股骨頭壞死非手術治療臨床指南2026股骨頭壞死(ONFH)是臨床常見的難治性疾病。越來越多的ONFH患者在疾病早期即尋求醫(yī)療幫助,單純手術治療已無法滿足患者的治療需求。如何合理有效地使用非手術治療方法,延緩疾病進展,改善髖關節(jié)功能,延遲甚至避免手術,實現(xiàn)保髖,對廣大ONFH患者意義重大。本指南主要聚焦一般治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、微創(chuàng)治療、康復治療等非手術治療方法在ONFH防治中的應用,旨為ONFH的規(guī)范化診療提供參考。股骨頭壞死(ONFH)是一種臨床常見病、多發(fā)病,常引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙,致殘率高。近年來,其發(fā)病率呈上升趨勢,晚期患者常需行人工全髖關節(jié)置換術(THA),給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔因此,在ONFH早期,接受規(guī)范化、標準化且個性化的非手術治療,包括富血小板血漿(PRP)、體外沖擊波療法(ESWT)、臭氧、細胞療法等,可顯著延緩疾病進展,改善髖關節(jié)功能,延遲甚至避免手術,對廣大ONFH患者意義重大。盡管國內(nèi)外已發(fā)表的ONFH相關專家共識和臨床指南，為ONFH診療規(guī)范化起到了巨大的推動作用,但尚未檢索到全面介紹ONFH非手術治療的臨床指南。為進一步提升臨床醫(yī)師對ONFH規(guī)范化診療能力,

中國老年保健協(xié)會富血小板血漿醫(yī)學分會、中國老年保健協(xié)會疼痛病學分會、中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會和《中華疼痛學雜志》編輯委員會組織專家,

基于國內(nèi)外發(fā)表的高級別循證醫(yī)學證據(jù),

并結合國內(nèi)臨床經(jīng)驗,

經(jīng)過多次討論和修改,

共同制定了《股骨頭壞死非手術治療臨床指南》。本指南主要聚焦一般治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、微創(chuàng)治療、康復治療等非手術治療方法在ONFH防治中的應用,

希冀延緩疾病進展,

推遲甚至避免手術,

實現(xiàn)保髖,

進而改善患者預后,

降低致殘率,

最終造福廣大ONFH患者。ONFH概述一、定義ONFH又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死,

是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷,

導致骨細胞、骨髓成分死亡及后續(xù)修復過程受阻的病理過程。ONFH是造成髖關節(jié)殘疾的常見原因,

表現(xiàn)為持續(xù)的髖部疼痛、活動受限,

生活質(zhì)量下降,

給患者及其家庭帶來沉重的負擔。二、流行病學迄今為止,

尚無ONFH全球范圍內(nèi)的流行病學報告。ONFH好發(fā)于中青年,40~50歲為高峰。在我國,15歲及以上人群的非創(chuàng)傷性ONFH患病率為

0.725%,

且總體患病率呈上升趨勢其中男性高于女性(

1.02%比0.51%

),

北方高于南方(

0.85%比0.61%

)。酗酒、激素濫用、吸煙、糖尿病及高凝狀態(tài)人群為高危群體。三、分類及病因ONFH按病因可分為創(chuàng)傷性ONFH和非創(chuàng)傷性ONFH兩大類。創(chuàng)傷性ONFH:主要是由于股骨頭骨折、股骨頸骨折、髖白骨折、髖關節(jié)脫位、嚴重的髖關節(jié)扭傷或挫傷等創(chuàng)傷導致股骨頭血供直接破壞引起,

多見于青壯年,

外傷史明確。非創(chuàng)傷性ONFH:發(fā)病原因尚未完全明確,

常見誘因有長期使用糖皮質(zhì)激素、長期過量飲酒、脂代謝異常、凝血功能障礙、減壓病等。四、發(fā)病機制ONFH病理生理機制為各種原因(機械性因素、化學性因素等)使股骨頭血液循環(huán)障礙、引起骨細胞及骨髓細胞死亡并影響修復,

