便秘診療指南(2025年版)便秘是消化系統(tǒng)常見癥狀，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周排便少于3次）、糞便干硬、排便費力，癥狀持續(xù)至少6個月（其中近3個月癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）。根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合排便困難程度、糞便性狀、輔助排便手法使用情況等綜合判斷。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人便秘患病率約為7.0%-19.5%，隨年齡增長顯著升高（60歲以上人群患病率達22.0%），女性多于男性（約1.7:1），農(nóng)村地區(qū)高于城市，與飲食結(jié)構(gòu)、活動量、心理狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。一、分型與病因評估便秘可分為功能性與器質(zhì)性兩大類。功能性便秘（FC）占比約70%-80%，需排除器質(zhì)性疾病及藥物因素；器質(zhì)性便秘多由腸道或全身疾病引起，需重點識別報警癥狀（如便血、貧血、體重下降>5%、腹部包塊、排便習(xí)慣突然改變等）。（一）功能性便秘亞型1.慢傳輸型（STC）：結(jié)腸推進性蠕動減弱，表現(xiàn)為便意缺乏、排便次數(shù)少、糞便干硬，胃腸傳輸試驗顯示≥80%標(biāo)記物滯留于結(jié)腸。2.出口梗阻型（OOC）：盆底肌協(xié)調(diào)障礙或直腸解剖結(jié)構(gòu)異常，典型表現(xiàn)為排便費力、肛門阻塞感、需手法輔助排便（如按壓會陰或陰道），肛門直腸測壓可見排便時肛門外括約肌矛盾收縮（靜息壓正常，排便時壓力升高>15%）。3.混合型（MIX）：同時存在STC與OOC特征，臨床最常見（約占FC的50%）。（二）器質(zhì)性便秘常見病因1.腸道疾?。航Y(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸?。ㄈ缈肆_恩?。?、腸粘連、巨結(jié)腸等；2.全身疾病：甲狀腺功能減退、糖尿病神經(jīng)病變、帕金森?。?0%-80%患者合并便秘）、脊髓損傷；3.藥物因素：阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）、抗膽堿能藥（如阿托品）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）、鐵劑及抗抑郁藥（如阿米替林）。二、規(guī)范診斷流程診斷需遵循“癥狀評估-排除器質(zhì)性疾病-功能分型”的三步原則，避免過度檢查。（一）詳細(xì)病史采集1.癥狀特征：排便頻率、糞便性狀（采用布里斯托糞便分型，1-2型為干硬便，6-7型為稀便）、排便時間（>10分鐘/次提示困難）、是否需手法輔助（如手指摳便、按壓腹部）；2.伴隨癥狀：腹痛（餐后加重提示動力異常）、腹脹（夜間緩解提示功能性）、便血（鮮紅色多為痔或肛裂，黑便需警惕上消化道出血）；3.基礎(chǔ)疾病與用藥史：重點詢問糖尿病、甲狀腺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期是否使用阿片類、抗抑郁藥等；4.心理社會因素：焦慮（PHQ-9評分≥10分）、抑郁（GAD-7評分≥10分）與便秘互為因果，需納入評估。（二）體格檢查1.腹部觸診：左下腹條索狀包塊多為糞塊，固定包塊需警惕腫瘤；2.直腸指檢：必查項目，可評估肛門括約肌張力（松弛提示神經(jīng)病變）、直腸內(nèi)糞塊滯留（干硬糞塊提示STC）、直腸前突（陰道側(cè)薄弱）或直腸黏膜脫垂（指套染血）；3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：下肢感覺/運動障礙、肛門反射減弱提示脊髓或周圍神經(jīng)病變（如多發(fā)性硬化）。（三）輔助檢查選擇1.初篩檢查：血常規(guī)（貧血提示腫瘤或炎癥）、糞便隱血試驗（陽性需腸鏡）、甲狀腺功能（TSH升高提示甲減）、血糖（空腹血糖≥7.0mmol/L提示糖尿?。?；2.功能評估：-胃腸傳輸試驗（GITT）：口服鋇條或核素標(biāo)記物，48小時后攝片，>80%標(biāo)記物滯留于結(jié)腸提示STC；-肛門直腸測壓（ARM）：檢測靜息壓、收縮壓及排便時括約肌協(xié)調(diào)功能（壓力下降<20%提示矛盾收縮）；-排糞造影：動態(tài)觀察排便時直腸形態(tài)，可診斷直腸前突（深度>3cm）、會陰下降（肛管直腸角>137°）；3.