糖尿病酮癥酸中毒患者護理要點糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，以高血糖、酮癥、酸中毒為核心特征，若未及時干預可危及生命。盡管醫(yī)療技術進步使DKA病死率顯著降低，但系統(tǒng)、規(guī)范的護理仍是改善患者預后、預防復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)。本文結合臨床實踐與循證依據(jù)，從病情監(jiān)測、急救配合、并發(fā)癥防控到長期管理，梳理DKA患者的護理核心要點，為臨床護理提供實用參考。一、病情動態(tài)監(jiān)測：捕捉代謝紊亂的“信號”DKA患者的代謝狀態(tài)瞬息萬變，護理人員需通過多維度監(jiān)測，及時識別病情惡化或治療有效的線索：（一）生命體征與癥狀觀察呼吸形態(tài)：關注呼吸頻率、深度及氣味。DKA典型的“深大呼吸（Kussmaul呼吸）”是機體代償酸中毒的表現(xiàn)，若呼吸變淺、節(jié)律異?；虺霈F(xiàn)呼吸困難，需警惕腦水腫、肺水腫或呼吸肌疲勞。循環(huán)與體溫：監(jiān)測心率、血壓（脫水易致低血壓、心動過速），記錄每小時尿量（目標尿量≥30毫升/小時，反映循環(huán)灌注）。同時觀察體溫，感染是DKA的常見誘因或并發(fā)癥，發(fā)熱需結合血常規(guī)、感染灶排查。意識與神經(jīng)系統(tǒng)：評估意識水平（清醒、嗜睡、昏迷），若治療中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔不等大或意識障礙加重，需高度懷疑腦水腫（兒童及青少年高發(fā)，多在治療后4~12小時出現(xiàn)）。（二）代謝指標監(jiān)測血糖與酮體：每1~2小時監(jiān)測指尖血糖，目標下降速度為每小時3.9~6.1毫摩爾/升（避免過快降糖誘發(fā)腦水腫）。同時監(jiān)測血酮（或尿酮），記錄酮體轉(zhuǎn)陰時間（血酮<0.3毫摩爾/升或尿酮陰性提示代謝紊亂改善）。電解質(zhì)與酸堿平衡：治療前需急查血鉀、鈉、氯及血氣分析。需注意：DKA初期血鉀可能正?；蚱撸毎麅?nèi)鉀外移），但補液、胰島素治療后易出現(xiàn)低鉀（細胞攝取鉀增加），因此見尿補鉀（尿量≥40毫升/小時時啟動補鉀），并每2~4小時監(jiān)測血鉀，結合心電圖（低鉀可致T波低平、U波出現(xiàn)）調(diào)整補鉀速度。血氣分析：關注pH值、HCO??及陰離子間隙，評估酸中毒糾正情況。若pH<7.0或HCO??<5毫摩爾/升，提示重度酸中毒，需警惕循環(huán)衰竭或乳酸酸中毒。二、急救治療的護理配合：精準執(zhí)行“糾亂”策略DKA的治療核心是補液、小劑量胰島素降糖、糾正電解質(zhì)紊亂，護理需與治療方案緊密配合，確保每一步操作安全有效：（一）液體復蘇：恢復循環(huán)容量的“基石”通路建立：盡快建立兩路靜脈通路（一路補液，一路輸注胰島素），首選大口徑留置針（如18G），保證液體快速輸注。補液節(jié)奏：遵循“先快后慢、先鹽后糖”原則：前1~2小時輸入生理鹽水1至2升（改善循環(huán)衰竭），隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整速度（24小時總補液量約4至6升，兒童按50~100毫升/千克體重計算）。需警惕容量超負荷（如呼吸困難、頸靜脈怒張、肺部啰音），尤其是老年或心功能不全患者，需嚴格記錄出入量。液體轉(zhuǎn)換：當血糖降至13.9毫摩爾/升時，遵醫(yī)囑將生理鹽水改為5%葡萄糖液（或5%葡萄糖鹽水），同時胰島素劑量可減半或維持原速度（防止低血糖），并繼續(xù)監(jiān)測血糖（目標維持在11.1~13.9毫摩爾/升直至酮體轉(zhuǎn)陰）。