成人慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病治療指南2026慢性失眠與偏頭痛、卒中、阿爾茨海默?。ˋlzheimer′sdisease，AD）、帕金森?。≒arkinson′sdisease，PD）、癲癇、廣泛性焦慮障礙（Generalanxietydisorder，GAD）、抑郁障礙、軀體痛苦障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumaticstressdisorder，PTSD）和酒精使用障礙（Disordersduetouseofalcohol，AUD）等常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病共病率高。慢性失眠患者中這些疾病的患病率高于一般人群，慢性失眠與相關(guān)共病相互影響，加重彼此嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后更差、社會(huì)功能損害更嚴(yán)重、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高以及治療難度更大。因此有必要制定中國(guó)成人慢性失眠共病上述10類(lèi)常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的治療指南，以指導(dǎo)臨床規(guī)范化治療，提升疾病治療有效率和治愈率。指南制定方法學(xué)依據(jù)2013年《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》

［

1］

，以及《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》

［

2］

，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)睡眠學(xué)組共同組織國(guó)內(nèi)部分睡眠領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)相關(guān)性較高的指南、共識(shí)和文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并使用GRADE方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)分級(jí)（

表1

和

表2

）

［

3,4］

，檢索時(shí)間更新截至2025年6月，形成《成人慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病治療指南》。指南中涉及的一些重要領(lǐng)域如不能在既往文獻(xiàn)中找到理想依據(jù)，則基于臨床經(jīng)驗(yàn)判斷的專(zhuān)家共識(shí)。本指南涉及慢性失眠人群證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性失眠障礙和失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，也包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）、阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（InsomniaSeverityIndex，ISI）、睡眠狀態(tài)指標(biāo)（SleepConditionIndicator，SCI）等睡眠量表和包含睡眠條目的其他量表定義的失眠和睡眠障礙。在慢性失眠共病AD中，由于AD患者認(rèn)知功能障礙，不能準(zhǔn)確地提供病史，失眠的判斷來(lái)自護(hù)理人員報(bào)告、神經(jīng)精神量表睡眠/夜間行為評(píng)分≥2和體動(dòng)記錄儀評(píng)估等。在既往研究中，關(guān)于軀體痛苦障礙、PTSD和AUD等精神疾病中的失眠僅被當(dāng)成這些疾病需要重點(diǎn)關(guān)注的臨床癥狀。概述慢性失眠與常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的定義及其關(guān)系1.失眠及其相關(guān)定義

［

5］

：失眠癥狀通常指對(duì)夜間睡眠不滿(mǎn)意如入睡困難、睡眠維持障礙（反復(fù)覺(jué)醒和再入睡困難）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少。失眠障礙不僅包括上述夜間失眠癥狀，還包括對(duì)日間功能的影響如疲勞、情緒低落或易激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙、焦慮情緒、對(duì)于睡眠和不良后果的擔(dān)心等。軀體疾病、精神障礙或其他睡眠障礙通常伴隨失眠癥狀，當(dāng)失眠癥狀持續(xù)導(dǎo)致了痛苦和日間功能受損就需要做獨(dú)立的失眠障礙的診斷。慢性失眠障礙指以上夜間失眠癥狀和日間癥狀均出現(xiàn)，每周至少3次，持續(xù)至少3個(gè)月，本指南簡(jiǎn)稱(chēng)慢性失眠。2.常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的定義及其與慢性失眠之間的關(guān)系（1）偏頭痛：一種原發(fā)性頭痛，特征為發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛

［

6］

。失眠與偏頭痛存在雙向惡性循環(huán)，失眠增加偏頭痛的慢性化

［

7］

，降低疼痛閾值，減少5-羥色胺分泌，并升高促炎因子，加劇偏頭痛發(fā)作頻率和強(qiáng)度

［

8,9］

；偏頭痛通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高，誘發(fā)或加重失眠

［

10,11］

。（2）卒中：卒中分為出血性卒中與缺血性卒中，其中缺血性卒中占所有新發(fā)卒中的80%

［

12］

。缺血性卒中是指由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。失眠會(huì)使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短更容易發(fā)生缺血性卒中

［

13］

。失眠發(fā)生率在卒中后增加

［

14］

，卒中急性期更容易誘發(fā)失眠，其患病率隨著患者年齡和隨訪時(shí)間的增加而增加

［

15］

。女性、重癥更容易出現(xiàn)卒中后失眠

［

16］

。（3）AD：是一種慢性認(rèn)知能力下降和行為改變并最終嚴(yán)重影響患者的日常生活能力的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。失眠與AD之間存在雙向關(guān)系。失眠可能通過(guò)誘導(dǎo)β-淀粉樣蛋白累積、tau蛋白細(xì)胞外釋放和聚集、破壞血腦屏障完整性等途徑，促進(jìn)AD的發(fā)展

［

17］

。另一方面，當(dāng)AD病理改變影響下丘腦睡眠覺(jué)醒調(diào)節(jié)區(qū)域或出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)受損時(shí)，睡眠破碎化會(huì)引發(fā)或加重失眠和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂

［

18］

。此外，臨床中持續(xù)使用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物可能增加AD風(fēng)險(xiǎn)

［

19］

。（4）PD：是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直和動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀，還有睡眠障礙、嗅覺(jué)障礙、便秘、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。其中失眠是PD患者最常見(jiàn)的睡眠障礙之一

［

20］

。PD患者的失眠涉及多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常、睡眠調(diào)控網(wǎng)絡(luò)受損、運(yùn)動(dòng)癥狀干擾、情緒障礙和治療藥物影響等多重機(jī)制

［

21］

。PD相關(guān)失眠不僅降低生活質(zhì)量，還可能加速疾病進(jìn)展，加重運(yùn)動(dòng)癥狀和認(rèn)知障礙，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)

［

22］

。（5）癲癇：是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征

［

23］

。失眠能引起癲癇發(fā)作頻率

［

24］

和癲癇樣放電頻率增加

［

25］

，也會(huì)增加癲癇患者的情緒障礙，引起日間功能障礙

［

26］

。此外，癲癇也會(huì)影響睡眠結(jié)構(gòu)，癲癇發(fā)作次數(shù)增加會(huì)加重患者失眠的嚴(yán)重程度

［

27］

，總睡眠時(shí)間減少，睡眠維持困難

［

28］

，睡眠效率降低，睡眠潛伏期延長(zhǎng)

［

29］

。（6）GAD：是一種長(zhǎng)期的、過(guò)度的、難以控制的擔(dān)憂(yōu)和焦慮的精神疾病

［

30］

。失眠常會(huì)加劇患者的焦慮及負(fù)面情緒，反之焦慮及負(fù)面情緒也會(huì)引發(fā)失眠，進(jìn)而形成惡性循環(huán)

［

31,32］

。（7）抑郁障礙：是一種表現(xiàn)為顯著的持續(xù)的情緒低落和興趣喪失的心境障礙。抑郁障礙患者常共患失眠障礙，失眠也是新發(fā)抑郁障礙的危險(xiǎn)因素之一。失眠作為最常見(jiàn)的抑郁障礙殘留癥狀之一，可增加抑郁障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。失眠使患抑郁障礙的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加

［

33］

。中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺水平下降，會(huì)同時(shí)導(dǎo)致情緒低落和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，抑郁情緒加重睡眠結(jié)構(gòu)紊亂；慢性失眠可能通過(guò)神經(jīng)免疫的異常增加未來(lái)抑郁障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，某些抗抑郁藥可能引起失眠，苯二氮?類(lèi)藥物（Benzodiazepines，BZDs）長(zhǎng)期使用可能加重抑郁

［

34］

。（8）軀體痛苦障礙：是一種以持續(xù)存在的使個(gè)體痛苦的軀體癥狀為特征，且不能用其他軀體疾病和精神障礙更好地解釋的精神障礙。該疾病既往名稱(chēng)眾多，為統(tǒng)一名稱(chēng)，本指南最后采用《國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次修訂本（ICD-11）》提出的新疾病名稱(chēng)“軀體痛苦障礙”一詞

