2025（第七次修訂版）血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則解讀精準(zhǔn)診療方案與臨床實踐指南目錄第一章第二章第三章第四章概述與流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)框架實驗室診斷技術(shù)分級治療策略目錄第五章第六章第七章特殊人群管理治療藥物與療程療效評估與隨訪概述與流行病學(xué)1.侵襲性真菌病定義與危害侵襲性真菌?。↖FD）指真菌侵入人體深部組織或血液，引起系統(tǒng)性感染的疾病，常見于免疫功能低下患者，包括念珠菌病、曲霉病、隱球菌病等，可累及肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及播散性感染。定義與范疇IFD可導(dǎo)致高死亡率（尤其在未及時診治時），延長住院時間，增加治療成本，且易與細(xì)菌感染混淆，延誤診斷。深部真菌感染常伴隨器官功能障礙，如侵襲性肺曲霉病可致呼吸衰竭。臨床危害傳統(tǒng)培養(yǎng)方法敏感性低，影像學(xué)表現(xiàn)非特異性，早期癥狀隱匿（如發(fā)熱、咳嗽），需結(jié)合微生物學(xué)、分子生物學(xué)及宿主因素綜合判斷。診斷挑戰(zhàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者急性白血病、淋巴瘤等化療后中性粒細(xì)胞缺乏（ANC<500/μL持續(xù)>10天）者，真菌感染風(fēng)險顯著升高，尤其是曲霉和念珠菌感染。實體器官移植后長期使用抗排斥藥物（如他克莫司、霉酚酸酯）導(dǎo)致T細(xì)胞功能抑制，隱球菌和肺孢子菌感染風(fēng)險增加。其他免疫抑制狀態(tài)HIV/AIDS（CD4+<200/μL）、長期廣譜抗生素使用、糖尿病控制不佳等患者，均屬IFD高危人群，需強化預(yù)防與監(jiān)測。造血干細(xì)胞移植受者異基因移植后存在移植物抗宿主?。℅VHD）、長期使用免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）的患者，IFD發(fā)生率可達15%-20%。高危人群特征分析新增對唑類耐藥或治療失敗病例的處置流程，推薦基于藥敏結(jié)果的聯(lián)合治療（如兩性霉素B+棘白菌素），并明確肺孢子菌肺炎的復(fù)方新諾明療程調(diào)整原則。突破性感染管理新增PCR及宏基因組測序（mNGS）的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)其在高?；颊咧械脑缙谠\斷價值，明確陽性閾值與臨床意義解讀。診斷技術(shù)更新細(xì)化伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌藥物的血藥濃度監(jiān)測指征及目標(biāo)范圍，優(yōu)化給藥方案以減少毒性并提高療效。治療藥物監(jiān)測第七次修訂核心更新說明診斷標(biāo)準(zhǔn)框架2.基礎(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如急性白血病、淋巴瘤）及長期使用免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、CD20單抗）患者需單獨分層，因其真菌感染風(fēng)險顯著高于其他人群。免疫功能評估需全面評估患者的免疫抑制程度，包括中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞亞群分析及造血干細(xì)胞移植后免疫重建狀態(tài)，明確真菌感染的高危人群。既往感染史若患者有侵襲性真菌病（IFD）病史或長期廣譜抗生素使用史，需上調(diào)危險等級并提前啟動預(yù)防性抗真菌治療。宿主因素與危險分層需滿足組織病理學(xué)或無菌部位培養(yǎng)陽性，如肺組織活檢發(fā)現(xiàn)菌絲、血培養(yǎng)檢出念珠菌屬，此為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。確診標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合影像學(xué)特征（如肺部CT的“暈輪征”“空洞形成”）及宿主因素，即使缺乏微生物學(xué)證據(jù)，仍可啟動經(jīng)驗性治療。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)針對持續(xù)發(fā)熱且廣譜抗生素?zé)o效的高?；颊?，雖無明確影像學(xué)或微生物學(xué)支持，需根據(jù)臨床經(jīng)驗高度懷疑IFD。擬診標(biāo)準(zhǔn)需鑒別非感染性肺部病變（如肺出血、腫瘤浸潤）及其他病原體（如細(xì)菌、病毒）感染，避免過度診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)臨床特征分級標(biāo)準(zhǔn)要點三分子診斷技術(shù)推薦應(yīng)用PCR技術(shù)檢測血液/肺泡灌洗液中的真菌DNA，以及宏基因組測序（mNGS）提高罕見真菌（如毛霉目）的檢出率。