2026年高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科(115)(副高級)重點(diǎn)難點(diǎn)試題集解析一、單項(xiàng)選擇題(共25題)1、患者，男性，58歲，患冠心病心絞痛，癥見胸痛如刺，痛有定處，夜間加重，舌質(zhì)紫暗，脈澀。中醫(yī)辨證為心血瘀阻證，治療首選方劑是?A.血府逐瘀湯B.生脈散C.瓜蔞薤白半夏湯D.參附湯解析：心血瘀阻型胸痹以胸痛如刺、痛有定處、舌紫暗、脈澀為典型表現(xiàn)，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。血府逐瘀湯由桃紅四物湯加行氣活血藥物(如枳殼、桔梗、牛膝等)組成，專治胸中血瘀證。選項(xiàng)B生脈散用于氣陰兩虛證(心悸氣短、自汗、舌紅少苔);C瓜蔞薤白半夏湯用于痰濁壅塞證(胸悶痛、痰多、苔膩);D參附湯用于心陽虛衰證(四肢厥冷、脈微欲絕)。2、患者，女性，45歲，因嘔血、黑便入院，癥見吐血鮮紅，胃脘灼熱，口臭便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)辨證為胃熱熾盛證，治療首選方劑是?A.三黃瀉心湯合十灰散B.犀角地黃湯苔黃為特征，治宜清胃瀉火、涼血止血。三黃瀉心湯(黃連、黃芩、大黃)清熱瀉火，十灰散(大薊、小薊、側(cè)柏葉等)涼血止血，二者合用為經(jīng)典配伍。選項(xiàng)B犀角地黃湯(現(xiàn)多用替代品)用于熱入營血證(伴高熱、神昏、斑疹);C歸脾湯用于脾不統(tǒng)血證(出血色淡、倦怠乏力);D補(bǔ)中益氣湯用于氣虛不攝證(出血綿綿、氣短乏力)。A.抗幽門螺桿菌治療C.促進(jìn)胃動力藥物改善癥狀和防止疾病進(jìn)展。因此，正確答案是A。B.頭孢菌素類C.大環(huán)內(nèi)酯類解析：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性治療中，頭孢菌素類抗生素(如頭孢曲松)因其廣譜抗菌活性和良好的安全性，常被作為首選藥答案是B。5、患者，男，55歲。反復(fù)胸悶、心悸5年，加重伴乏力、水腫1周。查體：血壓90/60mmHg,頸靜脈怒張，雙下肺濕啰音，心率110次/分，心律不齊，肝肋下3cm,3200pg/mL;心電圖示房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)38%,左室擴(kuò)大，舒張末期前后徑60mm。中醫(yī)辨證為A.心腎陽虛、水飲內(nèi)停證B.痰熱壅肺、氣陰兩傷證解析：患者“胸悶、心悸、水腫、乏力”主癥在心，兼有全身陽虛水泛之表現(xiàn)(血壓低、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫)。舌淡暗邊齒痕、苔項(xiàng)方選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，溫陽利水，契合病機(jī)；項(xiàng)雖血瘀水停可見，但“心肺氣虛”非主證；D項(xiàng)側(cè)重脾腎，未突出“心6、患者，女，48歲。2型糖尿病10年，近3個月來口渴多飲減輕，但乏力、畏寒明顯，雙下肢麻木刺痛，夜間加重，大便溏薄，小便清長。查空腹血糖7.8mmol/L,B.胃陰不足，虛火上炎C.脾腎陽虛，氣血生化無源D.肝胃不和，氣滯血瘀下降、MCHC下降，但B12正常、內(nèi)因子抗體陰性，排除惡性貧血),屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”非腎陽虛衰，故選A為宜。C.中醫(yī)治療以扶正為主，常用補(bǔ)肺益腎類中藥。D.中西醫(yī)結(jié)合治療中，中藥治療應(yīng)完全替代西藥的解析：COPD穩(wěn)定期的治療以西醫(yī)基礎(chǔ)治療(如吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素)醫(yī)辨證分型(肺脾腎三臟虧虛)及扶正治則，如黃芪、黨參等補(bǔ)肺益腎藥物的應(yīng)用。12、關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死的治A.西醫(yī)治療以溶栓和抗血小板為主，中醫(yī)治療以活血化瘀、通絡(luò)為主。B.中醫(yī)治療應(yīng)在發(fā)病后24小時才能開始。C.溶栓治療后即可立即使用活血化瘀中藥。解析：A項(xiàng)正確，西醫(yī)急性期以溶栓、抗血小板(如阿司匹林)等為主，中醫(yī)遵循“急則治標(biāo)”原則，以活血化瘀(如丹參、川芎)、通絡(luò)為法。B項(xiàng)錯誤，中醫(yī)治療應(yīng)盡早介入(發(fā)病24小時內(nèi));C項(xiàng)錯誤，溶栓后使用活血化瘀中藥可能增加出血風(fēng)險，需謹(jǐn)慎；D項(xiàng)錯誤，中醫(yī)需辨證分型(如痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀),不同證型選用不同方劑(如補(bǔ)陽還五湯、天麻鉤藤飲)。13、患者，男，65歲，因“反復(fù)胸悶痛5年，加重伴氣促1周”入院。診見：胸C.寒凝心脈證寒內(nèi)盛之象，故辨證屬寒凝心脈證。A選項(xiàng)14、治療中風(fēng)病中臟腑痰火瘀閉證，首選的方劑是()A.天麻鉤藤飲B.鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯C.羚角鉤藤湯15、患者，男，68歲，高血壓病史15年，長期口服硝苯地平控釋片。近半年來反苔薄白，脈沉細(xì)澀。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV,T波倒置。其最可能的證B.氣陰兩虛證C.痰濁閉阻證E.氣虛血瘀證解析：患者長期高血壓病史，有胸悶、心悸等心系癥狀，結(jié)合心電圖改變，綜合癥、舌、脈，辨證為氣虛血瘀證(E對)。心血瘀阻證(A)以刺痛、舌紫暗、脈澀為主，氣虛表現(xiàn)不顯；氣陰兩虛證(B)應(yīng)閉阻證(C)多見胸悶如窒、苔膩；心腎陽虛證(D)應(yīng)有畏寒肢冷、水腫等陽虛癥狀。故本題選E。16、患者，女，42歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年，長期服用潑尼松。近1周出現(xiàn)啰音。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WB片實(shí)變影。其治療首選的方劑是()B.桑菊飲C.麻杏石甘湯合千金葦莖湯D.清營湯解析：患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期使用激素，免疫力肺實(shí)變，血象高，符合重癥肺炎(細(xì)菌感染可能性大)表現(xiàn)。中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺證。瘀排膿，兩方合用切中痰熱壅肺之病機(jī)(C對)。銀翹散(A)、桑菊飲(B)適用于風(fēng)熱犯肺之輕證；清營湯(D)用于熱入營分證，見身熱夜甚、斑疹隱隱；生脈散合百合固金湯(E)用于氣陰兩虛之虛證或陰虛咳嗽。故本題選C。17、患者，男，62歲，反復(fù)咳喘20年，加重伴雙下肢水腫1周。查體：口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干、濕啰音，肝肋下3cm,肝頸A.陽虛水泛證—慢性肺源性心臟病右心衰竭B.痰熱郁肺證—I型呼吸衰竭C.氣陰兩虛證—肺性腦病理基礎(chǔ)為肺動脈高壓→右心室后負(fù)荷增加→右心衰竭，即慢性肺源性心臟病失代償期。18、患者，女，48歲，Graves病病史6年，長期服甲巰咪唑5mgqd。近2月血管雜音陽性，心率116次/分，律整，突眼度20mm。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室：FT?↑、FT?↑、TSH↓;TRAb陽性。中醫(yī)辨證及最佳調(diào)攝措施是A.肝火旺盛證—加用龍膽瀉肝湯并增加甲巰咪唑劑量至30mg/dB.