繼而導致股骨頭結構改變,

出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛、功能障礙等[7]。ONFH的病理改變早期表現(xiàn)為細胞壞死,

中晚期表現(xiàn)為細胞壞死與修復共存。ONFH發(fā)病機制學說主要有靜脈回流障礙、動脈阻塞、脂肪栓塞、血管疾病及血管內(nèi)凝血、骨細胞及骨髓內(nèi)脂肪細胞壞死、血液黏度增高、微細胞骨折等理論。五、診斷及鑒別診斷1.診斷標準臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為髖關節(jié)周圍腹股溝區(qū)占82%、臀部15%、大腿根部3%的深部疼痛，呈漸進性加重，初期負重后明顯，休息可部分緩解，晚期可發(fā)展為持續(xù)性靜息痛。約35%患者伴有膝關節(jié)牽涉痛。影像學檢查：MRI是ONFH診斷的金標準，靈敏度99%。①T1WI：軟骨下帶狀低信號（特異度98%），包繞中高信號壞死區(qū)；②T2WI：“雙線征”（高信號內(nèi)環(huán)+低信號外環(huán)），抑脂像顯示股骨頭-頸彌漫性骨髓水腫（提示塌陷風險）；③DWI序列：早期缺血區(qū)表觀擴散系數(shù)升高（靈敏度93%）。X線片是一項基礎篩查：①早期表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)斑片狀硬化/囊變，陽性率<30%；②進展期表現(xiàn)為“新月征”（軟骨下骨折）、股骨頭塌陷變形；③晚期表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄、髖白囊性變。CT對塌陷程度進行評估，其顯示軟骨下骨折的清晰度和陽性率優(yōu)于MRI及X線片，冠狀位重建可清晰顯示軟骨下骨折線，檢出率比X線片高40%