［

35］

。失眠可能加重軀體痛苦障礙各種軀體癥狀，軀體痛苦障礙的各種軀體癥狀也可能加重失眠

［

36］

。（9）PTSD：由強(qiáng)烈的精神應(yīng)激引起，可引發(fā)創(chuàng)傷再體驗(yàn)、警覺(jué)性增高以及回避或麻木等癥狀的一種嚴(yán)重的應(yīng)激障礙。一方面，PTSD患者的創(chuàng)傷性記憶和高警覺(jué)狀態(tài)會(huì)直接引發(fā)睡眠維持困難和頻繁覺(jué)醒等問(wèn)題；另一方面，慢性失眠可成為PTSD的誘因，降低個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的心理應(yīng)對(duì)能力，并通過(guò)增強(qiáng)負(fù)性情緒反應(yīng)促進(jìn)PTSD癥狀的持續(xù)

［

37］

。（10）AUD：是一種因長(zhǎng)期或過(guò)量飲酒導(dǎo)致的慢性疾病，表現(xiàn)為對(duì)酒精的強(qiáng)烈渴求、飲酒失控、耐受性增加及戒斷癥狀。慢性失眠患者可能會(huì)飲酒助眠，睡前飲酒可以誘導(dǎo)睡眠，但酒精會(huì)導(dǎo)致夜間睡眠中斷，長(zhǎng)期和過(guò)量的酒精攝入會(huì)導(dǎo)致耐受性增加，從而導(dǎo)致AUD的發(fā)展

［

38］

。酗酒者，無(wú)論是在飲酒期間還是在戒酒期間，都會(huì)出現(xiàn)明顯的睡眠中斷，表現(xiàn)為嚴(yán)重的失眠、白天過(guò)度思睡、睡眠結(jié)構(gòu)改變

［

38］

。（二）慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的流行病學(xué)根據(jù)PSQI或者AIS量表評(píng)估，我國(guó)成人慢性失眠的患病率約為15%

［

39］

，常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病及其與慢性失眠共患病的流行病學(xué)。三、診斷相關(guān)臨床問(wèn)題（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性失眠障礙符合《國(guó)際睡眠疾病分類(lèi)第三版修訂版》（Internationalclassificationofsleepdisorders-thirdeditiontextrevision，ICSD-3TR）

［

5］

中對(duì)慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體見(jiàn)

表4

。上述10種常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的診斷符合ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)

［

65］

。慢性失眠障礙共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要同時(shí)符合慢性失眠障礙及相關(guān)共病神經(jīng)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病需要進(jìn)行哪些臨床評(píng)估？按照相關(guān)指南對(duì)本文中所指慢性失眠和常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病進(jìn)行評(píng)估

［

6，66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80］

。臨床評(píng)估需要分別針對(duì)失眠和共病的常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查、主觀評(píng)估和客觀評(píng)估，以幫助明確診斷，分別進(jìn)行鑒別，評(píng)估病情嚴(yán)重程度和疾病的危害。治療相關(guān)臨床問(wèn)題慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病治療的總體原則是什么？1.改善神經(jīng)精神疾病的癥狀，同時(shí)不加重失眠和常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病的癥狀，避免治療相關(guān)副作用，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能。2.在當(dāng)前慢性失眠共病常見(jiàn)神經(jīng)精神疾病研究證據(jù)不足以提供臨床建議的情況下，可以參照各個(gè)疾病診治指南推薦治療進(jìn)行選擇

［

6，30，66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80］

，并動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果和副作用。3.慢性失眠的治療原則：在睡眠衛(wèi)生教育、體育運(yùn)動(dòng)和生活方式改善的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選擇單獨(dú)或結(jié)合藥物、心理和物理治療，選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物治療時(shí)，注意按照最低劑量、短期應(yīng)用，改善癥狀，減少藥物副作用和依賴(lài)，具體可以結(jié)合慢性失眠相關(guān)指南治療的一般原則

［

56］

。（二）慢性失眠共病偏頭痛的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.失眠認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）是否適合用于慢性失眠共病偏頭痛治療？推薦意見(jiàn)：建議用CBTI改善失眠癥狀和預(yù)防偏頭痛發(fā)作，其中睡眠限制療法中規(guī)定的臥床時(shí)間最低不少于8h（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）（

n=31）

［

81］

、2項(xiàng)系統(tǒng)回顧（2項(xiàng)RCT，

n=169，2項(xiàng)單臂研究，

n=147）

［

82,83］

及2項(xiàng)隊(duì)列研究（

n=84）

［

84,85］

表明CBTI可以改善偏頭痛的發(fā)作頻率和程度及失眠嚴(yán)重程度，研究中睡眠限制為8h的臥床時(shí)間。2.如何合理地選擇治療失眠的藥物治療慢性失眠共病偏頭痛？推薦意見(jiàn)：目前尚缺乏治療失眠藥物治療慢性失眠共病偏頭痛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議選擇合適的失眠藥物改善失眠癥狀，同時(shí)關(guān)注藥物引發(fā)和加重頭痛的副作用。證據(jù)概述：1項(xiàng)RCT

［

86］

及2項(xiàng)系統(tǒng)回顧

［

87,88］

表明阿戈美拉?。?項(xiàng)RCT，

n=550）能夠改善和預(yù)防偏頭痛發(fā)作，褪黑素（7項(xiàng)RCT，

n=744）對(duì)偏頭痛的改善存在爭(zhēng)議，可能引起思睡。1項(xiàng)RCT（

n=79）表明右佐匹克隆改善失眠，但不能改善偏頭痛

［

89］

。1項(xiàng)RCT（

n=235）表明食欲素受體拮抗劑Filorexant對(duì)失眠和偏頭痛改善均不明顯

［

90］

。治療失眠藥物的頭痛副作用發(fā)生率見(jiàn)

表5

，目前缺乏因頭痛所致停藥率的記錄及針對(duì)慢性失眠共病偏頭痛的直接藥物研究。3.治療偏頭痛的藥物是否會(huì)影響慢性失眠共病偏頭痛的失眠癥狀？推薦意見(jiàn)：建議選擇合適藥物改善頭痛癥狀，同時(shí)需參考藥物引發(fā)失眠的發(fā)生率合理選擇藥物及服用時(shí)間。建議降鈣素基因相關(guān)肽單克隆抗體依瑞奈尤單抗（erenumab）用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作時(shí)，需要注意對(duì)睡眠的影響（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)隊(duì)列研究（

n=88）表明依瑞奈尤單抗能預(yù)防偏頭痛發(fā)作，但降低了睡眠效率，對(duì)PSQI評(píng)分無(wú)明顯影響，對(duì)SCI評(píng)分在3個(gè)月增加（睡眠改善）

［

97］

。1項(xiàng)隊(duì)列研究（

n=104）

［

98］

、1項(xiàng)上市后美國(guó)FDA副作用系統(tǒng)的研究報(bào)告（

n=23321）提示依瑞奈尤單抗失眠發(fā)生率分別為2.9%和23%

［

99］

。佐米曲普坦在治療失眠共病偏頭痛中效果和安全性與是否出現(xiàn)失眠共病無(wú)關(guān)系

［

100］

。布洛芬

［

101］

的失眠發(fā)生率為3.33%。對(duì)乙酰氨基酚

［

102］

思睡發(fā)生率為11.00%，萘普生

［

103,104］

為2.7%~3.5%，麥角胺咖啡因

［

105,106］

為0.5%~3.8%，扎曲普坦0.207%，佐米曲普坦0.05%

［

107］

，

RR=2.82，95%

CI

2.18~3.66

［

108］

，瑞美吉泮

［

109］

風(fēng)險(xiǎn)為

OR=1.643（1.160~2.328）。4.其他治療慢性失眠共病偏頭痛的措施療效如何？推薦意見(jiàn)：建議采用星狀神經(jīng)節(jié)及枕大神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、穴位按摩改善偏頭痛及失眠（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)RCT（

n=36）表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

［

110］

、1項(xiàng)隊(duì)列研究（

n=36）表明枕大神經(jīng)節(jié)阻滯

［

111］

、1項(xiàng)RCT（

n=76）表明穴位按摩

［

112］

可以改善偏頭痛及失眠。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要的副作用為頭痛和頭暈，無(wú)嚴(yán)重不良副作用

