1例阿爾茲海默癥患者的臨床護理路徑分析ANALYSISOFCLNICAL

NURSING

PATHOFA

PATIE

NTWITHALZHE

IMER'S

DISEASE疾病知識病史介紹護理評估護理診斷護理措施第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)目錄CONTENTS疾病知識Disease

knowledgeAlzheimers

disea54Healthy阿爾茲海默癥(Alzheimer

Disease,AD)是由于慢性或進行性大腦結構器質性損害引起的以記憶缺損、智力減退、人格障礙為主要癥狀的慢性神經系統(tǒng)疾

病

?？?/p>

病因尚未明確口

多發(fā)于65歲以上老人，俗稱為老年性癡呆口

我國現有患者約300～400萬□

女性的發(fā)病率是男性的3倍Healthy

SevereBrain

Alzheimer's疾病知識一定義阿爾茨海默病患者的語言能力下降，找不出合適的語言表達思維內容甚至出現孤

立性失語。抽象思維和恰當的判斷能力受損人格改變，如主動性減少，活動減少，孤僻、自私、對周圍

環(huán)境興趣減少、對人缺乏熱情，

敏感多疑。首發(fā)癥狀為記憶減退，尤其是近期記憶，不能

學習和保留新信息。空間定向不良，易于迷路。情緒不穩(wěn)，情感幼稚，情緒易激惹，出現偏執(zhí)、急

躁、缺乏耐心、易怒。遺忘期2

混亂期3極度癡呆期疾病知識一臨床表現阿爾茲海默癥根據病情演變一般分為三期。注意力不集中日常生活能力下降，如洗漱、梳頭、進食、穿衣及

大小便等需別人協(xié)助。行為紊亂，如精神恍惚，無目的性翻箱倒柜，愛藏廢物，視

作珍寶，怕被盜竊，無目的的

徘徊，出現攻擊行為等，也要完全不能學習和回憶新

信息，遠事記憶力受損

但未完全喪失。定向力進一步喪失，經常去向不明或迷路，

并出現失語、失用、失認、失寫、失計算。人格進一步改變，如興趣更加狹窄，對人冷漠，言語粗俗，無故打罵家人遺忘期2

混亂期3

極度癡呆期疾病知識一臨床表現阿爾茲海默癥根據病情演變

一般分為三期。生活完全不能自理，二便失禁。智能趨于喪失。遺忘期混亂期極度癡呆期理解及表達

能力下降反應遲緩說送重復無自主能力，緘默不語，成為植物人狀態(tài)。常因為

吸入性肺炎、壓瘡、泌尿

系感染等并發(fā)癥而死亡。疾病知識

一臨床表現阿爾茲海默癥根據病情演變一般分為三期。短期記憶退化病史介紹Introduction

of

medical

historyAlzheimer's

diseHeaty高血壓6年余，現予飲食及運動治療，血壓控制可；胃息肉、十二指腸球部潰瘍病史多年；痔瘡50余年，已行微創(chuàng)手術；腔隙性腦梗死，閉塞性周圍動脈粥樣硬化，脂肪肝，膽囊結石伴慢性膽囊

炎，單純性腎囊腫，前列腺增生，頸椎退行性病變病史；否認傳染病史；否認肺部、腎臟、內分泌、冠心病、糖尿病、外傷史；對喹諾酮類、頭孢類過敏；●

婚育史已婚，已育。●

家族史否認家族史?；颊遆XX,男，89歲，因“記憶力下降3年，加重5月”,于2022-9-29入院。既往史病史介紹5月前2022-5-9至我院就診，予抗癡呆、營

養(yǎng)神經、助眠、護

胃、調節(jié)腸道菌群、

促消化等治療后癥

轉稍有好轉，但仍

間有記憶力下降，遂反復于我科住院。近2天患者嗜睡，仍有記憶力下降，伴頭暈、乏

力，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸

悶、胸痛、氣促、心

悸，無惡心、嘔吐，無服痛、腹脹、腹瀉。2021年開始出現不認識家人，至我院就診，

初步診斯“阿爾茨海

默病”,間斷口服“美

金剛、多奈哌齊”治

療，但患者近事記憶

力下降進行性加重，不認識家人，經常尋找老伴。2019年無明顯誘因出現記憶力下降，家屬

發(fā)現其常丟東西、找

不到東西，伴有頭暈

癥狀，無頭痛，癥狀

時輕時重，未行特殊

治療。3年前

1年前病史介紹一現病史·

生命體征：T36.1C,P78次/分，R20

次/分，BP125/68mgHg,體重72kg·

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型為勻稱型，神志清楚，精神狀態(tài)一般。自動體位，面色紅潤，表情自如，老