（二）胰島素治療：平衡降糖與安全的“藝術”方案執(zhí)行：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注（普通胰島素0.1單位/千克·小時），使用專用輸液泵控制速度，避免手動調(diào)節(jié)誤差。輸注前需確認胰島素劑型（普通胰島素為短效，不可用長效或預混胰島素）。血糖監(jiān)測：每1小時監(jiān)測指尖血糖，若血糖下降<3.9毫摩爾/升/小時，需排查胰島素抵抗（如感染未控制）或補液不足，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。低血糖預防：治療中若出現(xiàn)心悸、手抖、出汗等低血糖癥狀（或血糖<3.9毫摩爾/升），立即暫停胰島素，遵醫(yī)囑推注50%葡萄糖液，并調(diào)整后續(xù)治療方案。（三）補鉀護理：警惕“隱形”的電解質(zhì)危機補鉀時機：治療前血鉀正常但尿量≥40毫升/小時，或血鉀<5.5毫摩爾/升時，需啟動補鉀；若血鉀>5.5毫摩爾/升或無尿，暫緩補鉀。補鉀方式：靜脈補鉀時，濃度≤40毫摩爾/升（即1升液體中加10%氯化鉀≤30毫升），速度≤20毫摩爾/小時（約15滴/分鐘），避免直接靜脈推注。同時監(jiān)測血鉀（每2~4小時1次）及心電圖，防止高鉀（T波高尖）或低鉀（U波、心律失常）。三、并發(fā)癥防控：筑牢“安全網(wǎng)”DKA治療過程中，并發(fā)癥可能“乘虛而入”，護理需主動識別高危因素，提前干預：（一）腦水腫：兒童與青少年的“隱形殺手”高危時段：治療后4~12小時，尤其是血糖下降過快（>6.1毫摩爾/升/小時）或補液量過大的患者。預警信號：頭痛、噴射性嘔吐、意識水平下降、瞳孔不等大、血壓驟升（庫欣反應）。應急處理：立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑降低輸液速度、停用胰島素（短暫），并使用20%甘露醇（0.5~1克/千克）快速脫水，同時抬高床頭30°，減少顱內(nèi)壓。（二）感染：誘因與并發(fā)癥的“雙重角色”感染排查：入院時及治療中定期監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應蛋白，重點排查肺部（咳嗽、啰音）、泌尿系統(tǒng)（尿頻、尿痛）、皮膚（癤腫、破損）感染灶。預防措施：做好口腔護理（每日2次，預防真菌性口炎）、會陰護理（糖尿病患者易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染），嚴格無菌操作（靜脈置管、導尿等操作），遵醫(yī)囑早期使用抗生素。（三）血栓形成：高凝狀態(tài)下的“暗礁”風險因素：脫水致血液濃縮、臥床制動、高齡或肥胖患者。預防策略：病情穩(wěn)定后（如血壓正常、心率平穩(wěn)），鼓勵患者床上翻身、踝泵運動；若存在高凝傾向（如D-二聚體升高），遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，并觀察肢體腫脹、疼痛、皮溫變化，警惕深靜脈血栓。四、飲食與營養(yǎng)支持：從“禁食”到“科學膳食”的過渡飲食管理需根據(jù)代謝狀態(tài)動態(tài)調(diào)整，既保證能量供應，又避免血糖波動：（一）急性期：暫禁食，以靜脈營養(yǎng)為主當患者嘔吐、腹痛明顯或酮體未轉(zhuǎn)陰時，暫禁食，通過靜脈補液（含葡萄糖、氨基酸、維生素）滿足基礎代謝需求，避免脂肪動員加重酮癥。