［

113］

，而枕大神經(jīng)阻滯與對(duì)照組對(duì)比無(wú)明顯副作用

［

114］

。（三）慢性失眠共病卒中治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）或CBTI是否適合用于慢性失眠共病缺血性卒中治療？推薦意見(jiàn)：建議CBT或CBTI用于治療慢性失眠共病卒中，改善失眠癥狀（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：2項(xiàng)RCT研究（

n=159）提示CBT

［

115,116］

和1項(xiàng)系統(tǒng)綜述（1項(xiàng)RCT，

n=21，1項(xiàng)單臂試驗(yàn)，

n=5）提示CBTI

［

117］

可以改善卒中后睡眠，但未對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.如何合理選擇治療失眠的藥物治療慢性失眠共病卒中？推薦意見(jiàn)：不推薦BZDs用于治療慢性失眠共病卒中，BZDs可能會(huì)增加卒中復(fù)發(fā)、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。建議短期使用蘇沃雷生、褪黑素、右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦治療慢性失眠共病卒中，改善失眠癥狀（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。建議短期使用右佐匹克隆聯(lián)用阿戈美拉汀或氟哌噻噸美利曲辛或米氮平等藥物改善卒中患者的失眠癥狀，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)藥物副作用（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：4項(xiàng)回顧性研究（使用BZDs，

n=40381；未使用BZDs，

n=90017）

［

118,119,120,121］

表明BZD可能會(huì)增加卒中復(fù)發(fā)（使用BZD，

n=38671，未使用BZD，

n=38663）

［

118］

、跌倒和跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（使用BZD，

n=495；未使用BZD，

n=2564）

［

119］

及死亡風(fēng)險(xiǎn)（使用BZD，

n=1215；未使用BZD，

n=48790）

［

120,121］

。1項(xiàng)薈萃分析（18項(xiàng)RCT，

n=1432）發(fā)現(xiàn)BZDs單獨(dú)使用比中藥改善PSQI差，副作用多

［

122］

。1項(xiàng)回顧性研究（

n=128）表明雷美替安聯(lián)合蘇沃雷生對(duì)比聯(lián)合GABAR激動(dòng)劑可改善急性卒中患者睡眠質(zhì)量

［

123］

。1項(xiàng)RCT（

n=60）發(fā)現(xiàn)褪黑素可減少卒中患者ESS評(píng)分、縮短入睡潛伏期并減少覺(jué)醒次數(shù)，促進(jìn)共病失眠的卒中患者康復(fù)

［

124］

。2項(xiàng)RCT（

n=260）發(fā)現(xiàn)右佐匹克隆

［

125,126］

、1項(xiàng)RCT（

n=120）發(fā)現(xiàn)酒石酸唑吡坦片可改善卒中后失眠患者的睡眠狀況

［

127］

。1項(xiàng)薈萃分析表明與短期單獨(dú)使用右佐匹克隆對(duì)比，短期聯(lián)合使用阿戈美拉?。?項(xiàng)RCT，

n=96）、氟哌噻噸美利曲辛（3項(xiàng)RCT，

n=190）和米氮平（1項(xiàng)RCT，

n=86）等藥物可進(jìn)一步改善卒中患者PSQI評(píng)分，且聯(lián)合阿戈美拉?。?項(xiàng)RCT，

n=96）可改善患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，副作用的數(shù)目相當(dāng)

［

128］

。3.治療卒中的藥物是否影響慢性失眠共病卒中患者的失眠癥狀？推薦意見(jiàn)：推薦卒中患者使用他汀類(lèi)藥物時(shí)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重失眠副作用，需避免睡前服用（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)上市后研究（

n=128192）發(fā)現(xiàn)失眠是他汀類(lèi)藥物最常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率為19.3%，其中阿托伐他汀為12.88%，辛伐他汀為14.12%，瑞舒伐他汀為10.75%，其中沒(méi)有恢復(fù)和伴隨不良預(yù)后的比例分別為22.96%，18.95%、22.2%

［

129］

。失眠并非抗血小板藥物和抗凝的常見(jiàn)副作用，目前缺乏相關(guān)的研究。4.如何使用中藥治療慢性失眠共病卒中的失眠癥狀？推薦意見(jiàn)：建議在辨證論治基礎(chǔ)上，單獨(dú)使用中藥或者中藥聯(lián)合nBZDs、CBTI或抗抑郁藥治療慢性失眠共病卒中，可以改善失眠癥狀（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃分析（35項(xiàng)RCT，

n=2811）

［

122］

發(fā)現(xiàn)中藥治療優(yōu)于安慰劑（1項(xiàng)RCT，

n=45）、無(wú)治療（1項(xiàng)RCT酸棗仁湯，

n=86）、BZDs（湯劑15項(xiàng)RCT，

n=1128；中成藥3項(xiàng)RCT，

n=204）改善卒中患者PSQI評(píng)分，但不優(yōu)于nBZDs（湯劑3項(xiàng)RCT，

n=153）；BZDs（湯劑4項(xiàng)RCT，

n=313）、nBZDs（湯劑項(xiàng)1RCT，

n=66，中成藥4項(xiàng)，

n=383）、抗抑郁藥（湯劑1項(xiàng)RCT，

n=78；中成藥2項(xiàng)，

n=220）、CBTI（百樂(lè)眠1項(xiàng)RCT，

n=90）聯(lián)合中藥可更好地改善卒中患者PSQI得分。該研究涉及23種中藥湯劑和6種中成藥，使用時(shí)間為2~12周，使用最廣泛的中成藥是百樂(lè)眠膠囊和養(yǎng)血清腦顆粒，使用頻率最高的中藥湯劑是酸棗仁湯和天王補(bǔ)心湯，單味藥使用頻率前3位為酸棗仁、黃芪和丹參。1項(xiàng)薈萃分析表明與單獨(dú)使用右佐匹克隆對(duì)比，聯(lián)合使用甜夢(mèng)口服液（2項(xiàng)RCT，

n=164）、舒肝解郁膠囊（4項(xiàng)RCT，

n=340）、養(yǎng)血清腦顆粒（4項(xiàng)RCT，

n=448）、血府逐瘀膠囊（1項(xiàng)RCT，

n=102）等藥物可進(jìn)一步改善卒中患者PSQI評(píng)分和/或臨床總有效率，且聯(lián)合使用甜夢(mèng)口服液（1項(xiàng)RCT，

n=68）可改善患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，副作用相當(dāng)

［

128］

。總之，研究涉及的RCT多數(shù)選擇了BZDs而非慢性失眠治療的一線用藥作為對(duì)照，研究質(zhì)量不高。5.如何選擇中醫(yī)技法治療慢性失眠共病卒中？推薦意見(jiàn)：建議采用單獨(dú)中醫(yī)技法或藥物聯(lián)合針灸（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、藥物聯(lián)合艾灸、耳穴貼或推拿（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）可改善慢性失眠共病卒中患者的睡眠質(zhì)量。證據(jù)概述：共有5項(xiàng)薈萃分析（102項(xiàng)RCT，

n=8149）

［

122，130,131］

和1項(xiàng)RCT（

n=36，假刺激對(duì)照）

［

132］

研究了針灸治療慢性失眠共病卒中的療效，最常涉及針灸的穴位為百會(huì)、神門(mén)、三陰交和四神聰穴。對(duì)比了安慰劑、BZDs、nBZDs或抗抑郁藥物，發(fā)現(xiàn)針灸單獨(dú)或者聯(lián)用藥物能進(jìn)一步改善各種睡眠量表評(píng)分和臨床有效率。其中的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析在聯(lián)合西藥（包括BZDs和抗抑郁藥）下，針灸優(yōu)于艾灸、推拿和耳穴。1項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)用艾灸（1項(xiàng)RCT，

n=70）、耳穴貼（2項(xiàng)RCT，

n=212）或推拿（2項(xiàng)RCT，

n=160）較單獨(dú)使用nBZDs或BZDs，更能改善卒中后患者的睡眠質(zhì)量

［

133］

。6.哪些物理治療方法適用于治療慢性失眠共病卒中？推薦意見(jiàn)：建議選用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、光照療法（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）改善缺血性卒中患者的失眠癥狀。證據(jù)概述：2項(xiàng)薈萃分析（26項(xiàng)RCT，

n=2104）

［

134,135］

表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可有效改善缺血性卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量。1項(xiàng)RCT