年步態(tài)，對答切題·

皮膚黏膜：全身皮狀無黃染，無蒼白，無潮紅，無發(fā)紺，無色素沉著，無肝掌，無蜘蛛痣，無皮疹，無皮下出血，

無結節(jié)，無瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫。·

淺表淋巴：全身或局部淺表淋巴結未觸及，局部皮膚無異常，無壓痛?！?/p>

頭部及其器官檢查：頭顱大小、形狀正常。眉毛無脫落，睫毛無倒，雙眼瞼無水腫，無瞼內翻，無上瞼下垂，無閉

合障礙，雙眼球無凸出、凹陷，雙眼球運動自如，雙眼結膜無充血，未見水腫，無蒼白，無黃染，無出血點；雙眼

鞏膜無黃染，雙眼角膜透明，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙耳耳廓無畸形，雙側外耳道無滲液，雙側乳突無

壓痛，雙調聽力正常；·

外生殖器：未查?！?/p>

脊柱四肢：脊柱外形無畸形，生理彎曲存在，脊柱活動無受限，脊柱無壓痛，四肢無畸形，無杵狀指，無靜脈曲張，

骨與關節(jié)正常，無肌肉萎縮，四肢肌力正常，四膠肌張力未見異常。·

神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激在未引出。·

?？茩z查：胸廓對稱，胸骨無壓痛，兩側運動對稱，雙側乳房對稱，雙側呼吸運動對稱，肋間隙未見異常，雙側語

顫對稱，無胸廓摩擦感，叩診正常清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心尖搏

動位于第5助間左鎖骨中線內0.5cm,

搏動范圍直徑約為3cm,

搏動正常，心前區(qū)無震顫或異常搏動，無心包摩擦感，

心濁音界正常，心率68次/分，心律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院查體病史介紹檢查項目結果檢查項目結果尿素2.32mmol/L↓纖維蛋白原1.77g/L↓總蛋白63.6g/L↓結核桿菌γ-干擾素釋放濃

度14.37pg/mlt白蛋白36.2g/L↓結核感染T細胞釋放試驗陽性(+)司型半胱氨酸10.65umol/L↓尿白細胞100leu/ult肌酸激酶33U/L↓尿紅細胞計數11/uLI腎小球濾過率84.74ml/min/1,73m2↓尿白細胞計數16/uLID-二聚體1560ug/LI

血常規(guī)、BNP、細胞因子B、大便分析未見明顯異常。*病史介紹西醫(yī)診斷□阿爾茲海默病(老年型)口腔隙性腦梗死口閉塞性周圍動脈粥樣硬化

口高血壓病1級極高危口胃息肉口十二指腸潰瘍口脂肪肝口膽囊結石伴慢性膽囊炎

口單純性腎囊腫(雙腎)

口前列腺增生西醫(yī)診斷病史介紹初步診斷護理評估Nursing

evaluationAlzheinsers

diteaseHay口生理反射存在，病理反射未引出；腦膜刺激征未引出口雙側瞳孔等大等圓，左側直徑約4.5cm,

對光反射靈敏，□四肢肌張力未見異?！跞砥つw無黃染、無蒼白、無潮紅、無發(fā)紺、無色素沉

著、無肝掌、無蜘蛛痣、無

皮疹、無水腫□T

36.1C□

R20次/分□

BP

125/68mgHg□心律齊口心音正常口各瓣膜未聞及病理性雜音口雙肺呼吸音清晰口雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音護理評估神經

功能皮膚

黏膜循環(huán)

系統(tǒng)呼

吸

功能生命體征視力聽力言語吞咽大小便營養(yǎng)睡眠心理老花眼，未佩戴眼睛正常表達較清晰正常大便正常，小便尿頻BMI:xx

NRS-2002xx分嗜睡心理狀態(tài)良好醫(yī)學問題軀體功能認知和心理家庭、社會支持和環(huán)境個人意愿老年綜合評估ComprehensiveGeriatric