影像學(xué)檢查：腸鏡（年齡≥40歲或有報警癥狀時首選）可排除腫瘤、炎癥；CT/MRI用于評估盆腔結(jié)構(gòu)（如子宮后傾壓迫直腸）。三、個體化治療策略治療目標(biāo)為緩解癥狀、恢復(fù)規(guī)律排便（每周≥3次，布里斯托3-4型便），需結(jié)合分型、嚴(yán)重程度及患者偏好制定方案。（一）基礎(chǔ)治療（所有患者首選）1.飲食調(diào)整：每日飲水量≥1.5-2.0L（心腎功能正常者），膳食纖維攝入量25-30g（如燕麥、西藍(lán)花、梨），避免過度節(jié)食或低渣飲食；2.運動干預(yù)：每日中等強度運動≥30分鐘（如快走、游泳），可增加結(jié)腸蠕動（研究顯示，每周運動5次者便秘發(fā)生率降低40%）；3.排便習(xí)慣訓(xùn)練：晨起或餐后30分鐘（胃結(jié)腸反射活躍期）定時如廁，避免久坐、抑制便意，每次排便時間≤10分鐘；4.心理干預(yù)：焦慮/抑郁患者需聯(lián)合認(rèn)知行為治療（CBT），必要時使用選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI，如舍曲林，注意可能加重便秘，需監(jiān)測）。（二）藥物治療（按階梯選擇）1.容積性瀉藥（一線推薦）：適用于輕中度STC，通過吸收水分膨脹軟化糞便。常用歐車前（5-10g/次，2次/日）、甲基纖維素（2-4g/次，3次/日），需配合足夠飲水（否則可能加重梗阻），起效時間24-72小時；2.滲透性瀉藥（二線）：適用于FC及藥物相關(guān)性便秘。-聚乙二醇（PEG）：高分子聚合物不被吸收，安全性高（10-20g/日），孕婦、兒童（≥6歲，5-10g/日）可用；-乳果糖：分解為有機酸增加結(jié)腸滲透壓，劑量15-30ml/日（糖尿病患者慎用，可能升高血糖）；-鹽類瀉藥（如硫酸鎂）：僅用于急性糞嵌塞（10-20g/次），長期使用可致電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）；3.刺激性瀉藥（三線）：通過刺激腸黏膜分泌和蠕動起效，僅短期（≤2周）使用，避免依賴。常用比沙可啶（5-10mg/日）、番瀉葉（1-2g/次），長期使用可能引起結(jié)腸黑變??；4.促動力藥：適用于STC或混合型便秘。普蘆卡必利（2mg/日）為5-HT4受體激動劑，可增強結(jié)腸蠕動（對糖尿病性便秘有效率60%）；利那洛肽（290μg/日）通過激活GC-C受體增加腸液分泌，改善排便費力（對IBS-C患者效果顯著）；5.促分泌藥：魯比前列酮（24μg/次，2次/日）刺激氯離子分泌，適用于阿片類相關(guān)性便秘（OR=2.3，P<0.05），但需注意惡心等不良反應(yīng)。（三）非藥物治療1.生物反饋治療（OOC首選）：通過壓力傳感器訓(xùn)練盆底肌協(xié)調(diào)功能，有效率60%-80%。具體步驟：患者取坐位，將肛管測壓探頭置入直腸，觀察排便時肛門外括約肌壓力變化（正常應(yīng)下降≥20%），通過屏幕實時反饋指導(dǎo)患者調(diào)整用力方式，每周2-3次，療程6-8周；2.中醫(yī)治療：辨證論治，熱秘用麻子仁丸（火麻仁、大黃），氣秘用六磨湯（木香、烏藥），虛秘用黃芪湯（黃芪、陳皮），可配合穴位按摩（天樞、大腸俞）；3.手術(shù)治療：僅適用于嚴(yán)重STC（GITT提示結(jié)腸傳輸時間>96小時）或OOC（如巨大直腸前突）經(jīng)保守治療無效者。術(shù)式包括結(jié)腸次全切除術(shù)（需嚴(yán)格評估，術(shù)后10%患者出現(xiàn)腹瀉）、直腸前突修補術(shù)（復(fù)發(fā)率約20%），需充分告知風(fēng)險。（四）特殊人群處理1.老年人：優(yōu)先選擇容積性/滲透性瀉藥（如PEG），避免刺激性瀉藥（易致電解質(zhì)紊亂）；合并帕金森病者加用促動力藥（普蘆卡必利）；2.孕婦：首選膳食纖維+PEG（10-15g/日），禁用刺激性瀉藥（可能誘發(fā)宮縮）；3.兒童（≥2歲）：以行為訓(xùn)練為主（固定排便時間），輔以乳果糖（5-10ml/日），避免長期使用開塞露（可能致肛門括約肌松弛）；4.術(shù)后患者（如腹部手術(shù)）：早期下床活動，聯(lián)合PEG（10g/日）預(yù)防，阿片類鎮(zhèn)痛時加用納曲酮（50mg/日）拮抗便秘。四、隨訪與長期管理1.療效評估：治療4周后復(fù)查，評估排便頻率、糞便性狀、排便費力程度（采用視覺模擬評分VAS，0-10分）；2.調(diào)整方案：無效者需重新評估分型（如STC患者改用普蘆卡必利），副作用明顯者換藥（如乳果糖致腹脹改用PEG）；3.長期隨訪：每3-6個月復(fù)診，監(jiān)測藥物依賴性（如刺激性