［

136］

（

n=56）表明光照療法改善輕至中度卒中患者的失眠、日間思睡、疲勞、情緒和生活質(zhì)量。（四）慢性失眠共病AD的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.哪些非藥物治療方法適用于治療慢性失眠共病AD治療？推薦意見(jiàn)：建議使用光照療法（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、運(yùn)動(dòng)療法包括快步健走聯(lián)合安眠藥物治療或常規(guī)步行（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、光照聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、感官刺激聯(lián)合CBTI（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、穴位按壓（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）改善慢性失眠共病AD患者的睡眠質(zhì)量。證據(jù)概述：1項(xiàng)四臂RCT的亞組分析（

n=33）

［

137］

表明，光照療法（

n=67）或常規(guī)步行（

n=65）可短期改善慢性失眠共病AD的睡眠質(zhì)量，減少夜間清醒時(shí)間。1項(xiàng)RCT（

n=72）

［

138］

表明快步有氧聯(lián)合安眠藥物治療或常規(guī)步行可改善慢性失眠共病AD的總體睡眠質(zhì)量，且減少夜間清醒時(shí)間。2項(xiàng)RCT（

n=102）

［

137，139］

表明光照聯(lián)合步行鍛煉可顯著減少夜間覺(jué)醒次數(shù)和夜間總清醒時(shí)間。1項(xiàng)RCT（

n=70）

［

140］

表明多感官刺激聯(lián)合CBT可改善慢性失眠共病AD患者的睡眠和激越行為。1項(xiàng)縱向前瞻性單臂研究（

n=129）

［

141］

表明，按壓雙側(cè)神門(mén)穴改善睡眠質(zhì)量，減少鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物使用劑量。2.針對(duì)慢性失眠共病AD患者如何合理選擇改善睡眠的藥物？推薦意見(jiàn)：建議使用蘇沃雷生（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、曲唑酮（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）改善慢性失眠共病AD患者的睡眠質(zhì)量。建議慎重使用佐匹克隆和唑吡坦（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）改善睡眠質(zhì)量。褪黑素緩釋劑、褪黑素和米氮平改善慢性失眠共病AD睡眠質(zhì)量證據(jù)不足，注意米氮平有增加思睡風(fēng)險(xiǎn)。不推薦首選BZDs和nBZDs用于治療慢性失眠共病AD患者的失眠，如有使用需定期評(píng)估并防范可能發(fā)生的不良反應(yīng)（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：BZDs和nBZDs藥物認(rèn)知障礙發(fā)生率分別為3.97%

［

142］

，3.41%

［

142］

，其中唑吡坦為1.2%

［

143］

。1項(xiàng)RCT（

n=274）表明蘇沃雷生可延長(zhǎng)夜間總睡眠時(shí)間、減少夜間清醒時(shí)間、提高睡眠效率，常見(jiàn)不良事件為輕中度日間思睡（4.2%）和跌倒（2.1%）

［

144］

。目前FDA已批準(zhǔn)蘇沃雷生用于治療AD患者的失眠。1項(xiàng)三臂RCT（

n=62）表明佐匹克隆和唑吡坦治療慢性失眠共病AD時(shí)均可減少夜間清醒時(shí)間和覺(jué)醒次數(shù)，佐匹克隆可顯著增加夜間總睡眠時(shí)間，但惡化認(rèn)知功能，并且存在中斷治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)（2例嚴(yán)重的鎮(zhèn)靜，1例激越情緒加重并徘徊行為）

［

145］

。1項(xiàng)三臂RCT中的亞組分析（

n=101）和1項(xiàng)RCT研究（

n=60）表明褪黑素緩釋劑

［

146,147］

和1項(xiàng)三臂RCT中的亞組分析（

n=97）表明褪黑素

［

147］

治療慢性失眠共病AD時(shí)，對(duì)夜間睡眠無(wú)顯著療效。1項(xiàng)RCT（

n=30）表明50mg曲唑酮連續(xù)2周，可增加慢性失眠共病AD患者夜間睡眠時(shí)間，且對(duì)認(rèn)知功能、日間思睡無(wú)影響

［

148］

。1項(xiàng)RCT（

n=24）表明米氮平對(duì)慢性失眠共病AD患者的睡眠質(zhì)量改善不大，且存在日間思睡風(fēng)險(xiǎn)

［

149］

。目前僅關(guān)于褪黑素及其緩釋劑

［

146］

和雷美替胺

［

144］

研究涉及輕中度AD，其他研究缺乏根據(jù)AD嚴(yán)重程度評(píng)估分層評(píng)估藥物治療對(duì)AD的影響。由于BZDs和nBZDs在老年人中有增加跌倒、加重認(rèn)知損害、譫妄和依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免在老年人中使用BZDs和nBZDs藥物

［

150］

。3.治療AD的藥物是否會(huì)影響慢性失眠共病AD的失眠癥狀？推薦意見(jiàn)：建議根據(jù)AD治療藥物對(duì)睡眠的影響不同，對(duì)于失眠共病AD患者選擇合適的藥物及服藥時(shí)間（專(zhuān)家共識(shí)）。使用美金剛出現(xiàn)日間思睡時(shí)，建議晚上服用（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。使用多奈哌齊和加蘭他敏出現(xiàn)失眠時(shí)，不建議晚上或睡前服用（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：多奈哌齊

［

151］

、加蘭他敏

［

151］

、卡巴拉汀

［

151］

、美金剛

［

152］

失眠的發(fā)生率分別為5.31%、4.23%、3.42%和4.0%，思睡的發(fā)生率分別為1.50%、3.19%、2.96%和5.5%

［

153］

。2項(xiàng)薈萃分析（47項(xiàng)RCT，

n=7647）表明美金剛無(wú)顯著失眠副作用

［

152，154］

。2項(xiàng)薈萃分析（16項(xiàng)RCT，

n=5397）表明美金剛增加思睡風(fēng)險(xiǎn)

［

154,155］

。1項(xiàng)薈萃分析（19項(xiàng)RCT，

n=6708）表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑發(fā)生失眠的風(fēng)險(xiǎn)為5.13%顯著高于安慰劑3.11%，但無(wú)劑量效應(yīng)關(guān)系，且多奈哌齊5.31%高于加蘭他敏4.22%，發(fā)生思睡的風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯增高

［

151］

。（五）慢性失眠共病PD的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.CBTI是否適合用于慢性失眠共病PD治療？推薦意見(jiàn)：建議CBTI治療無(wú)癡呆和精神癥狀的慢性失眠共病PD，改善睡眠質(zhì)量（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：2項(xiàng)RCT（

n=40）

［

156,157］

表明數(shù)字和常規(guī)CBTI改善了病情穩(wěn)定無(wú)精神癥狀和癡呆PD患者的失眠。2.哪些治療失眠的藥物更適合慢性失眠共病PD？推薦意見(jiàn)：建議選用褪黑素（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、右佐匹克隆（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、阿戈美拉?。―級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）改善慢性失眠共病PD患者的睡眠質(zhì)量，其他藥物目前證據(jù)不足。證據(jù)概述：1項(xiàng)RCT（

n=30）表明右佐匹克隆改善PD患者睡眠質(zhì)量和夜間轉(zhuǎn)醒次數(shù)