Assessment,CGA老年綜合評估咖具也

、需

惡人護理評估老

年

綜

合

評

估護理診斷diagnosisnursingAlzheiners

disea9Ha2生活自理缺陷與高齡、認知障礙有關協(xié)助生活護理4有感染的危險與高齡、基礎疾病多、生活自理能

力差有關預防感染發(fā)生序號護理問題原因護理目標與頭暈乏力、疾病引起的環(huán)境危險性識別能力下降有關與疾病所致記憶進行性減退有關

預防走失，減輕記憶力下降程度記憶受損/認知功能障礙優(yōu)化環(huán)境，預防跌倒、受傷、走失護理診斷3

有受傷的危險1護理措施NursingmeasuresAlzheimers

diseaHa·

鼓勵老人回憶過去的生活經歷，使

其認識目前生活的人和事，以恢復

記憶，減少錯誤判斷?！?/p>

鼓勵參加力所能及的社交活動，探

親訪友或室外散步，通過動作、語

言、聲音、圖像等刺激提高記憶力?！?/p>

編寫日常生活活動安排表，制定作

息計劃日歷等，幫助記憶。·

對于容易忘記的事情設立提醒標志，

以幫助記憶?！?/p>

進行拼圖游戲·

辨認家屬的照片·

對一些實物，單詞做歸納和分類·

進行由簡單到較難的數字概念和計

算能力訓練等。10減去7是不是等于5啊?護理措施記憶受損/認知功能障礙記憶

訓練認知

訓練執(zhí)行能力

訓練·

開展剪紙、繪畫等活動，讓患者在動手過程中，鍛煉手指等肢體功能，促進患者大腦的運動，提高其執(zhí)行能力。理解言語能力訓練·

每天定時給患者講通俗易懂的童話故事或者家庭成員的故事，語速放慢，確?；颊呗犌宄螅尰颊哌M行復述或回答或解釋一些話及事情含義，約10分鐘后，重新引導患者再一次復述護理措施記憶受損/認知功能障礙·

可以通過簡單棋牌類，例如斗地主、空當接龍等游戲，訓練患者的注意力，還可以通過打麻將提高患者的計算能力，同時給予患者多種多樣的報紙、畫片，并選擇樂高積木提高患者的

動手能力、精神集中能力。記憶受損/認知功能障礙護理措施堆積木打麻將看

報打

牌日常能力訓練護理人員正確示范穿衣、刷牙、洗臉、洗腳、穿鞋、整理被褥等日常生活行為，并讓患者模仿；若患者病情較嚴重，應手把手教患者，并反復練習操作，直到患者能夠單獨完成；在訓練過程中，可以播放患者生活年代的音樂，

放松心情，激發(fā)患者的記憶，提升患者生活自理能

力

。心理護理家屬或醫(yī)護人員多與患者溝通，建立良好的信任關系，維護老年人的自尊，多鼓勵、贊賞老人在

自理方面的能力；找出適合交流的方式，運用恰當的身體語言，使

患者能用簡單的言語及手勢表達自己的需求；幫助患者及時消除不良情緒，積極面對生活，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施生活自理缺陷有受傷的危險●

提供一個清潔、安靜、舒適、安

全的環(huán)境；●

患者病房應舒適、安全、簡潔，

室內陽光充足，通風好，空氣新鮮，溫度以22～25℃,濕度以50

%～60%為宜；●

地面要防滑?！癖M量不要變換生活環(huán)境；●

不得不換環(huán)境時，要注意盡量與以前的

生活環(huán)境相似，可以攜帶老人一直用的

被褥，喜歡的生活用品；●

衣服按穿著的先后順序疊放，避免紐扣

過多，選擇不用系帶的鞋；●集中管理、專人護理，病室和床有明顯的標志，掛日歷和鬧鐘，讓患者知道每天看

時間，幫助患者建立有規(guī)律的生活時間秩序；●在幫助患者治療和生活料理時，要不斷強化告知時間和應做的事環(huán)境

安全03護理措施020102監(jiān)護人員在患者鍛煉自理能力時，例如倒水，吸煙，外出時一定看護患者，保證安全，穿跟腳且方便穿脫的鞋，防止跌倒，燙傷，燒傷，誤服等意外發(fā)生。防護安全04●

不要單獨外出，以免走失；●

在院期間佩戴腕帶可證明

自己身份，即使在院外期

間也應佩戴標志，隨時攜

帶，標記姓名、電話及住

址，以助于迷路時被人送

回，防止丟失；有受傷的危險01●患者高齡、患高

血壓，