。“星芒征”消失，骨小梁結構紊亂，為早期特異性征象。其他影像學檢查可作為補充手段，如放射性核素斷層掃描靈敏度較高，但特異度較低。數(shù)字減影血管造影屬有創(chuàng)檢查，非常規(guī)應用。如髖關節(jié)鏡檢查、骨組織活檢（僅在手術治療過程中獲取組織）等。2.鑒別診斷ONFH早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他髖關節(jié)疾病混淆，導致誤診或漏診，延誤治療。（1）髖關節(jié)骨關節(jié)炎：多見于中老年患者，疼痛呈持續(xù)性，伴晨僵，影像學以關節(jié)間隙狹窄、骨贅形成為特征，而ONFH早期關節(jié)間隙正常，壞死區(qū)可見“新月征”或“雙線征”。（2）暫時性骨質(zhì)疏松癥：表現(xiàn)為急性髖關節(jié)疼痛伴骨髓水腫，MRI示T1WI均勻低信號、T2WI均勻高信號，無壞死灶帶狀信號，病變多于3～12個月自發(fā)消退。（3）骨梗死：好發(fā)于骨干或干端，MRI呈“地圖樣”壞死灶，無軟骨下骨折或股骨頭塌陷，CT可見骨髓鈣化或骨化影。（4）髖關節(jié)結核：伴低熱、盜汗等全身癥狀，影像學顯示關節(jié)面破壞、冷膿腫，結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗及結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）陽性。（5）強直性脊柱炎髖關節(jié)受累：青少年男性高發(fā)，人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性，骶骼關節(jié)病變先于髖關節(jié)，晚期出現(xiàn)關節(jié)強直。（6）色素絨毛結節(jié)性滑膜炎：MRI示滑膜彌漫性增厚伴T2WI低信號結節(jié)，關節(jié)穿刺可見血性積液。六、ONFH分期ONFH理想的分期應該準確反映壞死的病理過程、階段、部位、范圍、塌陷程度，能夠指導治療、判斷預后。國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期和中國分期在臨床實踐中應用廣泛。1.ARCO分期ARCO分期主要通過結合X線片、CT、MRI、骨掃描顯像來確定壞死區(qū)域的位置和大小，在確定診斷、評估療效和預后方面具有更高的價值（表2）。2.中國分期中國分期不僅包含各期癥狀和體征，還包含早期骨壞死影像學表現(xiàn)，同時對壞死的體積和關節(jié)受累程度進行評估，并將各期進一步分為相應亞型，更加具有可操作性，見表3。ONFH非手術治療ONFH治療包括保守治療、微創(chuàng)治療及手術治療，見表4。非手術治療指保守治療和微創(chuàng)治療，主要包括一般治療、藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、微創(chuàng)治療、康復治療等，早期阻斷缺血-壞死-塌陷的惡性循環(huán)，如通過改善微循環(huán)（如ESWT、高壓氧）、調(diào)控骨代謝（如雙磷酸鹽、降脂藥）及抑制細胞凋亡（如細胞療法）等策略，延緩病情進展，主要適用于早中期ONFH患者、不能手術或不愿手術的晚期ONFH患者。對于中晚期ONFH患者或ONFH進展迅速，非手術治療效果不佳的ONFH患者，常需要手術治療，包括保髖手術（如骨移植術、截骨術、金屬棒植入術等）和關節(jié)置換術（如全髖置換、髖關節(jié)表面置換等），本指南不予贅述。非手術治療是早期ONFH保髖的重要選擇，要依據(jù)壞死部位、范圍、分期及患者全身狀況，制定個體化治療方案。一一般治療一般治療主要包括健康教育、心理治療及自我管理等，見表5。健康教育貫穿ONFH整個過程，了解ONFH的發(fā)病原因、治療方法、注意事項等，強調(diào)戒酒、戒煙、控制血糖、減重及避免過度負重的重要性。ONFH患者心理健康水平總體較差，需要進行有針對性的心理治療和干預。自我管理包括生活習慣改變、保護性負重等，如控制體重、戒酒、戒煙、避免長期應用激素、使用輔助器具（如手杖、拐杖、步行器）、不提倡使用輪椅等。二、藥物治療雖然目前尚無防治ONFH的特效藥物，但藥物治療在ONFH整體防治中的地位不斷提高。臨床治療ONFH藥物主要有雙膦酸鹽、中藥、促成骨細胞生成藥、抗凝藥、降脂藥等。雖然唑來膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等常見雙膦酸鹽類藥物能夠抑制破骨細胞形成，但并不能改善ONFH的結局。傅[Te]亞甲基二膦酸鹽為我國原研核素治療藥品，能夠改善早期ONFH患者關節(jié)功能，發(fā)揮骨保護作用。中藥也廣泛應用于ONFH的防治。見表6。三、物理治療物理治療作為一種非侵入性的治療方式，在ONFH治療中具有重要意義，主要包括ESWT、高壓氧、脈沖電磁場療法等，見表7，能夠改善局部血液循環(huán)，促進骨組織修復，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。ESWT治療ONFH的主要機制有組織修復重建、組織粘連松解、擴張血管和血管再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、高密度組織裂解、炎癥及感染控制等。四、中醫(yī)治療中醫(yī)治療主要包括中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法。中醫(yī)外治法主要包括針灸、針刀及銀質(zhì)針/內(nèi)熱針等，見表8。五、微創(chuàng)治療影像引導下PRP注射、細胞療法、髓芯減壓術（CD）、臭氧治療、射頻治療等微創(chuàng)治療在ONFH防治中顯示出巨大的潛力。見表9.1.PRPPRP是通過離心等方法從人體自體全血中分離出的含高濃度血小板的血漿。多項研究表明，單用PRP或聯(lián)合其他治療方法，可以有效減輕疼痛，改善髖關節(jié)功能。PRP主要通過誘導血管生成和成骨加速骨愈合、抑制壞死病灶的炎癥反應、防止糖皮質(zhì)激素誘導的細胞凋亡等機制來治療ONFH。2.細胞療法細胞可經(jīng)血管灌注、經(jīng)皮置管灌注及髓芯減壓灌注，促進壞死區(qū)骨組織再生、血管再生，緩解髖關節(jié)癥狀、延緩ONFH進程。細胞療法主要包括下列幾種類型，基于本指南主要聚焦于ONFH的非手術治療，只闡述局部注射或灌注的細胞療法，對于需要手術或靜脈輸注的細胞療法不予贅述。(1)脂肪組織衍生物：主要包括自體脂肪移植（AFG）、脂肪基質(zhì)血管組分（SVF）、微脂肪、納米脂肪、脂肪來源于細胞（ADSCs）、前脂肪細胞及細胞外基質(zhì)（ECM)等。(2)骨髓組織衍生物：主要包括骨髓黃層、骨髓抽吸濃縮物（BMAC）、骨髓源性細胞療法（BMDCT）、骨髓干細胞（BMSCs）、骨髓間充質(zhì)干細胞（BMMSCs）、骨髓單核細胞（BMMNCs）及骨髓來源外泌體等。(3)干細胞療法：間充質(zhì)干細胞（MSCs）、誘導多能干細胞、轉(zhuǎn)基因細胞等。MSCs來源于骨髓、脂肪及臍帶等，具有多向分化潛能和旁分泌作用，促進組織修復和抗炎。3.臭氧相關研究表明，髖關節(jié)腔內(nèi)注射臭氧、臭氧自體血回輸治療、臭氧灌注等治療可一定程度緩解髖關節(jié)疼痛，恢復髖功能，減少ONFH體積，減輕骨髓水腫，防治過早股骨頭塌陷。4.射頻髖關節(jié)關節(jié)分歧脈沖射頻（PRF）是治療ONFH所致髖關節(jié)疼痛的一種替代治療方法。此外，腰交感神經(jīng)射頻熱凝是臨床上治療ONFH的常用治療方法。5.CDCD是通過在股骨頭內(nèi)創(chuàng)建減壓通道，打破骨內(nèi)高壓環(huán)境，有助于新生血管形成，從而為ONFH區(qū)域帶來更多營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，促進骨組織修復，可延緩股骨頭塌陷進程，緩解疼痛并改善髖關節(jié)功能。CD可分為傳統(tǒng)單孔髓芯減壓術、細孔徑雙通道鉆孔髓芯減壓術、多孔細針髓芯減壓術、改良髓芯減壓術等種類。CD主要適用于：①塌陷前病變（ARCO分型1期和2期）。②小到中型的病變（頭部受累不超過