陰虛火旺證—在西醫(yī)抗甲亢基礎(chǔ)上加用杞菊地黃丸并限鹽、戴墨鏡C.氣陰兩虛證—停用抗甲亢藥，改用生脈散加黃芪D.痰結(jié)血瘀證一改用海藻玉壺湯并加甲狀腺素50μg/d滋陰降火、清肝明目，杞菊地黃丸為經(jīng)典方，且限鹽、戴墨鏡19、患者男性，65歲，既往“2型糖尿病、冠心病”病史8年，近日因“雙下肢水腫半月，氣短1周”就診。查體：BP150/90mmHg,頸靜脈怒張，肝頸回流征(+),心pg/mL,SCr140μmol/L,eGFR45mL·min1·1.73m2,尿蛋白(++)。舌淡胖有齒A.靜脈泵入硝普鈉+口服血府逐瘀湯加味C.口服沙庫巴曲纈沙坦+靜滴參附注射液D.口服螺內(nèi)酯40mg/d+靜滴真武湯加味患者為“糖尿病腎病G4A3期+慢性心衰”并存，西醫(yī)角度屬射血分?jǐn)?shù)保留型心衰·沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)已被ES·呋塞米雖可利尿，但SCr140μmol/L,eGFR<45,大劑量易致選；生脈散益氣養(yǎng)陰，五苓散利水滲濕，可酌情配伍，但靜滴劑虛；且螺內(nèi)酯40mg/d劑量偏大，CKD4期易高鉀，需慎用。20、患者女性，58歲，因“反復(fù)胃脘脹痛3年，加重伴黑便2日”入院。胃鏡示(+)。舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb92g/L,大便潛血(++)。下列四組聯(lián)合根除Hp的中西醫(yī)方案中，循證證據(jù)及中醫(yī)辨證契合度最佳的是A.標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)(PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素)+左金丸加味B.伴同四聯(lián)(PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑)+柴胡疏肝散C.鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮)+失笑散合丹參飲D.雙聯(lián)高劑量(PPI+阿莫西林)+半夏厚樸湯·患者Hp(+)潰瘍伴出血，需一線根除方案。2022年中國Hp共識：克拉霉素耐藥率<15%地區(qū)，鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素)仍是I級推薦。·中醫(yī)辨證屬“肝胃郁熱”為主，左金丸(黃連、吳茱萸6:1)清肝瀉火、降逆止痛，契合“郁熱”;左金丸現(xiàn)代研究證實(shí)可抑Hp、促進(jìn)潰瘍愈合并減少復(fù)發(fā)，屬中西醫(yī)·C選項(xiàng)失笑散合丹參飲活血止痛，無清熱瀉火；且呋喃唑酮雖耐藥率低，但易產(chǎn)·D方案雙聯(lián)高劑量根除率低(<80%),半夏厚樸湯主痰氣互結(jié)之梅核氣，與“肝故A方案兼顧循證療效和辨證契合度最優(yōu)。21、患者，女性，68歲，診斷為慢性心力衰竭(NYHAIII級),長期服用ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑。近期出現(xiàn)氣短加重，自汗，口干，A.參附注射液B.生脈注射液C.丹參注射液解析：該患者表現(xiàn)為氣短、自汗、口干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，符合氣陰兩虛主，養(yǎng)陰作用較弱；丹參注射液主要用于活血化瘀，22、患者，男，45歲，頭暈頭痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，口苦，舌紅B.鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯C.龍膽瀉肝湯D.半夏白術(shù)天麻湯解析：患者頭暈頭痛、面紅目赤、急躁易怒、口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)，符合肝肝湯適用于肝膽濕熱證；半夏白術(shù)天麻湯用于痰濁上蒙清竅23、患者，男，68歲，因“反復(fù)心悸、胸悶3年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。查體：血壓150/90mmHg,心率108次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，肝肋下3cm,雙C.氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)D.腎陽虧虛，水濕泛濫解析：本例為老年患者，長期高血壓、糖尿病，現(xiàn)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、水腫、心房顫動、左心功能減退(EF45%),屬慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級)。中醫(yī)辨證需傾向(如口干、便干等隱性表現(xiàn)),常伴氣陰兩虛；雙肺濕啰音、肝大、水腫提示痰飲、水濕內(nèi)停；心律不齊、脈象多見結(jié)代，提示血瘀。綜合B項(xiàng)陽虛水泛多見于肢冷、畏寒、舌淡胖，本例無明顯陽虛征象；D項(xiàng)以腎陽虛為主，但核心病位在心，腎虛為繼發(fā)。故選C。24、患者，女，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促2年，加重伴發(fā)熱3天”就診。有慢性支氣管炎病史10年，吸煙史30年。查體：體溫38.2℃,呼吸24次/分，雙肺B.清熱化痰，肅肺止咳解析：患者有慢性支氣管炎基礎(chǔ)，此次急性加重伴發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升皮湯加減。A項(xiàng)適用于風(fēng)寒襲肺；C項(xiàng)用于陰虛故正確選項(xiàng)為B。B.胃陰虧虛證C.肝胃不和證沉細(xì)均為虛寒內(nèi)盛的表現(xiàn)。故此證屬脾胃虛弱證，選A。二、多項(xiàng)選擇題(共20題)1、高血壓病在中西醫(yī)結(jié)合治療中，下列哪些選項(xiàng)是正確的?A.ACEI類藥物適用于合并糖尿病或慢性腎病的高血壓患者B.中醫(yī)辨證為肝陽上亢型，常用天麻鉤藤飲C.患者每日鈉鹽攝入量應(yīng)控制在6g以下解析：ACEI類藥物在合并糖尿病或腎病的高血壓患者中是首選，故A正確；肝陽6g,故C正確；復(fù)方丹參滴丸等活血化瘀中成藥在無禁忌證(如出血傾向)的情況下可以使用，需根據(jù)患者情況辨證應(yīng)用，故D錯誤。2、關(guān)于慢性腎功能衰竭(CKD)的中西醫(yī)結(jié)合治療，下列選項(xiàng)A.西醫(yī)治療中，控制血壓應(yīng)首選ACEI/ARB類藥物，尤其適用于合并蛋B.中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型，可選用金匱腎氣丸或附子理中丸C.患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，建議每日0.6g/kgD.中藥治療中，應(yīng)避免使用含馬兜鈴酸的中藥材故A正確；脾腎陽虛型常用金匱腎氣丸或附子理中丸，故B正確；CKD3-5期非透析患者需低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/天，故C正確；含馬兜鈴酸的中藥材(如關(guān)木通、廣防己)可導(dǎo)致腎損害，必須嚴(yán)格禁用，故D正確。3、患者，男性，68歲，既往冠心病、2型糖尿病，現(xiàn)因“反復(fù)胸悶痛半年，加重1周”入院。入院查：神清，體溫36.7℃,血壓138/86mmHg,心率84次/分，律齊，舌暗紅有瘀斑，苔薄膩，脈弦澀。實(shí)驗(yàn)室：空腹血糖8.4mmol/L,HbA1c7.8%;肌鈣及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)的敘述，正確的有(多選)A.