要點一要點二血清學(xué)標(biāo)志物G試驗、GM試驗及隱球菌莢膜多糖抗原檢測可作為輔助診斷工具，但需結(jié)合臨床解讀以避免假陽性干擾。影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測肺部CT需在治療第7、14天重復(fù)評估，觀察病灶吸收情況以調(diào)整治療方案，尤其關(guān)注“反暈輪征”等特征性表現(xiàn)。要點三微生物學(xué)與影像學(xué)依據(jù)實驗室診斷技術(shù)3.傳統(tǒng)病原體檢測方法直接鏡檢與染色技術(shù)：采用KOH濕片法、革蘭染色或六胺銀染色等快速篩查樣本中的真菌結(jié)構(gòu)，適用于痰液、組織活檢等標(biāo)本的初步診斷。真菌培養(yǎng)與形態(tài)學(xué)鑒定：通過沙氏培養(yǎng)基或血瓊脂平板培養(yǎng)分離病原體，結(jié)合菌落形態(tài)、顯微鏡下特征（如孢子、菌絲）進行種屬鑒定，耗時長但特異性高。血清學(xué)檢測：檢測患者血清中真菌抗原（如半乳甘露聚糖試驗GM試驗）或抗體（如隱球菌莢膜多糖抗原檢測），輔助診斷曲霉、隱球菌等特定真菌感染。PCR技術(shù)：采用多重PCR技術(shù)檢測真菌特異性基因片段，提高對曲霉菌、念珠菌等常見病原體的檢出率和準(zhǔn)確性。二代測序（NGS）：通過高通量測序技術(shù)全面分析患者樣本中的微生物組，可快速識別罕見或混合真菌感染，尤其適用于免疫抑制患者。質(zhì)譜技術(shù)（MALDI-TOFMS）：利用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜直接鑒定臨床分離的真菌，顯著縮短鑒定時間至數(shù)分鐘，且成本較低。新型分子診斷技術(shù)應(yīng)用GM/G試驗操作規(guī)范血清樣本需無菌采集，避免溶血，離心后2小時內(nèi)完成檢測或-20℃保存；肺泡灌洗液樣本需冷藏運輸并48小時內(nèi)處理。樣本采集與處理采用EUCAST標(biāo)準(zhǔn)操作程序，包括預(yù)加熱滅活（56℃30分鐘）、β-D-葡聚糖阻斷劑添加（針對G試驗）及酶聯(lián)免疫吸附法雙孔復(fù)測（GM試驗）。檢測流程標(biāo)準(zhǔn)化每批次檢測需包含陰性對照（PBS緩沖液）和陽性對照（標(biāo)準(zhǔn)品），GM試驗閾值設(shè)定為ODI≥0.5，G試驗需＞80pg/mL且排除細(xì)菌LPS干擾。質(zhì)控要求分級治療策略4.高風(fēng)險化療方案適用于接受高強度化療或造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞減少期（ANC<500/μL持續(xù)7天以上）的患者。既往真菌感染史對曾有侵襲性真菌病病史的患者，需在免疫抑制期進行二級預(yù)防用藥。特定基因突變攜帶者存在先天免疫缺陷基因（如STAT3、CARD9突變）或長期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥0.3mg/kg/d持續(xù)3周）的血液系統(tǒng)疾病患者。預(yù)防性用藥適應(yīng)癥經(jīng)驗性治療啟動時機持續(xù)性發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少：對于高?；颊撸ㄈ缰行粤＜?xì)胞減少>7天），若廣譜抗生素治療4-7天無效，需考慮啟動抗真菌經(jīng)驗性治療。影像學(xué)提示肺部浸潤影：當(dāng)CT出現(xiàn)典型真菌感染征象（如暈輪征、空氣新月征）且微生物證據(jù)不足時，應(yīng)結(jié)合臨床評估及時干預(yù)。血清學(xué)標(biāo)志物動態(tài)升高：連續(xù)監(jiān)測GM試驗或β-D-葡聚糖檢測呈顯著上升趨勢，可作為早期經(jīng)驗性治療的輔助決策依據(jù)。010203三唑類抗真菌藥物：伏立康唑和泊沙康唑作為一線治療選擇，適用于曲霉菌和念珠菌感染，具有廣譜抗菌活性和良好的組織穿透性。棘白菌素類藥物：卡泊芬凈和米卡芬凈適用于耐三唑類藥物的念珠菌感染，尤其對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的中性粒細(xì)胞減少期更為安全。兩性霉素B及其脂質(zhì)體制劑：作為二線或補救治療選擇，適用于嚴(yán)重或難治性真菌感染，需密切監(jiān)測腎毒性和電解質(zhì)紊亂。目標(biāo)治療藥物選擇特殊人群管理5.造血干細(xì)胞移植患者對于造血干細(xì)胞移植患者，尤其是異基因移植患者，應(yīng)在移植前開始預(yù)防性抗真菌治療，以降低侵襲性真菌病的發(fā)生率。預(yù)防性抗真菌治療移植后患者處于深度免疫抑制狀態(tài)，需密切監(jiān)測免疫功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整抗真菌治療方案。