30%

或Kerboul角小于

200

）。③無法承受更大范圍的股骨頭保髖手術的患者。六、康復治療康復治療是ONFH非手術治療的重要組成部分，見表10。ONFH應做到“早發(fā)現(xiàn)，早治療”，早期積極進行髖關節(jié)功能鍛煉，以促進氣血流通，改善髖關節(jié)穩(wěn)定性，促進功能恢復。功能鍛煉以主動運動為主，被動活動為輔，由小到大，由少到多，逐步增加活動量，并根據(jù)ONFH的分期和分型選擇適宜的鍛煉方法。早期康復訓練在減重狀態(tài)下進行肌力、肌耐力及關節(jié)活動度訓練，有利于維持并改善髖關節(jié)活動功能，預防肌肉廢用性萎縮。ONFH康復訓練方法主要有臥位抬腿法、坐位分合法、立位抬腿法、扶物下蹲法、內(nèi)旋外展法等，每日200次，分3～4次完成。七、聯(lián)合治療上述各種ONFH治療方法療效明確，安全性高，但臨床上常將不同治療方法進行聯(lián)合，以取得更好的療效。臨床常見的兩種方法聯(lián)合治療方案。療效評估一、臨床評價髖關節(jié)癥狀學評價：如疼痛視覺模擬量表（VAS）等。功能評價：如Harris評分、髖關節(jié)重建評分（RHS）、西大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）等。步態(tài)分析二、影像學評價X線片（雙髖關節(jié)正位及蛙式位X線片）：可顯示股骨頭外形是否塌陷、關節(jié)間隙及髖白是否發(fā)生改變。CT或MRI：可顯示有無股骨頭塌陷及骨