可在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液靜脈滴注，以活血B.給予血塞通注射液靜滴可替代西醫(yī)抗血小板治療，以減少出血風(fēng)險C.舌脈提示瘀阻明顯，應(yīng)加用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減以滌痰活血、宣痹通陽D.密切監(jiān)測空腹及餐后血糖，必要時可合用二甲雙胍與中A項(xiàng)：丹參酮ⅡA磺酸鈉具有擴(kuò)張冠脈、抑制血小板聚集及抗氧化作用，符合“活C項(xiàng)：該患者痰瘀互結(jié)、胸陽不振，瓜蔞薤白半夏湯寬胸滌痰，血府逐D項(xiàng)：血糖控制目標(biāo)宜更嚴(yán)格(HbA1c<7%),二甲雙胍為一線藥物，聯(lián)合黃連溫膽4、患者，女性，42歲，因“乏力、低熱、面部蝶形紅斑3月”就診。查體：體溫37.8℃,兩顴部及鼻梁對稱性紅斑，壓之褪色，口腔潰瘍；實(shí)驗(yàn)室：ANA1:320(斑點(diǎn)型),ds-DNA抗體陽性，尿蛋白(++),Scr112μmol/L,補(bǔ)體C3下降；超聲：雙腎輕度增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。西醫(yī)擬診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎Ⅲ型”;中醫(yī)辨證屬“熱毒熾盛兼陰虛血瘀”。以下關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合處理措施的敘述，正確的有(多A.西醫(yī)首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合羥氯喹作為基礎(chǔ)誘導(dǎo)治療B.中藥選用犀角地黃湯合知柏地黃丸加減，既可清熱解毒，又能養(yǎng)陰化瘀C.因腎陰虛火旺，宜長期大劑量使用雷公藤多苷片以加強(qiáng)免疫抑制，無須監(jiān)測肝腎D.加強(qiáng)健康教育，囑避日光直射，慎食感光及辛辣發(fā)物，保持情志平和解析：A項(xiàng)：目前循證指南推薦Ⅲ型狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期-1mg/kg/d)聯(lián)合羥氯喹，可降低激素用量并減少復(fù)發(fā)，為合理選擇。B項(xiàng)：犀角地黃湯擅清營涼血、解毒散瘀，知柏地黃丸滋陰降火，兩方合用契合“熱毒熾盛、陰虛血瘀”證。若用水牛角代犀角，療效仍可靠。C項(xiàng)：雷公藤多苷雖具免疫抑制效應(yīng)，但大劑量或長期使用可導(dǎo)致肝腎毒性、閉經(jīng)、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，并掌握適應(yīng)證及療程，故表述錯誤。D項(xiàng)：紫外線可誘發(fā)或加重SLE,故強(qiáng)調(diào)避日曬；中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為熱毒、火邪與辛辣5、下列關(guān)于“濕熱蘊(yùn)脾”與“痰熱壅肺”在中西醫(yī)結(jié)合視角下的異同點(diǎn)，正確的有6、對于晚期肝癌合并門靜脈癌栓患者，擬行“肝動脈化療栓A.TACE術(shù)后常見發(fā)熱、惡心嘔吐等“濕熱瘀毒”證候，辨證可選茵陳蒿湯合膈下逐瘀湯加減B.門靜脈癌栓在中醫(yī)屬“瘀毒內(nèi)結(jié)”,可加水蛭、虻蟲破血逐瘀，但需監(jiān)測凝血功能與D-二聚體C.若患者出現(xiàn)大量腹水，屬“脾虛水泛”,可加大劑量黃芪、茯苓、澤瀉以健脾利水，并限制鈉鹽攝入D.術(shù)后ALT、TBil短期升高，屬“濕熱熏蒸”傷及肝膽，西醫(yī)可予N-乙酰半胱氨酸靜滴抗氧化，中醫(yī)可配合龍膽瀉肝湯清利濕熱A.正確。TACE后綜合征常見“濕熱瘀毒”證，茵陳蒿湯清利濕熱、膈下逐瘀湯活血化瘀，切合病機(jī)。B.正確。癌栓屬頑痰死血，水蛭、虻蟲走竄破血，但易致出血，必須檢測凝血指C.正確。大量腹水多屬“脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)?！?大劑量健脾利水中藥與限鹽、利尿劑并用，可減輕腹水。D.正確。TACE后肝損屬“濕熱毒邪”,N-乙酰半胱氨酸抗氧化護(hù)肝，龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，協(xié)同增效。7、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科中，關(guān)于中風(fēng)的治療原則和常用方法，以下描述正確的是哪些?A.治療原則是“中西醫(yī)結(jié)合，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧”B.急性期應(yīng)以西醫(yī)治療為主，穩(wěn)定生命體征C.恢復(fù)期以中醫(yī)康復(fù)為主，注重調(diào)理和功能恢復(fù)穩(wěn)定生命體征是關(guān)鍵?；謴?fù)期則以中醫(yī)康復(fù)為主，注重調(diào)理和功能恢復(fù)。選項(xiàng)D錯誤，8、在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科中，關(guān)于痹癥的中醫(yī)辨證論治，以下描述正確的是哪些?B.痹癥的治療應(yīng)以祛邪為主，不需兼顧扶正C.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均屬于痹癥范疇證需辨別虛實(shí)。選項(xiàng)C和D正確，選項(xiàng)A正確，因此答案為A、C、D。9、慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療原則包括以下哪些?B.中藥益氣活血、化瘀通絡(luò)D.生活方式干預(yù)，如低鹽飲食、適度運(yùn)動胃炎通常不會直接導(dǎo)致黃疸，因此選項(xiàng)D不屬于黃疸的病因病機(jī)。B.胸部CT常見肺紋理減少、纖維化或伴結(jié)節(jié)，可對應(yīng)“陰虛肺燥”的影像表現(xiàn)C.西醫(yī)可診斷為“慢性支氣管炎、肺結(jié)核后遺纖維化”等，治療可聯(lián)合吸入糖皮D.中藥首選百合固金湯加減，同時配合金水寶膠囊(發(fā)酵蟲草菌粉)調(diào)節(jié)T細(xì)胞旺失潤之典型表現(xiàn)；B項(xiàng)現(xiàn)代影像可見肺間質(zhì)改變，應(yīng)；C項(xiàng)提示西醫(yī)常見病因及抗炎、抗纖維化治療可減輕陰潤肺、金水寶補(bǔ)益肺腎，臨床研究顯示可提高CD3+、CD4+水平12、患者男，62歲，Ⅱ型糖尿病15年，近半年出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛、夜間加重，A.中藥內(nèi)服以補(bǔ)陽還五湯加穿山龍、雞血藤以益氣活血、通絡(luò)止痛B.西藥首選α-硫辛酸600mg靜滴，抗氧化應(yīng)激，改善神經(jīng)傳導(dǎo)C.控制血糖目標(biāo)為空腹4.4-7.0mmol/L、餐后<10mmol/L,并優(yōu)先選擇GLP-1受體激動劑減重、改善胰島素抵抗D.配合針刺足三里、陽陵泉、三陰交及耳穴“神門”“內(nèi)分泌”改善微循環(huán)，臨床RCT證實(shí)可減輕VPS評分(視覺模擬痛覺評分)≥30%。13、患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、心悸3年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。查體：血壓150/90mmHg,心率92次/分，律不齊，可聞及早搏，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，肝肋下2cm,雙下肢凹陷性水腫。心電圖示：房顫，左室高電壓，ST-T改變。超聲項(xiàng)符合該患者的診斷與治療原則?A.