醫(yī)院門診病歷書寫規(guī)范要求門診病歷作為醫(yī)療服務(wù)活動的核心記錄載體，既是臨床診療決策的關(guān)鍵依據(jù)，也承載著醫(yī)療行為的法律文書屬性。規(guī)范、嚴謹?shù)拈T診病歷書寫，不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護醫(yī)患權(quán)益的基礎(chǔ)，更是醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化發(fā)展的重要體現(xiàn)。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從書寫原則、內(nèi)容細則、特殊場景處理等維度，系統(tǒng)闡述門診病歷的規(guī)范要求，為醫(yī)療從業(yè)者提供實用操作指引。一、基本書寫原則：錨定病歷質(zhì)量的核心準(zhǔn)則門診病歷書寫需遵循真實、完整、及時、準(zhǔn)確、規(guī)范五大原則，貫穿記錄全過程：真實性：病歷內(nèi)容必須客觀反映患者就診時的真實情況，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱匿信息。主訴、癥狀描述、體征記錄、輔助檢查結(jié)果等，均需以患者陳述或客觀檢查為依據(jù)，不得加入主觀臆斷。完整性：病歷要素需齊全，涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查（含已做及計劃做）、診斷、處理意見、簽名及日期等核心內(nèi)容，無重要診療信息缺失。對于特殊人群（如兒童、老年患者），需補充與病情相關(guān)的生活史、家族史等細節(jié)。及時性：門診病歷應(yīng)在患者就診時即時書寫，確保記錄與診療行為同步。若遇搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況無法即時完成，需在6小時內(nèi)補記，并注明“補記”及具體時間，保證診療過程的時間線清晰可溯。準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語需規(guī)范、精準(zhǔn)，避免口語化或模糊表述（如“肚子痛”應(yīng)細化為“右上腹持續(xù)性脹痛”）；數(shù)據(jù)記錄（如體溫、血壓、實驗室數(shù)值）需準(zhǔn)確無誤；診斷與處理意見需邏輯自洽，避免矛盾（如診斷“肺炎”卻無肺部體征記錄）。規(guī)范性：病歷格式需符合醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一要求，簽名（手寫或電子簽名）及日期需完整；修改時需用雙橫線劃去錯誤內(nèi)容（保留原記錄可辨），在旁簽名并注明修改時間，嚴禁涂擦、掩蓋或撕毀病歷。二、內(nèi)容規(guī)范細則：從主訴到處理的全流程要求門診病歷的核心內(nèi)容需圍繞“患者診療需求”展開，各模塊需精準(zhǔn)、詳實：（一）主訴：精準(zhǔn)提煉核心訴求主訴是患者就診的主要原因，需用簡潔語言概括癥狀（或體征）+時間，原則上不超過20字，突出“癥狀、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間”四要素。例如：“間斷頭痛3天，加重伴嘔吐1天”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”。避免冗長描述（如“因為最近總覺得頭暈，有時候還心慌，已經(jīng)有半個月了，所以來看病”應(yīng)簡化為“頭暈伴心慌半月”）。（二）現(xiàn)病史：還原病情發(fā)展的時間線現(xiàn)病史需圍繞主訴，按時間順序記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過，核心要素包括：起病情況：誘因（如“受涼后”“進食油膩食物后”）、起病緩急（“突發(fā)”“漸進性”）；癥狀特點：部位、性質(zhì)、程度、頻率、緩解/加重因素（如“右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心，無嘔吐，排便后無緩解”）；診療經(jīng)過：既往就診情況（醫(yī)院、診斷、治療措施）、用藥史（藥名、劑量、用法、療效）、輔助檢查結(jié)果（如“外院查血常規(guī)示白細胞12×10?/L，未治療”）；伴隨癥狀：與主訴相關(guān)的其他癥狀（如“發(fā)熱伴咳嗽”需記錄有無胸痛、咳痰）。