［

158］

，2項(xiàng)薈萃分析（4項(xiàng)RCT，

n=143）

［

159,160］

表明褪黑素改善主觀睡眠質(zhì)量、1項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)（

n=24）表明阿戈美拉汀可改善PD患者的睡眠、抑郁和運(yùn)動(dòng)癥狀

［

161］

。3.哪些抗PD藥物更合適治療慢性失眠共病PD？推薦意見(jiàn)：推薦選用羅替戈汀透皮貼劑（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）、普拉克索（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦），建議選用羅匹尼羅（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、雷沙吉蘭或左旋多巴和阿樸嗎啡（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦），不建議睡前選用培高利特和金剛烷胺（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）治療慢性失眠共病PD患者。建議結(jié)合PD治療藥物的失眠和思睡的發(fā)生率及臨床實(shí)際情況，對(duì)慢性失眠共病PD患者合理選擇藥物，并評(píng)估療效與副作用（專(zhuān)家共識(shí)）。證據(jù)概述：2項(xiàng)薈萃分析（6項(xiàng)RCT，

n=1408）表明羅替戈汀透皮貼劑

［

162,163］

以及1項(xiàng)RCT（

n=119）表明普拉克索

［

164,165］

改善PD患者睡眠。3項(xiàng)RCT（

n=1006）

［

166,167,168］

表明羅匹尼羅改善了PD患者的失眠，但1項(xiàng)薈萃分析（7項(xiàng)RCT，

n=1830）顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

［

169］

。1項(xiàng)薈萃分析（3項(xiàng)NRCT，

n=212）研究

［

170］

，1項(xiàng)RCT（

n=23）

［

171］

表明左旋多巴有助于改善PD患者的睡眠結(jié)構(gòu)，但是1項(xiàng)NRCT（

n=112）表明其對(duì)睡眠或有副作用

［

172］

。1項(xiàng)RCT（

n=30）

［

173］

表明雷沙吉蘭可以改善PD患者的客觀睡眠質(zhì)量，但未能改善主觀睡眠質(zhì)量，1項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究（

n=110）

［

174］

以及1項(xiàng)初步對(duì)照研究（

n=17）

［

175］

表明雷沙吉蘭改善了主觀睡眠，但是另1項(xiàng)薈萃分析（2項(xiàng)RCT，

n=272）表明雷沙吉蘭會(huì)引起失眠癥狀

［

176］

。1項(xiàng)RCT（

n=46）

［

177］

和1項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究（

n=87）

［

178］

表明阿樸嗎啡改善PD患者主觀失眠，對(duì)客觀睡眠無(wú)效。1項(xiàng)薈萃分析（2項(xiàng)RCT，

n=147）表明金剛烷胺

［

179］

、1項(xiàng)RCT（

n=22）表明培高利特

［

180］

會(huì)加重失眠的風(fēng)險(xiǎn)。4.哪些神經(jīng)調(diào)控適合治療慢性失眠共病PD？推薦意見(jiàn)：推薦使用rTMS改善慢性失眠共病PD患者失眠癥狀（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦），建議PD患者需用DBS改善運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)，可以同時(shí)改善失眠癥狀（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：4項(xiàng)RCT（

n=253）

［

181,182,183,184］

和1項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（3項(xiàng)RCT，

n=195）

［

185］

表明低頻（1Hz）和高頻（5Hz）rTMS均可以顯著改善慢性失眠共病PD患者的入睡困難、運(yùn)動(dòng)癥狀和認(rèn)知功能。2項(xiàng)薈萃分析（1個(gè)RCT，

n=63；8個(gè)NRTC，

n=172）結(jié)果表明丘腦底核深部腦刺激（STN-DBS）可改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀、減少藥物使用，可以改善睡眠質(zhì)量，但是睡眠存在異質(zhì)性

［

186,187］

。5.是否還有其他適合慢性失眠共病PD的治療？推薦意見(jiàn)：建議康復(fù)放松訓(xùn)練及音樂(lè)療法用于輔助改善慢性失眠共病PD患者的睡眠質(zhì)量（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：2項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（16項(xiàng)RCT，

n=671，2項(xiàng)NRCT，

n=185）

［

185，188］

，結(jié)果表明康復(fù)放松訓(xùn)練及音樂(lè)等有效提高了慢性失眠共病PD患者的睡眠質(zhì)量。（六）慢性失眠共病癲癇的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.CBTI是否適合用于慢性失眠共病癲癇治療？推薦意見(jiàn)：推薦CBTI用于治療慢性失眠共病癲癇，能夠提高睡眠質(zhì)量，改善失眠癥狀（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：3項(xiàng)RCT（

n=400）

［

189,190,191］

都表明CBTI可以提高睡眠質(zhì)量，改善失眠癥狀，研究中涉及睡眠限制的臥床時(shí)間不少于6h。2.哪些慢性失眠的藥物適合用于治療慢性失眠共病癲癇？推薦意見(jiàn)：建議對(duì)于慢性失眠共病癲癇患者，短期使用nBZDs（如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆等）改善失眠癥狀（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。建議短期使用阿戈美拉汀和右佐匹克隆聯(lián)合改善失眠嚴(yán)重程度，降低癲癇發(fā)作頻率（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：2項(xiàng)系統(tǒng)綜述（1項(xiàng)病例對(duì)照研究，

n=33，及1項(xiàng)個(gè)案報(bào)道，

n=1）

［

25，192］

提示短期應(yīng)用nBZDs如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆等可以改善患者失眠癥狀。1項(xiàng)RCT（

n=69）

［

193］

發(fā)現(xiàn)，對(duì)比單獨(dú)使用右佐匹克隆，聯(lián)合應(yīng)用阿戈美拉汀可以改善癲癇患者的失眠嚴(yán)重程度，同時(shí)能夠降低患者癲癇發(fā)作頻率。聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥物時(shí)需注意部分藥物，如西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛可能會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但總體癲癇發(fā)生率均低于2%

［

194,195］

。3.哪些治療癲癇的藥物適合用于治療慢性失眠共病癲癇？推薦意見(jiàn)：建議普瑞巴林單藥治療或在原有抗癲癇藥物基礎(chǔ)上添加治療（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦），可以改善慢性失眠共病癲癇患者的失眠癥狀，減少癲癇發(fā)作次數(shù)。建議結(jié)合癲癇治療指南，權(quán)衡抗癲癇藥物對(duì)睡眠的影響、日間思睡的發(fā)生率，合理選擇服藥時(shí)間，以控制癲癇發(fā)作并提高睡眠質(zhì)量。證據(jù)概述：2項(xiàng)RCT（

n=24）

［

196,197］

發(fā)現(xiàn)普瑞巴林單藥治療或在原有抗癲癇藥物基礎(chǔ)上添加治療，可改善失眠癥狀，且不會(huì)導(dǎo)致日間思睡?？拱d癇藥物增加思睡的風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)，發(fā)生率為10%~29%，部分可能出現(xiàn)失眠如左乙拉西坦、氯巴占、托吡酯和拉莫三嗪等，失眠發(fā)生率為5%~6.4%

［

198］

（

表5

）。（七）慢性失眠共病GAD的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.哪些心理治療合適慢性失眠共病GAD？推薦意見(jiàn)：推薦正念減壓（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）、CBT、數(shù)字CBT、CBTI和瑜伽（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）用于治療慢性失眠共病GAD。對(duì)于慢性失眠共病GAD患者，建議首選CBTI（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)RCT（

n=256）

［

199］

發(fā)現(xiàn)數(shù)字CBT和1篇單臂試驗(yàn)（

n=10）

［

200］

發(fā)現(xiàn)CBT、2項(xiàng)單臂試驗(yàn)（

n=96）發(fā)現(xiàn)CBTI

［

201,202］

、1項(xiàng)RCT（

n=120）

［

203］

發(fā)現(xiàn)數(shù)字認(rèn)知行為治療焦慮（Cognitivebehaviortreatmentforanxiety，CBTA）與數(shù)字CBTI治療改善失眠共病GAD患者的失眠和焦慮癥狀。在治療結(jié)束時(shí)，數(shù)字CBTI與數(shù)字CBTA減輕焦慮癥狀效果相同，而數(shù)字CBTI在減輕失眠癥狀方面比數(shù)字CBTA更有效，但在3個(gè)月的隨訪中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