西醫(yī)診斷為：慢性心力衰竭(NYHAⅢ級)、心房顫動、高血壓性心臟病、2型B.西醫(yī)治療應(yīng)首選β受體阻滯劑如美托洛爾以控制心室率并改善預(yù)后C.中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)陰、活血利水為法，方選生脈散合真武湯加減的診斷，故A正確。中醫(yī)辨證為“氣陰兩虛、水瘀互結(jié)”,生脈散(益氣養(yǎng)陰)合真武湯(溫陽利水)D選項(xiàng)錯誤：洋地黃(如地高辛)主要用于控制房顫時的快速心室率，而非轉(zhuǎn)復(fù)竇14、患者，女性，55歲，因“口干、多飲、乏力3個月，腹脹、納差、四肢麻木2周”就診。查體：消瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)澀。空腹血糖9.8mmol/L,餐后2小時血糖14.6mmol/L,HbA1cA.西醫(yī)治療應(yīng)首選二甲雙胍控制血糖，必要時聯(lián)用GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑C.可選用甲鈷胺、維生素B1、α-硫辛酸等營養(yǎng)神經(jīng)藥物改善神經(jīng)病變癥狀該患者符合2型糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷。西醫(yī)一線降糖藥物為二甲雙胍，若血糖控制不佳，可聯(lián)用GLP-1RA(如利拉魯肽)或SGLT-2i(如達(dá)格列甲鈷胺(維生素B12衍生物)、維生素B1、α-硫辛酸均為指南推薦用于DPN的營D選項(xiàng)錯誤：黃連具有明確的降糖作用(含小檗堿),黃芪可改善胰島素抵抗、增強(qiáng)免疫、改善微循環(huán)，二者均常用于消渴病(糖尿病)的中醫(yī)治療，臨床證據(jù)支持其安15、下列哪些是肝硬化腹水形成的主要機(jī)制?B.低蛋白血癥C.淋巴液生成過多D.繼發(fā)性醛固酮增多E.有效循環(huán)血容量不足肝硬化腹水的形成機(jī)制復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果。題目中所有選項(xiàng)均為其A.門靜脈壓力增高：肝硬化時肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)改建，肝竇和肝內(nèi)門靜脈分支受壓，導(dǎo)致門靜脈壓力顯著增高(門脈高壓)。這使得腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓升高，促使液體漏入腹腔。B.低蛋白血癥：肝功能嚴(yán)重受損導(dǎo)致白蛋白合成減少，造成血漿膠體滲透壓下降，從而使液體從血漿中滲出至組織間隙和腹腔。C.淋巴液生成過多：肝竇壓力增高和肝竇通透性增加，導(dǎo)致大量淋巴液從肝包膜和肝門淋巴管漏出，超過了胸導(dǎo)管引流的能力，從而滲入腹腔。D.繼發(fā)性醛固酮增多：有效循環(huán)血容量不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),導(dǎo)致醛固酮分泌增加。醛固酮作用于遠(yuǎn)曲腎小管，增加鈉的重吸收，引起水鈉潴留。E.有效循環(huán)血容量不足：門脈高壓導(dǎo)致大量血液淤積在腹腔內(nèi)臟血管，致使有效動脈血容量減少，這會進(jìn)一步激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，加重水鈉潴留。因此，所有選項(xiàng)A、B、C、D、E均為肝硬化腹水形成的正確機(jī)制。16、患者，男，65歲，診斷為“慢性心力衰竭”,中醫(yī)辨證屬心腎陽虛證。以下哪些治法符合其辨證?A.溫補(bǔ)心腎B.活血化瘀C.瀉肺利水E.益氣養(yǎng)陰此題考察對中醫(yī)“心腎陽虛證”治法及慢性心力衰竭常見兼夾病機(jī)的理解?！馎.溫補(bǔ)心腎：此為治療心腎陽虛證的核心治法，旨在溫煦心陽、補(bǔ)腎助陽，以治其本。●B.活血化瘀：心陽虛衰，無力推動血液運(yùn)行，必然導(dǎo)致血行瘀滯；腎陽虛則寒凝亦可致瘀。因此，瘀血是心衰常見的病理產(chǎn)物和致病因素，活血化瘀是治療中的重要環(huán)節(jié)。·C.瀉肺利水：心腎陽虛，水液氣化失常，水濕內(nèi)停，上凌心肺則見喘促、咳痰，外溢肌膚則見水腫。瀉肺利水(或溫陽利水)是解決其標(biāo)證(水飲內(nèi)停)的關(guān)鍵●D.回陽固脫：此法適用于陽氣衰敗、瀕于亡陽的危重脫證(如面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥逆、脈微欲絕),雖由陽虛發(fā)展而來，但病情更為危急，并非普通心腎陽虛證的常規(guī)治法?！馝.益氣養(yǎng)陰：此法適用于氣陰兩虛證，與心腎陽虛證的病性(陽虛)完全相反，故不宜采用。綜上，針對心腎陽虛型慢性心力衰竭，其治療應(yīng)以溫補(bǔ)心腎(A)治本為主，同時結(jié)合活血化瘀(B)和瀉肺利水(C)以處理其常見的血瘀和水飲標(biāo)證。因此正確答案為17、關(guān)于肝性腦病的治療，以下哪項(xiàng)措施是錯誤的?A.限制蛋白質(zhì)攝入C.靜脈滴注支鏈氨基酸解析：肝性腦病患者禁用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮),因可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加重意識18、關(guān)于糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療，以下哪些選項(xiàng)是正確的?(多選)C.ACEI/ARB類藥物可延緩腎病進(jìn)展D.中藥治療應(yīng)避免使用具有腎毒性的藥物，如關(guān)木通瘀為主；B項(xiàng)正確：根據(jù)ADA指南，糖尿病腎病患者19、患者，男，68歲，2型糖尿病史15年，近半年出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛，夜間加重，伴乏力、口干、多尿，舌暗紅少苔，脈8.9%,尿微量白蛋白/肌酐180mg/g;神經(jīng)傳導(dǎo)速度示雙下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN);中醫(yī)辨證：腎虛血瘀、脈絡(luò)痹阻。治療宜選用下列哪些方藥與措施?A.金匱腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減B.加用α-硫辛酸靜脈滴注抗氧化C.繼續(xù)原用二甲雙胍+格列齊特，無需調(diào)整降糖方案D.血府逐瘀膠囊口服配合甲鈷胺肌注1、中醫(yī)辨證屬“腎虛血瘀”,故選A(金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，黃芪桂枝五物湯益氣通痹)。GLP-1RA),故C錯誤。4、血府逐瘀膠囊活血化瘀，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，選20、患者，女，54歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病史8年，長期服用甲氨蝶呤(MTX)15mg/周及潑尼松5mg/d。1周前出現(xiàn)高熱(39℃)、咳嗽、黃痰，胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，CRP120mg/L,PCT0.8ng/ml,RF黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)考慮：MTX相關(guān)肺損傷合并肺部感染；中醫(yī)辨證：濕熱毒瘀閉肺。以下哪些處理措施恰當(dāng)?C.靜脈用甲強(qiáng)龍80mg/d,同時加用清金化痰湯合千金葦莖湯加減D.繼續(xù)MTX并加用來氟米特以增強(qiáng)免疫抑制1、MTX肺損傷首要措施是停藥，亞葉酸鈣可拮抗葉酸代謝毒性，選A正確。