心肌病患者護(hù)理查房記錄模板一、查房基本信息查房時(shí)間：____年____月____日____時(shí)查房地點(diǎn)：____病房/護(hù)士站主持人：____（職稱/職務(wù)）參加人員：護(hù)理部主任/干事、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、N1/N2級(jí)護(hù)士等（按實(shí)際參與人員填寫(xiě)）二、患者基本信息床號(hào)：____姓名：____性別：____年齡：____診斷：____型心肌病（如擴(kuò)張型、肥厚型、限制型等），合并癥（如心力衰竭、心律失常、血栓形成等）入院時(shí)間：____年____月____日主訴：____（如“活動(dòng)后氣促____月，加重____天”“反復(fù)胸悶、水腫____年”等）現(xiàn)病史：簡(jiǎn)要記錄發(fā)病過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)（如曾行____檢查，予____治療等）既往史：有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、家族性心肌病病史等輔助檢查：心臟超聲：左室舒張/收縮末內(nèi)徑____，射血分?jǐn)?shù)（EF）____%，室壁厚度____，有無(wú)附壁血栓等心電圖：心律____，有無(wú)ST-T改變、心律失常（如房顫、室早等）實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP/NT-proBNP____，心肌酶（CK-MB、cTnI）____，肝腎功能、電解質(zhì)（血鉀____、血鈉____等）三、病情匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士匯報(bào)）（一）當(dāng)前癥狀與體征呼吸困難：程度（輕度：日?；顒?dòng)受限；中度：休息時(shí)緩解，稍動(dòng)即喘；重度：靜息狀態(tài)下氣促），有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。水腫：部位（下肢、腰骶部、顏面等），程度（Ⅰ°：指壓凹陷<2mm，恢復(fù)快；Ⅱ°：凹陷2-4mm，恢復(fù)中；Ⅲ°：凹陷>4mm，恢復(fù)慢），有無(wú)胸腹腔積液（如胸片/超聲提示胸腔積液____ml，腹腔積液____）?；顒?dòng)耐力：日?；顒?dòng)能力（如平地行走_(dá)___米即感心悸氣促，能否自理洗漱、進(jìn)食等），心功能分級(jí)（NYHAⅠ-Ⅳ級(jí)）。其他癥狀：有無(wú)胸痛、頭暈、黑矇、腹脹、納差等。（二）生命體征體溫：____℃脈搏：____次/分（節(jié)律：齊/不齊，如房顫時(shí)心率____，律絕對(duì)不齊）。呼吸：____次/分血壓：____/____mmHg。血氧飽和度（SpO?）：____%（未吸氧/吸氧____L/min時(shí)）。（三）治療與護(hù)理措施落實(shí)情況用藥情況：利尿劑（如呋塞米____mg，每日____次；螺內(nèi)酯____mg，每日____次）：服藥依從性，尿量（24小時(shí)尿量____ml），電解質(zhì)監(jiān)測(cè)情況。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如貝那普利____mg，每日____次；纈沙坦____mg，每日____次；沙庫(kù)巴曲纈沙坦____mg，每日____次，有無(wú)干咳、低血壓等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑：如美托洛爾____mg，每日____次，心率控制在____次/分，有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。其他：如抗凝藥（華法林____mg，INR____；利伐沙班____mg，每日____次）、正性肌力藥（米力農(nóng)、地高辛等）、抗心律失常藥（胺碘酮、美西律等）。護(hù)理措施：體位與活動(dòng)：臥床休息/床上活動(dòng)/床邊活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)心率、血壓變化（如活動(dòng)后心率較靜息時(shí)增加____次/分，血壓波動(dòng)____mmHg）。飲食：每日鈉攝入量____g，液體攝入量____ml，有無(wú)惡心、嘔吐影響進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況（體重變化：近1周體重增減____kg）。皮膚護(hù)理：水腫部位皮膚有無(wú)破損、壓瘡，Braden評(píng)分____分。心理護(hù)理：患者情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁、恐懼等），有無(wú)家屬支持不足情況。管道護(hù)理（如有）：輸液管、導(dǎo)尿管等是否通暢，有無(wú)感染征象。（四）現(xiàn)存問(wèn)題癥狀管理：如氣促緩解不明顯，水腫消退緩慢。治療依從性：如自行增減藥量、漏服藥物。心理狀態(tài)：如因病情反復(fù)出現(xiàn)焦慮，睡眠障礙。潛在風(fēng)險(xiǎn)：如跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分____分）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc評(píng)分____分）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。四、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.循環(huán)系統(tǒng)：心功能狀態(tài)：根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查評(píng)估心功能分級(jí)，有無(wú)心律失常（如房顫時(shí)心室率控制情況，室早次數(shù)/24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）。血流動(dòng)力學(xué)：血壓是否穩(wěn)定，有無(wú)低血壓（收縮壓<90mmHg）或高血壓加重心臟負(fù)荷。容量狀態(tài)：通過(guò)出入量、體重、水腫程度、頸靜脈充盈情況評(píng)估，有無(wú)容量過(guò)負(fù)荷或不足。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度，有無(wú)啰音（肺部聽(tīng)診：雙肺底濕啰音范圍，有無(wú)哮鳴音）。氣體交換：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ鏟aO?____mmHg，PaCO?____mmHg，pH____）（必要時(shí)）。3.營(yíng)養(yǎng)與代謝：營(yíng)養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）____，血清白蛋白____g/L，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（MUST評(píng)分____分）。電解質(zhì)：血鉀、血鈉、血鎂等，有無(wú)紊亂（如低鉀致心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。4.皮膚與黏膜：水腫部位皮膚完整性，有無(wú)壓瘡、濕疹，口腔黏膜有無(wú)潰瘍（長(zhǎng)期服藥如ACEI可能致口腔潰瘍）。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）/抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，得分____，患者對(duì)疾病的認(rèn)知（如是否了解心肌病的慢性病程、治療依從性的重要性）。社會(huì)支持：家屬照顧能力，經(jīng)濟(jì)狀況（如長(zhǎng)期服藥的經(jīng)濟(jì)壓力），社會(huì)資源（如有無(wú)社區(qū)醫(yī)療支持）。