及職工個(gè)人繳納的保費(fèi)金額/繳費(fèi)基數(shù)總———當(dāng)?shù)厝司鶇⒈＠U費(fèi)/國家規(guī)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×100%，用于衡量——————住院基金報(bào)銷金額/住院目錄范圍內(nèi)費(fèi)用×100%，用于衡量醫(yī)療保障基金的保障程度。住院基金報(bào)銷金額=住院統(tǒng)籌支付+住院其他支付+個(gè)人賬戶-個(gè)人賬戶目錄外；住6門診實(shí)際報(bào)銷金額/統(tǒng)籌基金支出總額×100依據(jù)國家醫(yī)療保障局最新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金運(yùn)行評(píng)價(jià)結(jié)果》中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)），保人數(shù)；住院實(shí)際報(bào)銷比=住院基金報(bào)銷金額/住院費(fèi)用×基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支出/統(tǒng)籌基金支出總額×率當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)存/當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入×100%，用于衡量統(tǒng)籌基金收入與支出之間的平衡度(扣除一次性收支等非正常因素影響)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余/下（或本）年度統(tǒng)籌基金預(yù)算支出，（本年度住院費(fèi)用-上年度住院費(fèi)用）/上年度住院費(fèi)用×退休職工出院人次數(shù)/退休職工平均參保人數(shù)×100%，用———7在職職工出院人次數(shù)/在職職工平均參保人數(shù)×100%，用依據(jù)國家醫(yī)療保障局最新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金運(yùn)行評(píng)價(jià)結(jié)果》中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行———出院人數(shù)/參保人數(shù)×100%，用于評(píng)估醫(yī)療?！?基金管理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分表見表B.1。構(gòu)的基金專戶存款額/基金銀行存款總額，用于衡量基金存款安全性和可能存在的存款兌以“0”為標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定以外的商業(yè)銀行止；在非銀行金融機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)的基金＞0的，年度基金利息收入/基金累計(jì)結(jié)余季度平均值＜三個(gè)月定期存款利率水平的，得0分；按(基金收益率-三個(gè)月定期存款利率)／三個(gè)月定期存款利率×20+12計(jì)算得分，最高比基金期末活期存款余額/年度基金月均支出過3個(gè)月的，每增加1個(gè)月，扣4分，扣完為止9好差好差），53205320532053205320行5320740性740740好差好差執(zhí)行辦事公開制度，通過上網(wǎng)、上墻等方式向社會(huì)公布法律法規(guī)、政策規(guī)章、經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、辦理時(shí)限、部門及5320嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，落實(shí)統(tǒng)計(jì)調(diào)查明確專人負(fù)責(zé)，暢通統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲取渠道，按期生成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)53205320職責(zé)權(quán)限；建立準(zhǔn)入退出機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制和考核標(biāo)準(zhǔn)；督5320管理人員及場所，定期對檔案保管情況進(jìn)行抽查，實(shí)行檔5320建立和執(zhí)行基金財(cái)務(wù)管理制度，包括但不限于基金會(huì)計(jì)制度、基金預(yù)決算管理制度、基金收支控制制度、基532053205320實(shí)行基金“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理，按5320好差好差5320嚴(yán)格會(huì)計(jì)核算，編制基金財(cái)務(wù)報(bào)表，核對會(huì)計(jì)憑證，確53205320建立基金運(yùn)行分析制度和基金管理預(yù)警分析制度，設(shè)置基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案和要53205320按照不相容崗位分離制約、分級(jí)管理和授權(quán)審批制原則開通和分配信息系統(tǒng)經(jīng)辦權(quán)限，定期對權(quán)限使用情況進(jìn)行53205320業(yè)務(wù)處理要具有可復(fù)核性和可追溯性，定期對系統(tǒng)的操5320加強(qiáng)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、軟件、數(shù)據(jù)安全管理，實(shí)行業(yè)務(wù)系統(tǒng)53205320好差5320建立內(nèi)控管理檢查制度，開展內(nèi)部控制檢查人員不得少5320定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估53205320采取現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，綜合運(yùn)用詢5320制定檢查方案，成立檢查小組，開展檢查，形成檢查報(bào)5320對各業(yè)務(wù)運(yùn)行、內(nèi)控要求落實(shí)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、辦理材5320建立內(nèi)控工作動(dòng)態(tài)評(píng)估管理機(jī)制，通過本級(jí)自評(píng)、上級(jí)5320建立內(nèi)控檢查考核定期報(bào)告、重大問題及時(shí)報(bào)告制度，內(nèi)部控制運(yùn)行中出現(xiàn)的重大情況或醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)5320建立責(zé)任追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約，明確各級(jí)經(jīng)辦5320醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等相關(guān)工作(1)評(píng)估期內(nèi)未發(fā)生侵占挪用基金案件的，不扣分；(2)挪用基金涉案金額在50萬以下的作為普通案件，發(fā)生一起扣20分，扣完為止；(3)挪用涉案金額雖然在50萬以下但影響惡劣或涉案金額在50萬(含50萬)以上的作為重大案件扣40分；(4)從事醫(yī)療保障基金管理工作的工作人員侵占挪用醫(yī)療保障基金的，直接評(píng)為極高風(fēng)險(xiǎn)；(5)評(píng)估期內(nèi)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生侵占挪用基金情況瞞報(bào)或不報(bào)要員通過欺詐偽造證明材料等手段(1)評(píng)估期內(nèi)未發(fā)生騙取基金案件的，不扣分；(2)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、待遇享受人或其他人員通過偽造材料等手段騙取醫(yī)療保障基金未構(gòu)成犯罪的，每發(fā)生一起扣10分扣完為止；(3)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、待遇享受人或其他人員通過偽造材料等手段騙取醫(yī)用于衡量醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保和待遇享受人員以及其他有關(guān)機(jī)構(gòu)、人員通過欺詐偽造證明材料等手段騙取基金所涉及的要從事醫(yī)療保障基金管理工作人員與外部人員相互勾結(jié)通過偽造材料等手段騙取醫(yī)療保障基工作人員不履行職責(zé)開展醫(yī)療保障基金重要業(yè)務(wù)日常和專項(xiàng)核查，造成醫(yī)療保障基金被騙取一年以上的，或檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金被騙取醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、待遇享受人或其他人員通過偽造材料等手段騙取醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪而不報(bào)案或瞞報(bào)、不上報(bào)要情的，直接評(píng)為極高風(fēng)險(xiǎn)因發(fā)生基金要情、管理不到位等原因無法追回或未予彌補(bǔ)的基金損失/各類要