（二）恢復期：逐步過渡到糖尿病飲食啟動時機：血糖穩(wěn)定（<16.7毫摩爾/升）、酮體轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正、嘔吐停止后，可先嘗試少量流質(zhì)（如米湯、菜湯），觀察有無惡心、嘔吐。膳食結構：熱量計算：根據(jù)理想體重（千克）×（25~30）千卡/日計算總熱量（肥胖者適當減少），分5~6餐（避免空腹時間過長）。營養(yǎng)素比例：碳水化合物占50%~60%（選擇低GI食物，如全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)占15%~20%（瘦肉、魚類、豆制品），脂肪占25%~30%（優(yōu)先不飽和脂肪，如橄欖油、魚油）。胰島素匹配：飲食時間與胰島素注射時間嚴格匹配（如餐前30分鐘注射短效胰島素），防止低血糖或高血糖。特殊注意：避免精制糖（如甜飲料、糕點）、酒精（抑制糖異生，誘發(fā)低血糖），鼓勵高纖維飲食（蔬菜、魔芋）延緩血糖吸收。五、心理護理與社會支持：修復“身心創(chuàng)傷”DKA發(fā)病急、癥狀重，患者常伴隨焦慮、自責等情緒，護理需關注“心理血糖”：（一）個體化心理干預急性期安撫：用通俗語言解釋“酮癥酸中毒是糖尿病的急性反應，及時治療可完全恢復”，緩解患者對“昏迷、死亡”的恐懼。慢性期疏導：對于反復發(fā)生DKA的患者（如青少年1型糖尿病、胰島素依賴者），需探索誘因（如胰島素遺漏、飲食失控、心理壓力），通過認知行為療法幫助建立“疾病可控”的信念，減少自責。（二）家庭支持系統(tǒng)構建技能培訓：指導家屬掌握胰島素注射、血糖監(jiān)測、低血糖急救（如口服葡萄糖）技能，避免因“操作失誤”導致DKA復發(fā)。情感支持：家屬需避免指責（如“你又沒打胰島素！”），轉(zhuǎn)而給予鼓勵（“我們一起調(diào)整方案，避免下次發(fā)生”），營造包容的家庭氛圍。推薦患者加入糖尿病互助小組（如“糖友會”），通過同伴支持增強自我管理信心；對于經(jīng)濟困難者，協(xié)助申請慢性病醫(yī)保、胰島素援助項目，減少治療中斷風險。六、出院指導與長期管理：預防“二次打擊”DKA復發(fā)率較高（約20%~30%），出院指導需聚焦“誘因規(guī)避”與“自我管理”：（一）誘因宣教：識別“雷區(qū)”常見誘因：感染（如感冒、尿路感染）、胰島素中斷（忘記注射、裝置故障）、飲食失控（暴飲暴食、酗酒）、應激（手術、創(chuàng)傷、情緒危機）。早期癥狀識別：多尿、多飲加重，惡心、嘔吐，腹痛，呼氣有“爛蘋果味”，乏力、嗜睡——出現(xiàn)上述癥狀需立即監(jiān)測血糖、酮體，若血糖>13.9毫摩爾/升且酮體陽性，及時就醫(yī)。（二）自我管理技能強化胰島素管理：注射技巧：選擇腹部、大腿外側等部位輪換（避免同一部位硬結影響吸收），每次注射點間距≥1厘米。儲存方法：未開封胰島素放冰箱2~8℃，開封后室溫（<30℃）保存≤28天，避免陽光直射或冷凍。血糖監(jiān)測：規(guī)律監(jiān)測（空腹、餐后2小時、睡前），記錄血糖日記（包括飲食、運動、胰島素劑量），就診時攜帶供醫(yī)生調(diào)整方案。運動指導：病情穩(wěn)定后，每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避免空腹運動（易低血糖），運動前測血糖（>5.6毫摩爾/升且<16.7毫摩爾/升為宜），隨身攜帶糖果或含糖飲料。（三）隨訪與預防定期復診：出院后1周、1個月復診，檢查血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)；每3~6個月評估并發(fā)癥（如眼底、腎功能、神經(jīng)病變）。感染預防：注意個人衛(wèi)生（勤洗手、定期洗澡），每年接種流感疫苗、每5年接種肺炎疫苗，減少感染誘因。急救準備：隨身攜帶“糖尿病急救卡”