需避免“流水賬”式記錄，重點突出與診斷、鑒別診斷相關(guān)的信息，刪除無關(guān)細節(jié)（如“患者訴昨日睡眠差”與主訴無關(guān)則無需記錄）。（三）既往史、個人史、家族史：補充診療背景既往史：需記錄既往疾病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可”）、手術(shù)外傷史（如“3年前因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）、藥物過敏史（需明確過敏原及反應(yīng)表現(xiàn)，如“青霉素過敏，皮試陽性后出現(xiàn)皮疹、呼吸困難”）。個人史：特殊職業(yè)暴露（如“長期接觸粉塵”）、煙酒嗜好（量化記錄，如“吸煙20年，每日10支”）、疫區(qū)旅居史等，需結(jié)合病情針對性詢問（如呼吸道疾病需關(guān)注吸煙史，肝病需關(guān)注飲酒史）。家族史：遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病”“家族中多人患乳腺癌”）需明確關(guān)系及發(fā)病情況，為診斷提供線索。（四）體格檢查：聚焦與診斷相關(guān)的體征體格檢查需重點突出，與主訴、現(xiàn)病史高度關(guān)聯(lián)，避免“全而不精”。例如：主訴“咳嗽、咳痰”：需記錄生命體征（體溫、呼吸頻率）、咽喉部（扁桃體是否腫大、有無分泌物）、肺部聽診（呼吸音、啰音性質(zhì)及部位）；主訴“腹痛”：需記錄腹部查體（壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音）、Murphy征等?？企w征。記錄時需客觀描述（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿性分泌物”），避免主觀判斷（如“肺部聽診正常”優(yōu)于“肺部無問題”）。（五）輔助檢查：區(qū)分“已做”與“計劃做”已做檢查：需記錄檢查項目、結(jié)果（如“血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78%”）、檢查機構(gòu)及時間（如“外院____胸部CT示雙肺紋理增粗”）；計劃做檢查：需明確檢查目的（如“擬查甲狀腺功能，以明確心悸原因”），避免籠統(tǒng)表述（如“建議進一步檢查”需細化為具體項目）。（六）診斷：明確主次，邏輯清晰診斷需基于病史、體征、輔助檢查綜合判斷，多個診斷按主次排序（主要診斷在前，并發(fā)癥、伴發(fā)病在后）。例如：“1.社區(qū)獲得性肺炎（細菌性）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）”。若診斷暫不明確，可記錄“發(fā)熱原因待查：上呼吸道感染？肺炎？”，但需后續(xù)完善檢查以明確。（七）處理意見：具體、可操作、有跟蹤處理意見需涵蓋藥物治療、輔助檢查、生活醫(yī)囑、復(fù)診建議四方面，避免模糊表述：藥物治療：需寫通用名（如“阿莫西林膠囊”）、劑量（“0.5g”）、用法（“口服，每日3次”）、療程（“連服5天”），特殊用藥需注明注意事項（如“餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)”）；輔助檢查：明確檢查項目、時間（如“今日查血常規(guī)+CRP”“3天后復(fù)查肝腎功能”）；生活醫(yī)囑：針對性建議（如“低鹽飲食”“臥床休息，避免劇烈運動”）；復(fù)診建議：明確復(fù)診時間、指征（如“服藥3天癥狀無緩解，或出現(xiàn)高熱、氣促，隨時復(fù)診”）。（八）簽名與日期：權(quán)責(zé)清晰的最后環(huán)節(jié)病歷需由接診醫(yī)師本人簽名（電子病歷需具備合法電子簽名資質(zhì)），日期需精確到日（或時段，如“____上午”），確保診療行為可追溯。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名，注明職稱（如“張XX主治醫(yī)師審核”）。三、格式與時效要求：規(guī)范病歷的外在呈現(xiàn)（一）格式規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)需制定統(tǒng)一的門診病歷模板，包含“主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽名、日期”等核心模塊，特殊科室（如兒科、皮膚科）可根據(jù)專科特點補充內(nèi)容（如兒科需記錄生長發(fā)育史，皮膚科需記錄皮疹形態(tài)描述）。