［

203］

。1項(xiàng)RCT（

n=226）研究表明CBT、昆達(dá)理尼瑜伽和壓力控制教育均可改善GAD的PSQI、ISI量表得分，對(duì)于因焦慮所引起的失眠的改善，CBT效果最佳

［

204］

?；?項(xiàng)薈萃分析（7項(xiàng)RCT，

n=497）表明正念減壓療法可顯著改善失眠患者的睡眠質(zhì)量及焦慮

［

205］

。1項(xiàng)薈萃分析（14項(xiàng)RCT，

n=1489），正念減壓療法顯著減輕了伴有焦慮的年輕人的焦慮程度

［

206］2.如何更好地選擇藥物治療失眠共病GAD？推薦意見(jiàn)：推薦抗抑郁藥單藥（艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛）治療慢性失眠共病GAD，推薦優(yōu)先選艾司西酞普蘭（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。建議在抗抑郁藥基礎(chǔ)上短期加用右佐匹克隆（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、雷美替胺（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）或唑吡坦緩釋劑（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）可改善失眠共病GAD患者的失眠和焦慮癥狀；建議應(yīng)用萊博雷生改善共病失眠的GAD患者的失眠癥狀和對(duì)BZDs依賴(lài)（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）；建議普瑞巴林（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）、洋甘菊提取物（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）用于治療失眠共病GAD患者的焦慮與失眠；推薦短期（≤4周）低至中等劑量使用BDZs可改善老年人失眠及焦慮癥狀（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃分析（6項(xiàng)RCT，

n=2052）表明艾司西酞普蘭、文拉法辛和帕羅西汀可改善GAD患者焦慮程度及失眠情況，但艾司西酞普蘭不良反應(yīng)較文拉法辛及帕羅西汀少

［

207］

；1項(xiàng)RCT（

n=595）發(fā)現(xiàn)與草酸艾司西酞普蘭單用對(duì)比，聯(lián)合右佐匹克隆更能改善失眠共病GAD患者的失眠、焦慮癥狀

［

208］

，1項(xiàng)RCT（

n=383）發(fā)現(xiàn)相較于單純草酸艾司西酞普蘭，聯(lián)合唑吡坦緩釋劑

［

209］

治療失眠共病GAD患者可進(jìn)一步緩解失眠癥狀。1項(xiàng)單臂研究（

n=27）發(fā)現(xiàn)雷美替胺聯(lián)用抗抑郁藥物可治療失眠共病GAD失眠及焦慮程度

［

210］

。2項(xiàng)單臂研究（

n=119）發(fā)現(xiàn)萊博雷生治療失眠共病焦慮障礙患者，可以改善失眠癥狀和對(duì)BZDs的依賴(lài)

［

211,212］

。1項(xiàng)薈萃分析（6項(xiàng)RCT，

n=1854）表明普瑞巴林（300~600mg）和BZDs均可同時(shí)改善具有高失眠水平的焦慮患者的焦慮及失眠

［

213］

。1項(xiàng)薈萃分析證明洋甘菊提取物改善GAD患者的焦慮（2項(xiàng)RCT，

n=236），可減少睡眠質(zhì)量差患者PSQI得分（6項(xiàng)RCT，

n=491）

［

214］

。1項(xiàng)薈萃分析（16項(xiàng)RCT，

n=2224）發(fā)現(xiàn)老年人短期（通?！?周）逐漸減量使用低中劑量的地西泮、阿普唑侖、替馬西泮和勞拉西泮可改善失眠和焦慮，且不良反應(yīng)率較低

［

215］

。3.哪些物理治療合適同時(shí)改善慢性失眠共病GAD？推薦意見(jiàn)：建議采用rTMS、rTMS聯(lián)合tDCS改善失眠共病GAD患者的失眠及焦慮程度（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：各1項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)10d1HzrTMS刺激右頂葉（

n=36）

［

216］

，或刺激右背外側(cè)前額皮質(zhì)和右側(cè)頂葉皮質(zhì)上配對(duì)聯(lián)合刺激（1500脈沖/次）（

n=50）

［

217］

顯著改善失眠共病GAD的焦慮和失眠癥狀。1項(xiàng)RCT（

n=157）發(fā)現(xiàn)tDCS聯(lián)合rTMS較單一治療失眠改善更顯著，焦慮改善程度相當(dāng)

［

218］

。1項(xiàng)RCT（

n=70）發(fā)現(xiàn)4周rTMS治療改善難治性失眠患者失眠及焦慮程度優(yōu)于2周，可維持至少3個(gè)月的顯著療效

［

219］

。1項(xiàng)RCT（

n=56）發(fā)現(xiàn)10d的2mA、10HztACS刺激內(nèi)側(cè)頂葉皮質(zhì)可顯著改善慢性失眠患者的失眠及焦慮程度

［

220］

。而另1項(xiàng)RCT（

n=120）發(fā)現(xiàn)4周內(nèi)接受20次tACS治療（40min，77.5Hz，15mA，前額與雙乳突），tACS組改善了睡眠質(zhì)量和效率，增加了總睡眠時(shí)間，減少了日常干擾，但對(duì)焦慮評(píng)分沒(méi)有顯著影響

［

221］

。（八）慢性失眠共病抑郁障礙的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.如何使用心理治療慢性失眠共病抑郁障礙？推薦意見(jiàn)：推薦CBTI和數(shù)字CBTI而非單獨(dú)使用睡眠衛(wèi)生教育，或在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBTI而非單獨(dú)聯(lián)合睡眠衛(wèi)生教育治療慢性失眠共病抑郁障礙（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：16項(xiàng)RCT（

n=1221）

［

222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233］

及4項(xiàng)薈萃分析（94項(xiàng)RCT，

n=10082）

［

57，234,235,236］

表明CBTI，7項(xiàng)RCT（

n=5199）

［

237,238,239,240,241,242］

及3項(xiàng)薈萃分析（44項(xiàng)RCT，

n=11406）

［

243,244,245］

表明數(shù)字CBTI較等待治療/常規(guī)治療/睡眠衛(wèi)生教育/心理健康教育可以顯著改善抑郁情緒及失眠嚴(yán)重程度，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。各1項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭聯(lián)合CBTI（

n=30）

［

246］

和艾司西酞普蘭、舍曲林或地文拉法辛等抗抑郁藥聯(lián)用CBTI（

n=150）

［

236］

，對(duì)比聯(lián)用含睡眠衛(wèi)生教育，可以更好地改善失眠和抑郁癥狀。1項(xiàng)三臂RCT（

n=107）發(fā)現(xiàn)1個(gè)月的CBTI聯(lián)合艾司西酞普蘭或安慰劑，艾司西酞普蘭聯(lián)合睡眠衛(wèi)生，所有組治療后主觀睡眠和抑郁均有改善，CBTI無(wú)論是否聯(lián)合艾司西酞普蘭，比較抗抑郁藥聯(lián)合睡眠衛(wèi)生客觀睡眠改善好，單獨(dú)抗抑郁藥惡化客觀睡眠，可以認(rèn)為單獨(dú)CBTI比單獨(dú)選擇抗抑郁藥艾司西酞普蘭治療效果好

［

247］

。2.如何應(yīng)用治療失眠的藥物更好地治療慢性失眠共病抑郁障礙？推薦意見(jiàn)：推薦抗抑郁藥短期聯(lián)合右佐匹克隆治療慢性失眠共病抑郁障礙，可改善失眠和抑郁癥狀（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。建議抗抑郁藥短期聯(lián)合唑吡坦治療慢性失眠共病抑郁障礙，可改善失眠癥狀（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。推薦對(duì)抗抑郁藥治療療效欠佳的失眠共病抑郁障礙聯(lián)合賽托雷生（20mg）改善失眠和抑郁癥狀（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。建議萊博雷生治療慢性失眠共病抑郁障礙，改善失眠和抑郁癥狀，減少對(duì)BZDs依賴(lài)及減少藥量（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析（右佐匹克隆、唑吡坦、三唑侖和雷美替胺分別為4、2、1和1項(xiàng)RCT，

n=1945）對(duì)比單獨(dú)抗抑郁藥物，短期聯(lián)合nBZDs（右佐匹克隆/唑吡坦等）更能改善睡眠和抑郁癥狀

［

248］

。其中1項(xiàng)RCT（

n=385）發(fā)現(xiàn)與艾司西酞普蘭單用對(duì)比，聯(lián)合唑吡坦緩釋片可以更好地改善患者的睡眠和日間功能，但不能改善抑郁癥狀，同時(shí)會(huì)增加副作用