免疫抑制狀態(tài)監(jiān)測移植患者常需使用多種免疫抑制劑和抗感染藥物，需特別注意抗真菌藥物與其他藥物的相互作用，避免不良反應(yīng)。藥物相互作用管理預(yù)防性抗真菌治療對于高風(fēng)險患者（如長期粒細(xì)胞缺乏或接受高強度化療者），推薦使用泊沙康唑或米卡芬凈等藥物進行預(yù)防性抗真菌治療。環(huán)境隔離與消毒患者應(yīng)入住層流病房，嚴(yán)格實施空氣凈化與物品消毒，降低環(huán)境中真菌孢子暴露風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測炎癥指標(biāo)每日監(jiān)測血清G試驗、GM試驗及CRP水平，結(jié)合臨床表現(xiàn)早期識別侵襲性真菌感染征象。粒細(xì)胞缺乏期管理早期風(fēng)險評估與分層根據(jù)化療方案強度、中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間及既往真菌感染史，進行個體化風(fēng)險分層。預(yù)防性抗真菌策略高風(fēng)險患者推薦使用泊沙康唑或米卡芬凈作為一級預(yù)防，中低風(fēng)險患者可采取臨床監(jiān)測或靶向預(yù)防。治療藥物選擇與調(diào)整優(yōu)先選用伏立康唑或艾沙康唑作為初始治療，需根據(jù)肝腎功能及藥物相互作用調(diào)整劑量方案。010203實體腫瘤化療患者治療藥物與療程6.伏立康唑作為侵襲性曲霉病的一線治療藥物，推薦負(fù)荷劑量為6mg/kg每12小時一次（首日），維持劑量為4mg/kg每12小時一次。需監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)谷濃度為1-5.5mg/L。泊沙康唑適用于預(yù)防和治療侵襲性真菌感染，尤其是對唑類藥物耐藥的情況。預(yù)防劑量為300mg每日一次（口服混懸液），治療劑量需根據(jù)感染類型調(diào)整。需注意與高脂餐同服以提高生物利用度。伊曲康唑主要用于治療念珠菌病和曲霉病，推薦劑量為200mg每12小時一次（靜脈或口服）。需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)谷濃度>0.5mg/L）和肝功能，避免與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用。三唑類藥物使用規(guī)范棘白菌素類應(yīng)用策略卡泊芬凈的劑量調(diào)整：對于肝功能不全患者，首次劑量維持70mg，后續(xù)每日劑量調(diào)整為35mg；腎功能不全者無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測藥物濃度。米卡芬凈的適應(yīng)癥擴展：除念珠菌血癥外，新增對侵襲性曲霉病的二線治療推薦，劑量為100-150mg/日，需聯(lián)合TDM監(jiān)測。阿尼芬凈的兒科應(yīng)用：明確3個月以上患兒的使用方案（1.5mg/kg/日），強調(diào)需通過中心靜脈給藥以避免外周靜脈炎風(fēng)險。多烯類藥物療程控制初始治療推薦14天靜脈給藥，后續(xù)根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果和影像學(xué)改善調(diào)整為口服制劑，總療程不少于6周。兩性霉素B療程優(yōu)化對于腎功能不全患者優(yōu)先選用脂質(zhì)體兩性霉素B，負(fù)荷劑量3-5mg/kg/d，維持期劑量可減少30%，需每周監(jiān)測血藥濃度。脂質(zhì)體制劑應(yīng)用規(guī)范與棘白菌素類藥物聯(lián)用時需嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)平衡，特別是血鉀和血鎂水平，建議每48小時進行腎功能評估。聯(lián)合用藥注意事項療效評估與隨訪7.01臨床癥狀和影像學(xué)異常完全消失，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰，且持續(xù)至少4周。完全緩解（CR）02臨床癥狀顯著改善，影像學(xué)異常減少≥50%，但未達到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。部分緩解（PR）03臨床癥狀持續(xù)或加重，影像學(xué)異常進展或新發(fā)病灶，微生物學(xué)檢查持續(xù)陽性。治療失?。═F）治療反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)腎功能監(jiān)測重點關(guān)注肌酐清除率及電解質(zhì)水平，預(yù)防唑類藥物或棘白菌素類藥物導(dǎo)致的腎損傷。肝功能監(jiān)測定期檢測ALT、AST、膽紅素等指標(biāo)，評估抗真菌藥物（如伏立康唑、兩性霉素B）的肝毒性風(fēng)險。血液系統(tǒng)監(jiān)測每周檢查血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)抗真菌治療可能引發(fā)的骨髓抑制