醫(yī)院感染管理科工作流程規(guī)范與實(shí)踐指引醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“院感科”）作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控體系的核心樞紐，肩負(fù)著降低醫(yī)院感染發(fā)生率、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要使命。其工作流程的規(guī)范性、科學(xué)性直接影響全院感染防控成效，需結(jié)合臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及法律法規(guī)要求，構(gòu)建系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ黧w系。本文從日常監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)宣教、應(yīng)急處置、質(zhì)量控制及文檔管理五個(gè)維度，梳理院感科核心工作流程，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理實(shí)踐提供參考。一、日常感染監(jiān)測(cè)與管理院感科需建立“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)上報(bào)”雙軌監(jiān)測(cè)機(jī)制，覆蓋全院診療活動(dòng)全流程：（一）重點(diǎn)區(qū)域與環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、手術(shù)室、新生兒病房、血液透析室等感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，制定個(gè)性化監(jiān)測(cè)方案：環(huán)境與器械監(jiān)測(cè)：按規(guī)范開展空氣、物表、醫(yī)療器械消毒效果監(jiān)測(cè)（如手術(shù)室每月空氣采樣，ICU每季度物表采樣），采用平板暴露法、ATP生物熒光檢測(cè)等技術(shù)，確保消毒滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)。手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：通過“觀察法”記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，結(jié)合“速干手消毒劑消耗量”推算手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每月匯總分析，識(shí)別依從性薄弱環(huán)節(jié)。（二）感染病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)篩查：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）抓取疑似感染病例（如血培養(yǎng)陽(yáng)性、發(fā)熱伴感染征象患者），聯(lián)合臨床科室追溯感染源、傳播途徑。被動(dòng)上報(bào)：督促臨床醫(yī)師通過“醫(yī)院感染病例上報(bào)系統(tǒng)”及時(shí)填報(bào)，院感科每日審核，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)病例進(jìn)行反饋指導(dǎo)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)完整。（三）干預(yù)與反饋針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室導(dǎo)管相關(guān)感染率升高），聯(lián)合臨床、護(hù)理、微生物實(shí)驗(yàn)室開展根因分析，制定干預(yù)措施（如優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程、加強(qiáng)無(wú)菌操作培訓(xùn)），跟蹤整改效果，直至指標(biāo)改善。二、感染防控培訓(xùn)與宣教院感科需構(gòu)建“分層、分類、分階段”的培訓(xùn)體系，提升全員防控能力：（一）培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容新入職人員：開展“感染防控基礎(chǔ)課”，涵蓋手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露處置等核心內(nèi)容，考核合格后方可上崗。醫(yī)護(hù)人員：定期更新診療相關(guān)感染防控指南（如多重耐藥菌防控、手術(shù)部位感染預(yù)防），結(jié)合臨床案例講解防控要點(diǎn)，強(qiáng)化“一人一策”的個(gè)體化防控意識(shí)。后勤與工勤人員：側(cè)重清潔消毒流程（如醫(yī)療廢物分類、終末消毒操作）培訓(xùn)，通過實(shí)操考核確保掌握關(guān)鍵步驟。（二）培訓(xùn)形式與考核采用“線上微課+線下實(shí)操”結(jié)合模式：線上開發(fā)感染防控知識(shí)庫(kù)，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)；線下開展“情景模擬演練”（如職業(yè)暴露應(yīng)急處置、突發(fā)感染暴發(fā)響應(yīng)），考核結(jié)果與繼續(xù)教育學(xué)分、崗位績(jī)效掛鉤，確保培訓(xùn)實(shí)效。