五、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施（一）護(hù)理問(wèn)題（按優(yōu)先級(jí)排序）1.氣體交換受損與肺淤血、肺部感染（或）有關(guān)。2.活動(dòng)耐力下降與心輸出量減少、心肌收縮力減弱有關(guān)。3.體液過(guò)多與鈉水潴留、心功能不全有關(guān)。4.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞、電解質(zhì)紊亂。（二）針對(duì)性護(hù)理措施1.氣體交換受損體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，減少回心血量，減輕肺淤血；每____小時(shí)協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰。氧療護(hù)理：根據(jù)血氧情況調(diào)節(jié)氧流量（鼻導(dǎo)管吸氧____L/min，面罩吸氧____L/min），監(jiān)測(cè)SpO?，維持在____%以上。呼吸管理：指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸，每日____次，每次____分鐘；觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難緩解情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)通氣。病情觀察：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、肺部啰音變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆。2.活動(dòng)耐力下降活動(dòng)計(jì)劃：與患者共同制定活動(dòng)方案，從床上被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床邊坐起、床邊站立、室內(nèi)行走，活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率____次/分）、血壓（收縮壓波動(dòng)<20mmHg），以患者不感疲勞為宜。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、如廁等生活活動(dòng)，避免過(guò)度勞累；提供呼叫鈴，方便患者求助。能量管理：保證充足營(yíng)養(yǎng)攝入，予高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）。3.體液過(guò)多容量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持出入量負(fù)平衡（每日負(fù)____ml，根據(jù)心功能調(diào)整）；限制鈉攝入（<____g/d），液體攝入量<____ml/d（心功能Ⅳ級(jí)時(shí)）。利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，觀察尿量及電解質(zhì)變化（如呋塞米使用后尿量增加情況，定期復(fù)查血鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀）；指導(dǎo)患者觀察水腫變化，每日同一時(shí)間、著相同衣物測(cè)量體重，體重波動(dòng)>____kg時(shí)及時(shí)報(bào)告。皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；保持皮膚清潔干燥，使用減壓貼預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者穿寬松衣物，避免摩擦皮膚。4.焦慮心理支持：每日與患者溝通____次，傾聽(tīng)其感受，講解疾病治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)信心；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等放松練習(xí)，每日____次，每次____分鐘。睡眠管理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物，觀察睡眠時(shí)長(zhǎng)及質(zhì)量。5.潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率變化，發(fā)現(xiàn)室早二聯(lián)律、房顫等及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素（如情緒激動(dòng)、飽餐、便秘）；遵醫(yī)囑予抗心律失常藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心力衰竭加重：嚴(yán)格控制輸液速度（<____滴/分），避免容量負(fù)荷驟增；監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀變化，如氣促加重、水腫明顯、尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療。血栓栓塞：評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（如CHA?DS?-VASc評(píng)分≥____分），遵醫(yī)囑予抗凝治療；指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)；觀察有無(wú)胸痛、腹痛、肢體腫脹疼痛等血栓征象。電解質(zhì)紊亂：定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無(wú)乏力、腹脹、心律失常等低鉀/高鉀表現(xiàn)；指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富食物（如香蕉、橙子），避免自行使用利尿劑。六、討論與指導(dǎo)（一）上級(jí)護(hù)理人員指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)現(xiàn)有護(hù)理措施的優(yōu)化：如調(diào)整利尿劑使用時(shí)間（避免夜間給藥影響睡眠）、細(xì)化活動(dòng)計(jì)劃（根據(jù)心功能分級(jí)制定具體活動(dòng)量）。健康教育重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性（如β受體阻滯劑需逐漸加量，不可隨意停藥）；飲食管理（限鈉、限液的具體方法，如烹飪時(shí)少放鹽、避免腌制食品）；癥狀自我監(jiān)測(cè)（如每日體重、水腫、氣促變化的記錄方法）。心理護(hù)理強(qiáng)化：建議采用認(rèn)知行為療法，幫助患者糾正對(duì)疾病的負(fù)面認(rèn)知；聯(lián)系心理科會(huì)診，對(duì)焦慮嚴(yán)重者進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。出院計(jì)劃：指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定出院護(hù)理計(jì)劃，包括家庭訪視、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診安排（如出院后____周復(fù)查心超、電解質(zhì)）。（二）護(hù)理難點(diǎn)與解決思路難點(diǎn)：如患者水腫頑固，利尿劑效果不佳。解決思路：聯(lián)合使用利尿劑（如呋塞米+托伐普坦），監(jiān)測(cè)腎功能；評(píng)估是否存在低蛋白血癥，必要時(shí)予白蛋白輸注；排查是否有靜脈回流障礙（如深靜脈血栓）。七、查房總結(jié)本次查房重點(diǎn)：明確患者當(dāng)前主要護(hù)理問(wèn)題為_(kāi)___、____，需重點(diǎn)落實(shí)____、____等護(hù)理措施。需跟進(jìn)的護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)____（如電解