(萬古霉素)+廣譜青霉素/酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)符合指南，選B正確。莖湯對證；甲強(qiáng)龍可抑制免疫性肺炎及感染炎癥反應(yīng)，選三、共用題干單項(xiàng)選擇題(共15題)A.慢性支氣管炎急性加重C.肺炎D.慢性阻塞性肺疾病急性加重E.肺結(jié)核解析：患者有長期吸煙史，反復(fù)咳嗽咳痰10年，符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)重”更準(zhǔn)確(選項(xiàng)D),而選項(xiàng)A僅描述慢性支氣管炎急性加重，未涵蓋肺氣腫及呼吸2、該患者中醫(yī)辨證屬?C.肺脾氣虛解析：患者咳黃痰、氣促、舌苔黃膩(題干雖未明示，但黃痰為痰熱核心指征),為常見，治療需清熱化痰、宣肺平喘；選項(xiàng)E”痰濁阻肺”多見于痰白稀、苔寒痰或濕痰范疇，與黃痰不符；其他選項(xiàng)(風(fēng)寒襲肺、肺脾氣虛、腎不納氣)多見于穩(wěn)5、患者，男，62歲，因“反復(fù)胸悶、心悸3年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往有高血壓病史15年，糖尿病史10年。查體：BP150/90mmHg,心率92次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，肝肋下2cm,質(zhì)中，雙A.西藥：利尿劑+ACEI+β受體阻滯劑；中藥：補(bǔ)陽還五湯加減B.西藥：地高辛+利尿劑+ARB;中藥：生脈散合真武湯加減C.西藥：硝酸甘油+他汀類；中藥：丹參飲加減解析：本例為慢性心力衰竭(NYHAⅢ級),西醫(yī)診斷為缺血性心臟病伴收縮性心衰(LVEF45%屬HFmrEF),合并高血壓、糖尿病。治療原則室率，但有明顯水濕內(nèi)停(雙下肢水腫、肺啰音、肝大),且中醫(yī)辨證為心腎陽虛、氣泛”之證。生脈散(人參、麥冬、五味子)益氣養(yǎng)陰，真武湯(附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜)溫陽利水，兩者合用契合病機(jī)，為經(jīng)典搭配。地高辛雖非首選一線，但在有6、患者，女，58歲，因“反復(fù)上腹隱痛、納差、乏力3個月，伴大便潛血陽性”就診。胃鏡示胃竇部0.8cm潰瘍，病理活檢提示：中分化腺癌。CT示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；冀馕觯罕纠秊槲赴┗颊撸麽t(yī)診斷明確，術(shù)前中醫(yī)辨證需結(jié)合全身癥狀?；颊弑黹L期消耗易致脾腎陽虛，尤以術(shù)后前調(diào)理為關(guān)鍵。脾胃虛弱證(B)雖有納差乏力，但無明顯畏寒肢冷、大便清稀等陽虛特征；肝胃不和(A)多伴脅脹、易怒、噯氣；氣陰7、一位50歲的男性患者，因反復(fù)上腹部疼痛、脹滿、反酸3個月就診。胃鏡檢查治法?B.清熱化濕，健脾和胃C.健脾益氣，和胃止痛解析：患者為脾胃虛弱型慢性胃炎，主要表現(xiàn)為上腹部疼8、一位65歲的女性患者，因長期咳嗽、咳痰、氣促20年，近加重1周入院。肺平喘為主，故選A。9、患者，男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣促加重3天”入院。10年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，冬季加重，夏季減輕，3天前受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃痰，量多，氣促明顯，活動后加重，伴雙下肢水腫。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥，該患者最可能的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型是?A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，風(fēng)寒束肺證B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，痰熱郁肺證C.慢性心力衰竭，心腎陽虛證E.支氣管哮喘，肺腎兩虛證解析：患者有長期COPD病史(反復(fù)咳嗽咳痰10年，冬季加重，吸煙史),本次急低、PaCO?升高，提示Ⅱ型呼吸衰竭；雙下肢水腫、心界擴(kuò)大考慮合并肺心病。但西且中醫(yī)證型應(yīng)為痰熱而非痰濁；選項(xiàng)E哮喘通常發(fā)作性喘息，可逆，而COPD為持續(xù)性10、以下對該患者最合適的中西醫(yī)結(jié)合治療方案是?B.西藥用激素，中藥用補(bǔ)肺益腎C.西藥用強(qiáng)心利尿，中藥用溫陽利水D.西藥用抗凝治療，中藥用活血化瘀E.西藥用支氣管擴(kuò)張劑，中藥用疏風(fēng)解表解析：COPD急性加重期，西醫(yī)治療需抗感染(抗生素)、緩解支氣管痙攣(支氣管擴(kuò)張劑)、氧療等；中醫(yī)辨證為痰熱郁肺，治以清熱化痰、宣肺平喘，如麻杏石甘湯栓塞，無相關(guān)依據(jù)；選項(xiàng)E疏風(fēng)解表適用于外感表證，不符合當(dāng)前證型。11、患者，女，56歲，因“反復(fù)心悸、胸悶5年，加重伴氣短1周”入院。既往1、該患者西醫(yī)診斷首先考慮()A.高血壓性心臟病心功能Ⅲ級快速房顫B.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅱ級快速房顫C.擴(kuò)張型心肌病心功能Ⅲ級快速房顫D.風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅱ級快速房顫2、中醫(yī)辨證為()3、西醫(yī)治療首選()A.洋地黃類藥物C.鈣通道阻滯劑4、中醫(yī)治療宜選用()C.天王補(bǔ)心丹D.桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯11、1:患者有長期高血壓病史，血壓控制不佳，出現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大(左心室肥厚擴(kuò)大)、心律失常(快速房顫)、心力衰竭(氣短、雙肺濕啰音、雙下肢水腫)表現(xiàn)，11、2:患者心悸不寧，胸悶氣短，動則尤甚，面色觥白11、3:對于伴有快速房顫的心力衰竭患者，洋地黃類藥物(如地高辛)可增強(qiáng)心11、4:心陽不振證的治療宜溫補(bǔ)心陽，安神定悸，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參12、患者，男，45歲，因“胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1周”就診?；颊?年來每因飲食不節(jié)或情志不暢誘發(fā)胃脘脹痛，近1周因工作壓力大，癥狀加重，伴噯氣1、該患者西醫(yī)診斷為()A.慢性萎縮性胃炎B.慢性淺表性胃炎B.飲食傷胃證C.肝氣犯胃證3、西醫(yī)治療首選()C.促胃腸動力藥4、中醫(yī)治療宜選用()B.保和丸12、2:患者胃脘脹痛，每因情志不暢誘發(fā)或加重，伴噯氣頻繁，脈弦12、3:慢性淺表性胃炎患者若有反酸等癥狀，質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)可抑12、4:肝氣犯胃證的治療宜疏肝解郁，理氣止痛，方C.短暫性腦缺血發(fā)作解析：頭顱CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，是腦梗死的典型影像學(xué)表現(xiàn)(急性期腦梗死CT早期可呈低密度);腦出血CT表現(xiàn)為高密度影，故A錯誤；短暫性腦缺血發(fā)14、該患者中醫(yī)辨證為?B.氣虛血瘀C.陰虛風(fēng)動征陽性表現(xiàn)相符；氣虛血瘀多見于恢復(fù)期，15、患者男性，63歲，既往患“2型糖尿病”12年，“高血壓病”10年。3天前無860pg/mL;血糖13.8mmol/L;血?dú)夥治鍪綪aO?60mmHg,PaCO?48mmHg;胸片示肺門蝶翼樣陰影，心影增大。