（三）宣教與文化建設(shè)通過張貼可視化海報(bào)、發(fā)放口袋手冊(cè)、舉辦“感控開放日”等活動(dòng)，將感染防控理念融入日常工作。針對(duì)患者及家屬開展“手衛(wèi)生宣教”“探視管理”科普，減少外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。三、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置當(dāng)出現(xiàn)“短時(shí)間內(nèi)同一科室3例以上同源感染病例”等暴發(fā)征兆時(shí)，院感科需啟動(dòng)“快速響應(yīng)-調(diào)查-控制-總結(jié)”閉環(huán)流程：（一）應(yīng)急響應(yīng)與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，聯(lián)合臨床、微生物實(shí)驗(yàn)室確定病例定義（如感染部位、病原體類型），繪制“時(shí)間-空間-人群”分布曲線，排查可疑危險(xiǎn)因素（如器械污染、醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范）。采集環(huán)境、器械、患者標(biāo)本送檢，明確感染源與傳播鏈，同步隔離疑似感染患者，暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、侵襲性診療）。（二）控制措施與效果評(píng)估針對(duì)傳播途徑采取針對(duì)性措施：空氣傳播感染時(shí)加強(qiáng)通風(fēng)、使用空氣消毒機(jī)；接觸傳播感染時(shí)強(qiáng)化手衛(wèi)生、物表消毒，必要時(shí)封閉相關(guān)區(qū)域。每日監(jiān)測(cè)新發(fā)病例數(shù)，當(dāng)連續(xù)3日無(wú)新增病例、病原體清除后，逐步解除防控措施，評(píng)估事件對(duì)醫(yī)療秩序、患者安全的影響，形成處置報(bào)告。（三）上報(bào)與溝通按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地疾控中心、衛(wèi)生健康行政部門，同時(shí)向醫(yī)院管理層匯報(bào)進(jìn)展，及時(shí)回應(yīng)醫(yī)務(wù)人員、患者的疑問，避免恐慌。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)院感科需以“PDCA循環(huán)”為工具，推動(dòng)感染防控質(zhì)量螺旋上升：（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與檢查制定《醫(yī)院感染防控質(zhì)量手冊(cè)》，明確消毒供應(yīng)中心滅菌合格率、內(nèi)鏡清洗消毒合規(guī)率等核心指標(biāo)，每月開展“飛行檢查”，重點(diǎn)督查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如植入物滅菌、透析用水處理）。采用“現(xiàn)場(chǎng)觀察+臺(tái)賬核查”方式，記錄科室存在的問題（如手消液過期、醫(yī)療廢物混放），開具《整改通知書》，明確整改時(shí)限與驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。（二）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)每月匯總感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用“魚骨圖”“柏拉圖”分析感染率波動(dòng)原因（如季節(jié)變化、人員流動(dòng)），針對(duì)性調(diào)整防控策略（如流感季加強(qiáng)呼吸道感染防控）。每季度召開“感控質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)各科室感染指標(biāo)、整改完成情況，分享優(yōu)秀案例（如某科室通過優(yōu)化流程使導(dǎo)管感染率下降40%），推動(dòng)全院學(xué)習(xí)改進(jìn)。五、文檔管理與數(shù)據(jù)上報(bào)院感科需建立“全流程、可追溯”的文檔管理體系，確保工作合規(guī)性與數(shù)據(jù)價(jià)值：（一）臺(tái)賬與檔案管理分類歸檔監(jiān)測(cè)記錄（如環(huán)境采樣報(bào)告、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)）、培訓(xùn)資料（簽到表、考核試卷）、暴發(fā)處置記錄（調(diào)查報(bào)告、整改方案），電子檔案與紙質(zhì)檔案雙備份，保存期限不少于5年。運(yùn)用“院感管理信息系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)電子化管理，設(shè)置權(quán)限分級(jí)，確保信息安全。（二）數(shù)據(jù)上報(bào)與利用每月5日前向?qū)俚丶部刂行纳蠄?bào)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)月報(bào)表》，內(nèi)容包括感染率、病原體分布、防控措施落實(shí)情況，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯自洽。定期開展“數(shù)據(jù)挖掘”，如分析某類手術(shù)的感染危險(xiǎn)因素，為醫(yī)院“手術(shù)分級(jí)管理”“抗菌藥物合理使用”提供決策依據(jù)。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院感染管理是一