(2025年)中醫(yī)內科學(正高)考試歷年練習題摘選帶答案患者男，62歲，反復喉中哮鳴有聲15年，加重3天。15年前因冬季外出受寒后出現(xiàn)喉中哮鳴，經(jīng)治療緩解，此后每遇寒或勞累復發(fā)。3天前因冒雨勞作，夜間突發(fā)喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少色白、質稀有泡沫，口不渴，形寒怕冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊。問題：請分析本病辨證、治法、代表方及方義。答案：辨證：冷哮證（寒痰伏肺，遇感觸發(fā)）。依據(jù)：喉中哮鳴如水雞聲，痰少色白質稀，形寒怕冷，舌苔白滑，脈弦緊，符合寒痰內伏、外感風寒引動伏痰之特征。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯加減。方義：射干消痰開結、利咽平喘；麻黃宣肺散寒；生姜、細辛溫肺化飲；紫菀、款冬花化痰止咳；半夏燥濕化痰；五味子收斂肺氣，防辛散太過；大棗和中。全方共奏散寒宣肺、化痰平喘之功。若表寒明顯，可加桂枝、蘇葉增強散寒；痰涌氣逆不得臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆?；颊吲?，58歲，間斷胸悶胸痛2年，加重1周。2年來每因情志不暢或過食肥甘后出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)3-5分鐘，含服硝酸甘油可緩解。1周前因家庭矛盾致胸悶加重，現(xiàn)癥：心前區(qū)憋悶疼痛，如物所壓，伴脘腹脹滿，納呆惡心，口黏不渴，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑。問題：本病診斷、證型、治法及與胃脘痛的鑒別要點。答案：診斷：胸痹（痰濁閉阻證）。證型依據(jù)：胸悶如窒，脘腹脹滿，口黏，舌苔白膩，脈滑，符合痰濁盤踞、胸陽失展之特征。治法：通陽泄?jié)幔硖敌?。代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。瓜蔞、薤白通陽散結、化痰行氣；半夏、膽南星燥濕化痰；竹茹清痰熱；茯苓健脾滲濕；陳皮、枳實理氣行滯；菖蒲開竅化痰；人參、甘草益氣和中（原方可去人參防壅滯，加干姜溫化寒痰）。與胃脘痛鑒別：胸痹疼痛部位在胸骨后或左胸，可放射至肩背、咽喉、胃脘部，多因勞累、情志、飽食誘發(fā)，持續(xù)時間短（數(shù)分鐘），伴心悸、氣短；胃脘痛部位在胃脘（劍突下），多與飲食不節(jié)、寒溫失調相關，疼痛持續(xù)時間較長，伴反酸、噯氣、腹脹，無放射痛及心悸氣短。患者男，45歲，反復泄瀉5年，加重2月。5年前因長期飲食生冷出現(xiàn)大便稀溏，日2-3次，未系統(tǒng)治療。近2月因工作勞累泄瀉加重，晨起即瀉（5-6時），糞質清稀，完谷不化，腹部冷痛，得溫則減，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡胖，苔白滑，脈沉細。問題：本病辨證要點、治法、方劑及加減用藥。答案：辨證要點：泄瀉以黎明前（五更）為甚，糞質清稀、完谷不化，伴腹部冷痛、形寒肢冷、腰膝酸軟，舌淡胖、脈沉細，屬腎陽虛衰，火不暖土。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。代表方：四神丸加減。補骨脂溫補腎陽；肉豆蔻溫脾暖胃、澀腸止瀉；吳茱萸溫肝暖脾；五味子酸斂固澀；生姜溫胃散寒；大棗補脾和中。加減：若臍腹冷痛明顯，加附子、炮姜增強溫陽散寒；瀉下無度、脫肛，加黃芪、升麻、柴胡益氣升陷；兼見脾虛氣弱，加黨參、白術、茯苓健脾益氣?；颊吲?，32歲，身目發(fā)黃1周。1周前因過食辛辣后出現(xiàn)身目俱黃，黃色鮮明如橘子色，發(fā)熱口渴，心中懊憹，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。問題：本病病名、證型、病機及治療禁忌。答案：病名：黃疸（陽黃·熱重于濕證）。證型病機：濕熱蘊結中焦，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚；熱重于濕，故黃色鮮明、發(fā)熱口渴、大便秘結；濕熱中阻則脘腹脹悶、惡心嘔吐；熱灼津液則小便短赤、口干而苦；舌苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱內盛之象。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。茵陳清熱利濕退黃；梔子清泄三焦?jié)駸?；大黃通腑泄熱逐瘀。治療禁忌：忌用辛溫發(fā)散之品（如麻黃、桂枝），以免助熱傷陰；忌用滋膩養(yǎng)陰藥（如熟地、阿膠），以免戀濕礙脾；忌過早使用收澀止瀉藥（如五倍子、訶子），以免閉門留寇。若濕重于熱（癥見身目發(fā)黃而色稍暗、頭重身困、胸脘痞滿、大便溏、舌苔厚膩微黃、脈濡數(shù)），則改用茵陳五苓散合甘露消毒丹，側重利濕化濁?；颊吣?，68歲，全身水腫反復發(fā)作10年，加重1月。10年前因“慢性腎炎”出現(xiàn)下肢水腫，經(jīng)治療緩解。近1月因感冒后水腫加重，現(xiàn)癥：全身水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少（日約400ml），腰膝冷痛，畏寒肢冷，面色?