西醫(yī)初步診斷：急性左心衰(KillipⅡ級),2型糖尿病。A.立即靜脈注射毛花苷C0.2mg聯(lián)合5%葡萄糖溶液，同時口服真武湯合葶藶大B.即刻高流量吸氧+無創(chuàng)通氣，靜脈泵入新活素(重組人腦利鈉肽)+速尿40mg,靜脈滴注丹參川芎嗪注射液，并予麻杏石甘湯合C.立即口服地高辛0.25mg及卡托普利12.5mg,并以桂枝茯苓丸加味溫服創(chuàng)通氣+新活苷”可迅速降低PCWP、擴(kuò)張動靜脈，為“急則治其標(biāo)”的關(guān)鍵措施；速尿脫水可迅速減少肺水。2、丹參川芎嗪注射液具活血祛瘀、改善微循環(huán)之效，對應(yīng)中醫(yī)“心血瘀阻”;麻杏石甘湯清瀉肺熱、宣肺平喘，血府逐瘀湯行氣活血，共奏“清熱化痰、活血化瘀、瀉肺行水”之功，切合“痰熱壅肺、水飲凌心”之標(biāo)急。3、A項(xiàng)毛花苷C雖強(qiáng)心，但急性肺水腫期應(yīng)首選利尿+血管擴(kuò)張劑，且真武湯偏溫陽利水，熱象明顯者不宜。4、C項(xiàng)地高辛起效慢、卡托普利首劑可致低血壓，桂枝茯苓丸主治瘀血輕證，力5、D項(xiàng)硝酸甘油劑量偏低，苓桂術(shù)甘湯與生脈散以“溫陽益氣”為主，對痰熱標(biāo)實(shí)之力不足。四、案例分析題(共11題)第一題患者，男，62歲，退休教師。因“反復(fù)胸悶、心悸伴雙下肢水腫3年，加重伴氣促1周”就診。3年前開始出現(xiàn)勞累后胸悶、心悸，休息可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病、心力衰竭(NYHAⅡ級)”,長期服用硝酸異山梨酯、美托洛爾、呋塞米治療，癥狀控制尚可。1周前因受涼后上述癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶、氣促，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢明顯凹陷性水腫，尿量減少，食欲下降，無發(fā)熱、胸痛、暈厥。既往有高血壓病史15年，服用氨氯地平控制；2型糖尿病病史10肺底可聞及細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P?2亢進(jìn)。腹軟，肝肋下3cm,質(zhì)中，叩擊痛(+),移動性濁音(一)。壓低0.05-0.1mV,T波倒置；心臟彩超：左室舒張末內(nèi)徑62mm,LVEF42%,左室壁1、根據(jù)上述臨床資料，該患者最可能的中西醫(yī)結(jié)合診斷是?A.西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級),冠心病，高血壓性心臟病，2型糖尿病B.西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅲ級C.中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血瘀證D.中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證E.中醫(yī)診斷：水腫，脾腎陽虛、水泛心肺證低，符合西醫(yī)“慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級),冠心病，高血壓性心臟病”診斷。中醫(yī)范疇，病位在心，病機(jī)為氣陰兩虛兼瘀血內(nèi)阻(氣虛則運(yùn)血無力，陰虛則脈道不充，瘀阻心脈);同時水腫、尿少、肝腫大、端坐呼吸提示水飲內(nèi)停、上凌心肺，符合“水腫一脾腎陽虛、水泛心肺”證。故A、D、E均為正確診斷表述。2、該患者在西藥治療方面，下列哪些藥物是當(dāng)前階段優(yōu)先考慮加用或調(diào)整的?A.依那普利B.螺內(nèi)酯C.達(dá)格列凈D.地高辛E.硝苯地平緩釋片解析：患者為HFrEF(射血分?jǐn)?shù)降低的心衰),依據(jù)2022年AHA/ACC/HFSA指南，應(yīng)采用“新四聯(lián)”治療：ACEI/ARB/ARNI(如依那普利)、β受體阻滯劑(已有美托洛爾)、MRA(螺內(nèi)酯)、SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈)?；颊唠m有糖尿病，但腎功能尚可(Cr125μmol/L),可安全使用達(dá)格列凈。地高辛可用于癥狀控制不佳時，但非首選一線；硝苯地平緩釋片雖可降壓，但在HFrEF中應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCB或快速短效CCB,長期使用可能增加心衰風(fēng)險，故不推薦。3、根據(jù)該患者中醫(yī)辨證，以下哪些中藥方劑或治法符合當(dāng)前治療原則?A.生脈散合血府逐瘀湯加減B.真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減C.參苓白術(shù)散合五苓散加減D.溫陽利水，益氣活血E.養(yǎng)陰益氣，化瘀通絡(luò)又有水泛心肺之水腫證(主證：氣促、端坐、雙下肢水腫、肺啰音、肝大),故需標(biāo)本第三題(案例分析題)患者，男，65歲，農(nóng)民，主因“反復(fù)眩暈、乏力3年，加重伴黑便2天”于2023年10月18日入院。既往有2型糖尿病病史12年，口服二甲雙胍片0.5gtid、格列齊特片60mgbid;高血壓病史8年，口服氨氯地平片5mgqd,血壓控制尚可。3年律齊，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分；雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查(2023-10-18):血常規(guī)：WBC5.4×10?/L,Hb69g/L,MCV106fl,MCHC35.6pg,PLT118×10?/L;網(wǎng)織紅細(xì)胞2.8%;糞便潛血(+++);肝功：TBilμmol/L,BUN8.1mmol/L;空腹血糖7.8mmol/L,HbA1c7.3%;血鉀3.5mmol/L;血清葉酸7.2nmol/L,維生素B1272pmol/L(正常參考值：>148pmol/L);血清鐵蛋白8μg/L;Coombs試驗(yàn)(一);骨髓涂片提示“巨幼紅細(xì)胞性增生，粒細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼變，可見多分葉核中性粒細(xì)胞”,鐵染色細(xì)胞外鐵(一);內(nèi)1.巨幼細(xì)胞性貧血(維生素B?2缺乏)2.急性上消化道出血(糜爛性胃炎所致)3.2型糖尿病4.原發(fā)性高血壓2級(低危)入院后予禁食、抑酸、靜脈泵入質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液、輸血(懸浮紅細(xì)胞2U)等對癥處理，并準(zhǔn)備擇期肌注維生素B?21mg/d×7天序貫每月1mg維持。1、(不定項(xiàng))根據(jù)本例臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，推測該患者維生素B?2缺乏的最可能病因應(yīng)包括下列哪幾項(xiàng)?A.萎縮性胃炎伴內(nèi)因子分泌減少B.二甲雙胍長期服用導(dǎo)致B?2吸收障礙C.既往胃大部切除術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變E.回腸末端慢性病變致B?2-內(nèi)因子復(fù)合物吸收受阻F.抗內(nèi)因子抗體陽性(隱匿性惡性貧血)2、(不定項(xiàng))關(guān)于該患者貧血的中醫(yī)治療原則及代表方藥，下列哪些說法正確?A.本證屬“氣血兩虛兼脾虛”,治宜益氣養(yǎng)血、健脾和胃，方選歸脾湯加減B.若見“脾腎陽虛”,可酌加溫補(bǔ)脾腎之熟地黃、鹿角膠C.合并“瘀血內(nèi)阻”時，可佐活血化瘀之丹參、川芎，慎用破血逐瘀之莪術(shù)D.黑便屬“血熱妄行”證，應(yīng)加大黃、地榆涼血止血，禁用溫補(bǔ)類藥物E.