［

249］

。1項(xiàng)RCT（

n=434）

［

250］

和1項(xiàng)薈萃分析（6項(xiàng)RCT，

n=642）

［

251］

顯示與單用抗抑郁藥對(duì)比，聯(lián)合右佐匹克隆能進(jìn)一步顯著改善睡眠和抑郁癥狀。1項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)唑吡坦聯(lián)合SSRI類(lèi)抗抑郁藥（艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林或帕羅西?。?/p>

n=190）能更好地改善失眠癥狀，未明顯增加副作用，但停藥人數(shù)增加（7人比2人）

［

252］

，唑吡坦聯(lián)合帕羅西?。?/p>

n=229）能夠更好改善失眠癥狀和焦慮抑郁癥狀

［

253］

。1項(xiàng)薈萃分析顯示抗抑郁藥物治療療效欠佳的患者聯(lián)合使用賽托雷生20mg（3項(xiàng)RCT，

n=352）能顯著改善抑郁和睡眠，但40mg劑量組無(wú)效；蘇沃雷生和右佐匹克?。?項(xiàng)RCT，

n=18）改善了對(duì)BZDs無(wú)反應(yīng)的失眠共病抑郁障礙患者，而非洛雷生（1項(xiàng)RCT，

n=123）則未顯示顯著抗抑郁效果

［

254］

。1項(xiàng)回顧性觀察研究（

n=161）顯示雙重食欲素受體拮抗劑萊博雷生不僅改善抑郁和失眠癥狀，且能減少地西泮當(dāng)量劑量

［

211］

。3.如何合理選擇抗抑郁障礙藥物治療慢性失眠共病抑郁障礙？推薦意見(jiàn)：推薦選用SSRI/SNRI類(lèi)單藥治療慢性失眠共病抑郁障礙（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。推薦結(jié)合抗抑郁藥物失眠和思睡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及具體的抑郁表現(xiàn)，合理選擇抗抑郁藥物。如果失眠癥狀突出時(shí)，推薦優(yōu)先選用失眠風(fēng)險(xiǎn)低、思睡風(fēng)險(xiǎn)高的抗抑郁藥物，需注意使用時(shí)間（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。推薦優(yōu)先選用艾司西酞普蘭、在老年人中優(yōu)先選用舍曲林治療慢性失眠共病抑郁障礙（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。推薦阿戈美拉汀優(yōu)先于文拉法辛用于治療慢性失眠共病抑郁障礙（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃分析（7項(xiàng)RCT，

n=2803）發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥安非他酮、度洛西汀、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛對(duì)比安慰劑能夠更好地改善抑郁癥狀和失眠

［

255］

。1項(xiàng)RCT（

n=284）顯示在抑郁障礙患者的急性期治療中，氟西汀、舍曲林和帕羅西汀均可以改善抑郁癥狀和失眠癥狀

［

256］

。1項(xiàng)薈萃分析（22項(xiàng)RCT，

n=5133）發(fā)現(xiàn)與安慰劑、其他SSRI和SNRI類(lèi)對(duì)比，艾司西酞普蘭更能改善抑郁和睡眠

［

207］

。1項(xiàng)薈萃分析（12項(xiàng)RCT，

n=3070）顯示在老年抑郁伴睡眠障礙患者中，舍曲林相比艾司西酞普蘭、祖拉諾酮和賽托雷生改善失眠和抑郁效果最優(yōu)

［

257］

。2項(xiàng)RCT（

n=346）顯示舍曲林與氟西汀在改善抑郁癥狀方面療效相當(dāng)，但舍曲林耐受性更優(yōu)，表現(xiàn)為不良事件嚴(yán)重度更低、因治療失敗停藥率更低，且氟西汀組更易出現(xiàn)激越、焦慮和失眠等不良反應(yīng)

［

258,259］

。1項(xiàng)薈萃分析（11項(xiàng)RCT，

n=2919）顯示與安慰劑對(duì)比，度洛西汀既能改善睡眠癥狀，也會(huì)出現(xiàn)更高失眠和思睡的副作用

［

260］

。1項(xiàng)RCT（

n=345）發(fā)現(xiàn)對(duì)比文拉法辛，阿戈美拉汀抗抑郁療效相當(dāng)，且能更快、更顯著改善患者主觀睡眠質(zhì)量、耐受性更佳和停藥風(fēng)險(xiǎn)更低

［

261］

。1項(xiàng)RCT（

n=19）顯示米氮平和氟西汀治療后對(duì)比基線情緒和主觀睡眠質(zhì)量均改善，米氮平更顯著改善客觀睡眠質(zhì)量

［

262］

?？挂钟羲幬锍Ｒ?jiàn)失眠和思睡副作用，將影響慢性失眠共病抑郁障礙的治療。2項(xiàng)薈萃分析分別涉及216項(xiàng)RCT（21種抗抑郁藥，

n=64696）

［

263］

和276項(xiàng)研究（14種第2代抗抑郁藥，

n=34902）

［

264］

發(fā)現(xiàn)失眠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低或者相當(dāng)于安慰劑（5.4%）的藥物包括阿米替林、阿戈美拉汀、米氮平、米那普侖、曲唑酮、氟伏沙明、奈法唑酮、沃替西汀、左米那普侖和氯米帕明，失眠風(fēng)險(xiǎn)高的包括艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀、去甲文拉法辛、維拉佐酮和瑞波西汀。思睡風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑（4.5%）為安非他酮，相當(dāng)?shù)臑榉蛭魍?、維拉佐酮、瑞波西汀、托魯?shù)匚睦ㄐ?、（左）米那普侖、氯米帕明、阿戈美拉汀，思睡風(fēng)險(xiǎn)高的包括去甲文拉法辛、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、奈法唑酮、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、度洛西汀、阿米替林、米氮平、曲唑酮、氟伏沙明、瑞波西汀。4.物理治療對(duì)慢性失眠共病抑郁障礙的療效如何？推薦意見(jiàn)：推薦rTMS聯(lián)合抗抑郁藥物（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）、建議tDCS聯(lián)合抗抑郁藥（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）治療慢性失眠共病抑郁障礙。建議針刺聯(lián)合rTMS治療慢性失眠共病輕中度抑郁（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃分析（17項(xiàng)RCT，

n=1667）發(fā)現(xiàn)對(duì)比單獨(dú)抗抑郁藥物，聯(lián)合rTMS能夠有效改善失眠和抑郁癥狀，亞組分析顯示，改善睡眠質(zhì)量的最佳參數(shù)組合為：高頻rTMS作用于左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、高強(qiáng)度刺激、低總脈沖數(shù)（<1200次）、單次治療時(shí)長(zhǎng)≤20min、持續(xù)5~8周。而針對(duì)抑郁癥狀，在相似參數(shù)條件下，每日21~30min的治療時(shí)長(zhǎng)效果更佳。rTMS能有效改善抑郁障礙患者睡眠質(zhì)量并緩解抑郁癥狀，其療效與刺激參數(shù)呈劑量依賴(lài)性

［

265］

。1項(xiàng)RCT（

n=301）

［

266］

發(fā)現(xiàn)rTMS治療既沒(méi)有改善也沒(méi)有惡化失眠共病藥物抵抗的難治性抑郁障礙患者睡眠和抑郁癥狀。1項(xiàng)3臂RCT（

n=185）顯示，與安慰劑對(duì)比，tDCS對(duì)失眠癥狀更有效，艾司西酞普蘭對(duì)核心抑郁及內(nèi)疚/焦慮癥狀更優(yōu)