白，神疲乏力，脘腹脹滿，納少便溏，舌淡胖，苔白滑，脈沉細無力。問題：本病辨證分型、治法、方劑及現(xiàn)代醫(yī)學相關聯(lián)系。答案：辨證分型：水腫（陰水·腎陽衰微證）。依據(jù)：水腫反復難愈，腰以下為甚，按之凹陷不起，伴腰膝冷痛、畏寒肢冷、面色?白、舌淡胖、脈沉細，屬腎陽衰微，氣化不利，水濕泛溢。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸中熟地、山茱萸、山藥補腎填精；丹皮、澤瀉、茯苓利水滲濕；肉桂、附子溫腎助陽；牛膝、車前子利水消腫。真武湯中附子溫腎暖脾；茯苓、白術健脾利水；生姜溫散水寒；白芍斂陰緩急。二方合用，增強溫陽利水之力。加減：若心悸、唇紺、脈結代（水飲凌心），加桂枝、炙甘草、丹參溫通心陽、活血化瘀；若喘促、汗出、脈虛浮而數(shù)（腎不納氣），加人參、蛤蚧、五味子補腎納氣。現(xiàn)代醫(yī)學聯(lián)系：本病與慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全相關，水腫機制為腎單位受損致水鈉潴留，低蛋白血癥加重組織間隙積液；腎陽衰微對應現(xiàn)代醫(yī)學“腎功減退、內分泌失調（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活）”，溫腎利水法可改善腎小球濾過率、調節(jié)水鹽代謝?；颊吲?，50歲，多飲多尿2年，加重伴乏力1月。2年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲（日飲水約4000ml），尿量與飲水量相當，未系統(tǒng)治療。近1月癥狀加重，伴多食易饑（日進食約1.5kg），形體消瘦（2月體重下降8kg），神疲乏力，腰膝酸軟，皮膚干燥，舌紅少津，苔薄黃，脈細數(shù)。問題：本病診斷、證型、治法、方劑及與癭病的鑒別。答案：診斷：消渴（下消·腎陰虧虛證，兼見中消胃熱熾盛）。證型分析：多飲多尿、腰膝酸軟屬腎陰不足，固攝無權；多食易饑為胃熱熾盛，腐熟水谷太過；神疲乏力為氣陰兩傷；舌紅少津、脈細數(shù)為陰虛內熱之象。治法：滋陰固腎，兼清胃熱。代表方：六味地黃丸合玉女煎加減。六味地黃丸滋補腎陰（熟地、山茱萸、山藥補三陰；澤瀉、丹皮、茯苓瀉三濁）；玉女煎清胃滋陰（石膏、知母清胃熱；熟地、麥冬滋腎陰；牛膝引熱下行）。加減：若煩渴甚者，加天花粉、葛根生津止渴；氣短乏力明顯，加黨參、黃芪益氣；尿量多而渾濁，加益智仁、桑螵蛸固腎縮尿。與癭病鑒別：癭?。谞钕俟δ芸哼M）雖可見多食易饑、消瘦、口渴，但以頸前喉結兩旁結塊腫大為特征，伴急躁易怒、心悸、手抖、目突；消渴以多飲、多食、多尿、消瘦（“三多一少”）為核心，無頸前腫大及目突，實驗室檢查可見血糖升高、尿糖陽性（癭病則甲狀腺激素升高）?；颊吣?，42歲，情緒低落、失眠3月。3月前因工作失利出現(xiàn)心情抑郁，胸脅脹滿，善太息，近1月癥狀加重，神思恍惚，心悸膽怯，失眠健忘，納差便溏，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。問題：本病辨證、治法、方劑及調護要點。答案：辨證：郁證（心脾兩虛證）。依據(jù)：情緒低落、失眠健忘、心悸膽怯屬心血不足，神失所養(yǎng)；納差便溏、面色萎黃、舌淡脈細弱屬脾氣虧虛，化源不足。初期肝郁未及時疏解，久病耗傷氣血，心脾兩虛。治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。代表方：歸脾湯加減。黃芪、黨參、白術、甘草健脾益氣；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾，防補益壅滯；生姜、大棗調和脾胃。加減：若失眠嚴重，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神；若脘悶納呆，加陳皮、神曲理氣和胃；若兼見自汗，加浮小麥、煅牡蠣固表止汗。調護要點：①心理疏導：鼓勵患者傾訴，幫助其正確認識疾病，樹立信心；②生活調攝：規(guī)律作息，避免熬夜，適當運動（如八段錦、散步）；③飲食調理：宜食健脾養(yǎng)心之品（如山藥、蓮子、紅棗），忌生冷油膩；④避免刺激：減少工作壓力，避免情緒激動?；颊吲?，55歲，心悸反復發(fā)作10年，加重伴眩暈2天。10年前因“病毒性心肌炎”后出現(xiàn)心悸，每因勞累或情緒波動復發(fā)。2天前因勞累后心悸加劇，自覺心下悸動，眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，下肢輕度水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦。問題：本病辨證、病機、治法、方劑及與奔豚的鑒別。答案：辨證：心悸（水飲凌心證）。病機：脾腎陽虛，水液代謝失常，飲邪上犯，心陽被遏，心神不安。癥見心下悸動、眩暈、胸脘痞滿、形寒肢冷、下肢水腫、舌淡胖苔白滑、脈沉弦，符合水飲內停、上凌于心之特征。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術甘湯加減。茯苓淡滲利水；桂枝溫陽化氣；白術健脾燥濕；甘草益氣和中。全方溫而不燥，利而不峻，使脾陽得運，水飲得化