若患者出現(xiàn)肢體麻木、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，可加用滋肝腎之枸杞、女貞子F.針灸可選足三里、血海、脾俞、膈俞以益氣生血，兼用太沖降逆止暈3、(不定項(xiàng))該患者經(jīng)首次維生素B?2治療后，在后續(xù)隨訪與療效評估時需重點(diǎn)A.治療后第1周復(fù)查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)B.治療后1個月復(fù)查血清維生素B?2及同型半胱氨酸水平C.治療后3個月復(fù)查血常規(guī)觀察Hb是否≥110g/L并維持穩(wěn)定D.長期每3～6個月檢測胃泌素-17及胃蛋白酶I/Ⅱ比值評估胃黏膜萎縮進(jìn)展E.每年檢測糖化血紅蛋白、眼底及尿微量白蛋白F.每年進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評估B12相關(guān)周圍神經(jīng)功能解析：患者胃鏡示萎縮性胃炎并腸化，易出現(xiàn)內(nèi)因子分泌不足(A),長期服用二甲雙胍與B?2吸收障礙明確相關(guān)(B);患者無胃切除史可排除C;無素食史排除D;萎縮性胃炎可伴隱匿性惡性貧血出現(xiàn)抗內(nèi)因子抗體(F);但題干未提示回腸病變，E僅供參考。解析：巨幼貧多屬氣血兩虛兼脾虛(A),瘀血少見(C)可用丹參川芎；黑便屬脾解析：維生素B?2缺乏治療一周內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞個是早期療效指標(biāo)(A);1個月B12與同型半胱氨酸可反映替代充分性(B);3個月觀察Hb是否達(dá)標(biāo)患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后加重，診斷為“冠心病、心房顫動”,長期口服“阿司匹林、美托洛爾、地高辛”治療，癥狀控制尚可。1周前受涼后出現(xiàn)上查體：T36.8℃,P96次/分(心律絕對不齊),R24次/分，BP146/90mmHg。神志清128次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜脈結(jié)代。輔助檢查：心電圖示心房顫動伴快速心室率(平均心室率120次/分),ST-T左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%,左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，二尖瓣中度反流。B.冠心病，慢性心力衰竭急性加重E.高血壓性心臟病，心力衰竭2、根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合理論，該患者的中醫(yī)證候診斷是?B.氣陰兩虛證C.陽虛水泛證3、針對該患者當(dāng)前情況，可優(yōu)先選用的中西醫(yī)結(jié)合治療方案包括?B.靜脈應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)以減慢心室率C.靜脈應(yīng)用硝普鈉以減輕心臟負(fù)荷解析：患者有明確冠心病、房顫病史，此次因感染誘發(fā)出現(xiàn)急性左心衰(夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、肺底濕啰音)和右心衰(頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫)的表現(xiàn)，結(jié)合心臟彩超提示左心擴(kuò)大、EF值降低及NT-proBNP顯著升高，符合冠解析：患者癥見心悸、氣促、不能平臥(水飲凌心射肺),咳嗽、咳痰、水腫(水濕內(nèi)停),結(jié)合舌質(zhì)紫暗(有瘀象)、苔白膩(痰濕)、脈結(jié)代(陰陽氣血俱虛，心脈失養(yǎng)),綜合辨證為陽虛水泛證。本證本質(zhì)是心腎陽虛，無力溫運(yùn)水液，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，A(利尿劑)是緩解水鈉潴留、減輕心臟負(fù)荷的一線治療。B(洋地黃)適用于房顫伴快速心室率的心力衰竭患者，可有效控制心室率。C(血管擴(kuò)張劑)如硝普鈉可擴(kuò)張動靜脈，迅速減輕心臟前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。D(芪藶強(qiáng)心膠囊)具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫的功效，現(xiàn)代藥理研究表明其具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制RAAS激活等多重作用，適用于該陽虛水泛證的心患者，男性，58歲，因“雙下肢水腫2個月，加重伴氣短1周”入院。患者10年前診斷為2型糖尿病，長期口服二甲雙胍控制血糖，近2年血糖控制不佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L,餐后11-13mmol/L。2個月前開始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，未予1周前水腫加重，伴活動后氣短，夜間需高枕臥位，尿量減少，無明顯胸痛、咯血。既往有高血壓病史8年，最高160/100mmHg,服藥不規(guī)律。吸煙史20年，每日1包，已清，精神差，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示Hb105g/L;尿常規(guī)：蛋白紅細(xì)胞10-15/HP;血肌酐180μmol/L,尿素氮12mmol/L;空腹血糖9.8mmol/L,糖化血紅蛋白9.2%;NT-proBNP2500pg/mL;心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)45%,左室擴(kuò)大，室1、該患者最可能的西醫(yī)診斷包括哪些?(不定項(xiàng)選擇)A.2型糖尿病合并糖尿病腎病C.高血壓性心臟病D.慢性腎臟病4期●A正確：患者有長期糖尿病史、血糖控制差(HbAlc9.2%)、蛋白尿(++)、血肌酐升高(180μmol/L),符合糖尿病腎病診斷?！正確：高血壓病史8年，血壓控制不佳(150/95mmHg),心臟超聲示左室擴(kuò)大，●D錯誤：血肌酐180μmol/L估算GFR約35ml/min/1.73m2(CKD-EPI公式),屬●E錯誤：腎病綜合征需24小時尿蛋白>3.5g且低蛋白血癥，本例僅尿常規(guī)(++),2、下列治療措施中，不恰當(dāng)?shù)氖?(不定項(xiàng)選擇)A.立即靜脈注射呋塞米40mg以緩解水腫B.開始使用ACEI類藥物(如培哚普利)控制血壓和保護(hù)腎臟E.給予中藥黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾利濕●B恰當(dāng)：ACEI類藥物(如培哚普利)可改善心衰預(yù)后、延緩糖尿病腎病進(jìn)展，需●C恰當(dāng)：患者eGFR約35ml/min/1.73m2(CKD3b期),二甲雙胍可減量使用(日●E恰當(dāng)：中藥黃芪、茯苓、白術(shù)等可健脾益氣3、該患者的中醫(yī)辨證分型最可能為?(不定項(xiàng)選擇)A.氣陰兩虛，水濕內(nèi)停C.痰瘀互結(jié)，阻滯心脈●B正確：患者以水腫、氣短、夜間高枕臥位(陽虛水泛典型表現(xiàn))、舌淡胖(隱含)、脈沉細(xì)弱(隱含)為主，屬心腎陽虛，水飲內(nèi)停。●D錯誤：肝腎陰虛多見五心煩熱、耳鳴，與本患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重1周”入院。患者有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。近3年來，常于活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后可緩解。1院查體：血壓160/95mmHg,心率98次/分，呼吸22次/分，肺部聽診雙肺底可聞及細(xì)變。