［

267］

。1項(xiàng)RCT（

n=60）發(fā)現(xiàn)對(duì)比rTMS單獨(dú)，聯(lián)合針刺可以進(jìn)一步改善輕中度抑郁障礙共病失眠患者的失眠和抑郁癥狀

［

268］

。（九）慢性失眠共病軀體痛苦障礙的治療相關(guān)臨床問(wèn)題1.如何選擇心理治療方法干預(yù)慢性失眠共病軀體痛苦障礙？推薦意見(jiàn)：推薦CBTI及其衍生技術(shù)（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦），建議正念冥想（B級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）治療慢性失眠共病軀體痛苦障礙。證據(jù)概述：5項(xiàng)薈萃分析（41項(xiàng)RCT，

n=3614）

［

269,270,271,272,273］

表明CBTI、1項(xiàng)薈萃分析（3項(xiàng)RCT，

n=296）

［

274］

表明正念冥想、各有1項(xiàng)RCT

［

275］

表明CBTI和失眠的接納行為改變療法（

n=93），混合CBT（

n=25）

［

276］

，數(shù)字CBTI和數(shù)字放松療法（

n=85）

［

277］

，數(shù)字CBTI對(duì)比應(yīng)用放松療法（

n=54）

［

278］

，數(shù)字CBTI（

n=45）

［

279］

、數(shù)字暴露療法（

n=140）

［

280］

、數(shù)字接納承諾療法（

n=113）

［

281］

、數(shù)字情緒和表達(dá)療法（

n=74）

［

282］

顯著改善軀體癥狀、睡眠質(zhì)量、疼痛、生活質(zhì)量等。但各有1項(xiàng)RCT表明遠(yuǎn)程CBTI（

n=35）

［

283］

、CBT（

n=23）

［

284］

和CBT團(tuán)體治療（

n=49）

［

285］

及其隨訪（

n=32）

［

286］

、對(duì)比單用最佳證據(jù)疼痛管理，聯(lián)合CBTI（

n=123）

［

287］

僅能改善失眠或軀體癥狀之一。2項(xiàng)RCT（

n=284）

［

288,289］

表明數(shù)字CBT和放松療法能改善耳鳴、焦慮、抑郁和失眠癥狀。2.治療慢性失眠共病軀體痛苦障礙的藥物有哪些，療效如何？推薦意見(jiàn)：推薦抗抑郁藥（A級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）治療慢性疼痛共病失眠。建議在心理治療、抗抑郁藥、物理治療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合加巴噴丁、右佐匹克隆、小劑量奧氮平、中藥治療改善睡眠質(zhì)量和軀體痛苦（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。建議抗抑郁藥、鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。┖推渌幬铮u丁酸鈉、環(huán)苯扎林）等可用于治療慢性失眠共病纖維肌痛，考慮到療效不確定、濫用和副作用，應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用（A級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（18項(xiàng)RCT，

n=6031）表明抗抑郁藥（度洛西汀、米那普侖）

［

290,291］

和1項(xiàng)前瞻性研究（

n=331）表明普瑞巴林

［

292］

可用于改善慢性疼痛患者的睡眠情況。各1項(xiàng)RCT表明對(duì)比安慰劑右佐匹克隆聯(lián)合萘普生和蘭索拉唑（

n=52）

［

293］

、對(duì)比單用認(rèn)知療法聯(lián)用藥物治療（氟西汀、阿普唑侖和普萘洛爾）（

n=52）

［

294］

、對(duì)比簡(jiǎn)短CBT聯(lián)合加巴噴丁或帕羅西?。?/p>

n=76）

［

295］

、對(duì)比單用帕羅西汀聯(lián)合加巴噴?。?/p>

n=82）

［

296］

、對(duì)比心理及認(rèn)知療法和度洛西汀聯(lián)合加巴噴?。?/p>

n=90）

［

297］

、對(duì)比單用舍曲林聯(lián)合小劑量奧氮平（

n=75）

［

298］

、對(duì)比CBT和艾司西酞普蘭再聯(lián)合小劑量奧氮平（

n=86）

［

299］

、對(duì)比西酞普蘭聯(lián)合烏靈膠囊（

n=64）

［

300］

、對(duì)比單獨(dú)浮針聯(lián)合小柴胡湯

［

301］

可以更好地改善失眠和軀體不適。1項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（16項(xiàng)RCT，

n=4452）

［

290,291］

、4項(xiàng)薈萃分析（44項(xiàng)RCT，

n=11451）

［

269，302,303,304］

，3項(xiàng)綜述（23項(xiàng)RCT，

n=12632）

［

305,306,307］

和2項(xiàng)RCT（

n=93）

［

308,309］

表明抗抑郁藥（米氮平、度洛西汀、阿米替林、米那普侖、環(huán)苯扎林、氟西汀、氟西汀聯(lián)用阿米替林）、鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴丁）和其他藥物（羥丁酸鈉和環(huán)苯扎林）可改善纖維肌痛患者的睡眠和疼痛等，但由于大部分證據(jù)的療效不確定性及藥物濫用，藥物不應(yīng)作為治療纖維肌痛睡眠障礙的一線方法。3.如何選擇中醫(yī)技法和運(yùn)動(dòng)療法治療慢性失眠共病軀體痛苦障礙？推薦意見(jiàn)：推薦選用針灸（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦），建議選用足部反射療法、體育鍛煉、中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）、推拿、穴位按摩或浴療（D級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）治療失眠、疼痛、疲勞等軀體痛苦。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃分析（9項(xiàng)RCT，

n=944）

［

310］

表明針灸，1項(xiàng)薈萃分析（44項(xiàng)RCT，

n=1860）

［

311］

表明足部反射療法，1項(xiàng)薈萃分析（4項(xiàng)RCT，

n=385）

［

312］

表明氣功、太極拳，2項(xiàng)RCT表明專(zhuān)業(yè)推拿對(duì)比放松療法（

n=48）

［

313,314］

、各1項(xiàng)RCT表明自我管理的穴位按摩（

n=201）對(duì)比等待治療

［

315］

、耳針（

n=45）對(duì)比常規(guī)護(hù)理

［

316］

、度洛西汀聯(lián)用浮針對(duì)比聯(lián)用常規(guī)針灸（

n=100）

［

317］

、棍針和推拿（

n=60）

［

318］

、體育鍛煉（

n=299）對(duì)比基于接納承諾療法的壓力管理/積極控制治療

［

319］

、太極拳對(duì)比有氧運(yùn)動(dòng)（

n=226）

［

320］

、太極拳對(duì)比拉伸運(yùn)動(dòng)（

n=81）

［

321］

、有氧運(yùn)動(dòng)或肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練（

n=26）

［

322］

、泳池鍛煉或浴療（

n=46）

［

323］

、在海水或泳池中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（

n=46）

［

324］

顯著改善疼痛、疲勞和失眠等癥狀。各有1項(xiàng)RCT表明有氧運(yùn)動(dòng)、壓力管理療法對(duì)比常規(guī)治療（

n=60）

［

325］

、基于自我管理的游泳池練習(xí)和教育治療方案對(duì)比等待治療（

n=164）

［

326］

僅改善疼痛，提高生活質(zhì)量，未影響睡眠。（十）慢性失眠共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療臨床相關(guān)問(wèn)題1.心理治療中有哪些方法適合慢性失眠共病PTSD治療？推薦意見(jiàn)：推薦CBTI單獨(dú)（C級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）或聯(lián)合意象預(yù)演療法（ImageryRehearsalTherapy，IRT）（B級(jí)證據(jù)，1級(jí)推薦）用于慢性失眠共病PTSD的治療；建議單用IRT治療慢性失眠共病PTSD（C級(jí)證據(jù)，2級(jí)推薦）。證據(jù)概述：1項(xiàng)薈萃

［

327］

分析分別涉及2項(xiàng)RCT（

n=74）、6項(xiàng)RCT（

n=657）和2項(xiàng)RCT（

n=44）分別表明單用CBTI、CBTI聯(lián)合IRT及單用IRT可以改善PTSD患者的失眠癥狀。2.可以選擇哪些藥物