（二）時效與修改規(guī)范即時性：門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束前完成書寫，確保記錄與診療過程同步；補記時限：因搶救、突發(fā)事件等特殊情況無法即時書寫時，需在6小時內(nèi)補記，并在病歷中注明“補記”及具體時間（如“____15:30補記，患者于今日10:00就診時突發(fā)抽搐，予……處理”）；修改規(guī)范：發(fā)現(xiàn)錯誤需修改時，需用雙橫線劃去原內(nèi)容（保留原記錄清晰可辨），在旁書寫正確內(nèi)容，簽名并注明修改時間（如“阿莫西林膠囊（原‘阿奇霉素’，____14:20張XX修改）”），嚴禁涂擦、撕毀或使用修正液掩蓋。四、特殊場景處理：應(yīng)對復(fù)雜診療情境（一）急診病歷：突出“急、危、重”特征急診病歷需在就診后立即書寫，重點記錄：急危重癥評估（如“意識模糊，血壓80/50mmHg，心率130次/分”）；搶救措施（用藥、操作、生命支持手段）及時間節(jié)點（如“10:05予生理鹽水500ml快速靜滴，10:10靜推腎上腺素1mg”）；病情變化及后續(xù)處理（如“10:30患者意識轉(zhuǎn)清，血壓回升至110/70mmHg，轉(zhuǎn)ICU進一步治療”）。（二）多科就診與轉(zhuǎn)診病歷：保障信息連續(xù)性多科就診：患者因同一疾病就診多科時，后接診科室需記錄“外院/本科室前次就診診斷、處理及療效”（如“患者3天前因‘咳嗽’就診呼吸科，診斷‘急性支氣管炎’，予頭孢克肟治療，癥狀無緩解，今日轉(zhuǎn)診我科”）；轉(zhuǎn)診病歷：需明確轉(zhuǎn)診原因（如“考慮‘急性胰腺炎’，建議轉(zhuǎn)普外科進一步治療”），并記錄轉(zhuǎn)診前的關(guān)鍵處理（如“已予禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路”）。（三）復(fù)診病歷：對比病情，優(yōu)化方案復(fù)診病歷需體現(xiàn)病情變化與治療反饋：對比前次就診：“服藥3天，咳嗽頻率減少（由每日10余次減至3-4次），仍有咳痰，色黃，無發(fā)熱”；調(diào)整方案：“停用頭孢克肟，改用左氧氟沙星，加用氨溴索口服液化痰”；延續(xù)管理：“建議繼續(xù)服藥5天，1周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”。（四）疑難/會診病歷：整合多學(xué)科意見遇疑難病例需會診時，需記錄：會診申請原因（如“發(fā)熱原因待查，抗感染治療5天無效，申請感染科會診”）；會診意見（如“感染科會診考慮‘結(jié)核可能’，建議查PPD試驗、結(jié)核抗體”）；后續(xù)處理（如“遵會診意見，完善相關(guān)檢查，調(diào)整治療方案為……”）。五、質(zhì)量管控與常見問題：從細節(jié)到體系的優(yōu)化（一）質(zhì)量檢查要點醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷質(zhì)量自查機制，重點檢查：要素完整性：核心模塊（主訴、現(xiàn)病史、診斷、處理、簽名）是否缺失；邏輯一致性：診斷與病史、體征、檢查結(jié)果是否矛盾（如診斷“冠心病”卻無胸痛、心電圖異常記錄）；術(shù)語準(zhǔn)確性：是否存在口語化、錯誤術(shù)語（如“拉肚子”應(yīng)改為“腹瀉”）；時效與修改規(guī)范：是否及時完成，修改是否符合要求。（二）常見問題與改進建議問題1：主訴冗長、抓不住重點改進：培訓(xùn)醫(yī)師提煉“癥狀+時間”核心要素，刪除冗余描述（如“因為……所以來看病”類表述）。問題2：現(xiàn)病史缺關(guān)鍵信息改進：制定“現(xiàn)病史采集清單”（誘因、癥狀特點、診療經(jīng)過、伴隨癥狀），確保問診無遺漏。問題3：診斷與處理不符改進：要求醫(yī)師書寫時“診斷-處理”邏輯自檢，如診斷“高血壓”需有降壓藥處方，診斷“糖尿病”需有血糖監(jiān)測或降糖方案。問題4：簽名、日期遺漏改進：利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“必填項提醒”，紙質(zhì)病歷設(shè)置“簽名確認環(huán)節(jié)”，確