心臟彩超示：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%,左室舒張末徑(LVED2.在西醫(yī)治療中，常用哪些藥物可以改善心肌重構(gòu)和降低死亡率?3.該患者的中醫(yī)辨證分型及推薦的治療方劑是什么?1.主要診斷：高血壓性心臟病，心力衰竭(NYHAII-III級),高血壓病3級極高2.西醫(yī)治療藥物：ACEI(如依那普利)或ARB類藥物、β受體阻滯劑(如美托洛爾)、醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯)、利尿劑(如呋塞米)?；颊吣行裕?8歲，因“反復(fù)胸悶痛10年，加重伴氣促1周”入院。10年前確診為“冠心病”,長期服用阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀等藥物。1周前勞累后胸悶痛脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，肝肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弦。輔助檢查：NT-proBNP4500pg/mL,肌鈣蛋白T陰性；心電圖示竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV;心臟彩超示左室舒張末期內(nèi)徑60mm,射血分?jǐn)?shù)35%,室壁運(yùn)動普遍減弱。1、該患者目前最可能的西醫(yī)診斷是()B.急性心肌梗死C.慢性心力衰竭急性加重D.高血壓性心臟病2、結(jié)合中醫(yī)辨證，該患者的證型屬于()A.氣陰兩虛證B.陽虛水泛證C.痰濁閉阻證D.心血瘀阻證3、針對該患者的中西醫(yī)結(jié)合治療措施，正確的是()A.立即靜脈推注呋塞米+口服芪藶強(qiáng)心膠囊B.增加美托洛爾劑量至最大耐受量C.靜脈滴注硝酸甘油+參附注射液D.口服螺內(nèi)酯+真武湯加減E.行冠狀動脈介入治療+麝香保心丸1.患者有冠心病史，出現(xiàn)心力衰竭典型表現(xiàn)(氣促、夜間不能平臥、水腫、肺濕啰音、頸靜脈怒張)、心臟擴(kuò)大及NT-proBNP顯著升高，符合慢性心力衰竭急性加2.中醫(yī)辨證見水腫、氣促、舌紫暗苔白膩、脈沉弦，屬陽虛水泛證(心腎陽虛，水飲內(nèi)停)。3.螺內(nèi)酯為心力衰竭基礎(chǔ)治療藥物；真武湯溫陽利水，契合陽虛水泛證。其他選項(xiàng)存在用藥矛盾(如B項(xiàng)加重負(fù)性肌力)或與證型不符(如A、C、E項(xiàng))。第八題患者，男，68歲，退休教師。因“反復(fù)心悸、胸悶伴雙下肢水腫3年，加重伴喘促7天”就診?；颊?年前開始無明顯誘因出現(xiàn)活動后心悸、胸悶，休息可緩解，未予系統(tǒng)診治。近1年出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性水腫，以傍晚為著,伴乏力、納差。7天前因痰，尿量減少，大便正常。既往有高血壓病史15年，規(guī)律服藥，血壓控制尚可；糖尿病病史10年，口服降糖藥，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L。無吸煙飲酒史。查體：發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下3cm,質(zhì)中，輕壓痛，g/L;NT-proBNP2150pg/mL;肌鈣蛋白I0.08ng/mL(正常<0.04);空腹血糖8.2mmol/L;ST-T改變(V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低≥0.1mV);心臟彩超：左心室舒張末內(nèi)徑62mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)42%,左心室壁增厚(室間隔12mm,左室后壁11mm),二尖瓣輕度反A、心氣不足證D、痰濁阻肺證肺失宣降，心陽受遏，故見咳痰、喘促、心悸、水腫；結(jié)合舌脈(雖未提供舌脈，但依據(jù)癥狀推斷多為舌淡胖、苔白膩，脈沉細(xì)或弦滑),屬典型水飲內(nèi)停、上犯心肺之證。解析：患者有長期高血壓和糖尿病病史，心臟彩超示左心室肥厚(向心性肥厚)、LVEF降低至42%(提示收縮功能減退),NT-proBNP顯著升高，臨床表現(xiàn)符合慢性心力衰竭(收縮性),按NYHA分級為III級(輕度活動即有癥狀)。雖有糖尿病史，但無典型心肌病特征(如顯著左心室擴(kuò)張、室壁運(yùn)動普遍減弱);無慢性肺病史，無低氧、肺3、該患者在中西醫(yī)結(jié)合治療中，下列哪些措施是合理的?A、西醫(yī)使用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和醛固酮拮抗劑B、中醫(yī)治法以“溫陽利水、化飲寧心”為主，方選真武湯加減D、可加用丹參、三七等活血化瘀藥改善心肌微循環(huán)E、嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每日食鹽量控制在3g以下，但需警惕低鈉血癥B項(xiàng)正確：真武湯出自《傷寒論》,用于陽虛水泛證，主證為心悸、水腫、畏寒肢C項(xiàng)錯誤：澤瀉、茯苓為利水滲濕藥，雖有利尿作用，但不直接含鉀，反而通過排D項(xiàng)正確：丹參、三七具有活血化瘀、改善微循環(huán)、抗心肌纖維E項(xiàng)正確：限鹽是心衰治療核心措施，推薦每日NaCl≤5g(WHO),嚴(yán)重者可至3g,患者男性，62歲，因“反復(fù)胸悶痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病史10年，長期吸煙史。查體：BP160/95mmHg,雙肺底可聞及濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV,T波倒置；NT-proBNP1800pg/mL;心臟彩超提示左心室擴(kuò)大(LVEDd58mm),室壁運(yùn)動該患者最可能的診斷是()A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死C.高血壓性心臟病D.擴(kuò)張型心肌病E.缺血性心肌病解析：患者有冠心病危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙史),表現(xiàn)為慢性心力衰竭 (氣促、肺底濕啰音、下肢水腫、NT-proBNP升高、LVEF降低),心臟擴(kuò)大且室壁運(yùn)動普遍減弱，符合缺血性心肌病的典型特征。高血壓性心臟病多以左心室肥厚為主，而擴(kuò)張型心肌病無明確缺血病史，故E為最佳選項(xiàng)。針對該患者的治療，下列中西醫(yī)結(jié)合措施正確的是()A.立即靜脈注射硝普鈉快速降壓B.規(guī)范使用β受體阻滯劑、ACEI類藥物C.聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊以益氣溫陽、活血利水D.限制鈉鹽攝入，每日液體攝入量控制在1500ml以內(nèi)E.建議患者嚴(yán)格臥床休息，避免任何活動●B正確：β受體阻滯劑和ACEI是心衰治療的基石，可改善預(yù)后。●C正確：芪藶強(qiáng)心膠囊具有益氣溫陽、活血利水功效，適用于陽氣虛乏、血瘀水停型慢性心衰，與本案證候相符?！正確：心衰患者需限制鈉鹽及液體攝入以減輕心臟負(fù)荷?！馎錯誤：硝普鈉適用于急性心衰危象，本例為慢性心衰急性加重，需穩(wěn)步控制血●E錯誤：心衰患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)活動，完全臥床可能加重血栓風(fēng)險及肌肉萎縮。患者治療過程中出現(xiàn)干咳、血鉀升高(5.8mmol/L),可能與之相關(guān)的藥物及處理措A.與β受體阻滯劑有關(guān)，需減量停藥B.與ACEI類藥物有關(guān)，需監(jiān)測血鉀及腎功能C.與芪藶強(qiáng)心膠囊有關(guān)，需立即停用D.