低鈣血癥診療指南(2025年版)低鈣血癥是臨床常見的電解質紊亂，指血清總鈣濃度低于2.10mmol/L（8.4mg/dL）或離子鈣濃度低于1.12mmol/L（4.5mg/dL）。由于血清鈣約40%與白蛋白結合，20%與陰離子結合，僅40%為游離離子鈣（生理活性形式），因此評估時需校正白蛋白水平，校正公式為：校正鈣（mmol/L）=實測總鈣（mmol/L）+0.02×（40-實測白蛋白g/L）。若存在酸堿平衡紊亂（如堿中毒），需直接檢測離子鈣以準確判斷。一、病因與發(fā)病機制低鈣血癥的核心病理機制為甲狀旁腺激素（PTH）分泌不足或作用障礙、維生素D代謝異常、鈣調節(jié)靶器官（骨、腎、腸）功能異常，或鈣需求增加/丟失過多。臨床可分為以下主要類型：（一）PTH相關異常1.甲狀旁腺功能減退（甲旁減）：最常見病因，包括術后甲旁減（甲狀腺/甲狀旁腺手術損傷）、自身免疫性甲旁減（多腺體自身免疫綜合征）、先天性甲旁減（如GCM2基因突變）及特發(fā)性甲旁減。PTH缺乏導致骨鈣釋放減少、腎小管重吸收鈣降低、1α-羥化酶活性下降（維生素D活化障礙），最終低鈣高磷（因PTH促進排磷，缺乏時磷潴留）。2.PTH抵抗（假性甲旁減）：因靶器官對PTH反應缺陷（如Gsα蛋白突變），雖PTH水平升高，但骨和腎無反應，表現為低鈣高磷，常伴發(fā)育異常（如短指、圓臉）。（二）維生素D代謝異常1.維生素D缺乏：日照不足、膳食攝入不足（如嚴格素食）、吸收障礙（脂肪瀉、短腸綜合征）導致25羥維生素D[25(OH)D]降低，腸鈣吸收減少，繼發(fā)PTH升高（繼發(fā)性甲旁亢），但嚴重缺乏時PTH無法代償，最終低鈣。2.維生素D活化障礙：慢性腎臟?。–KD）3期以上時，腎1α-羥化酶活性下降，1,25二羥維生素D[1,25(OH)?D]生成減少；遺傳性1α-羥化酶缺陷（維生素D依賴性佝僂?、裥停┮部蓪е隆?.維生素D抵抗：罕見，因維生素D受體突變，1,25(OH)?D無法發(fā)揮作用，表現為低鈣、佝僂病及高1,25(OH)?D水平。（三）其他因素1.急性胰腺炎：脂肪壞死釋放脂肪酸與鈣結合形成皂鈣，導致血鈣降低，常伴高甘油三酯血癥。2.藥物影響：雙膦酸鹽、降鈣素抑制骨吸收；抗癲癇藥（苯妥英鈉、卡馬西平）誘導肝酶加速維生素D代謝；質子泵抑制劑長期使用可能影響鈣吸收（胃酸減少影響碳酸鈣溶解）；化療藥物（如順鉑）可致腎小管損傷。3.鎂代謝異常：嚴重低鎂（<0.5mmol/L）抑制PTH分泌并降低靶器官對PTH的反應，導致低鈣，且單純補鈣難以糾正。4.大量輸血：庫存血中枸櫞酸鹽與鈣結合，尤其當輸血速度>150ml/min或24小時輸血量>5000ml時易發(fā)生。二、臨床表現癥狀嚴重程度與血鈣下降速度、程度及持續(xù)時間相關，離子鈣降低是主要影響因素。（一）急性低鈣（數小時至數天內發(fā)生）以神經肌肉興奮性增高為核心表現：-輕度：口周、指（趾）尖麻木或刺痛，手足感覺異常。-中度：典型手足搐搦（手腕屈曲、掌指關節(jié)屈曲、指間關節(jié)伸直，呈“助產士手”；足踝部跖屈、趾關節(jié)屈曲呈“馬蹄足”），Chvostek征（輕叩耳前面神經引發(fā)口角或眼瞼抽動）、Trousseau征（充氣袖帶加壓至收縮壓以上3分鐘，誘發(fā)手部搐搦）陽性。-重度：喉痙攣（吸氣性喉鳴、呼吸困難）、支氣管痙攣（哮喘樣發(fā)作）、癲癇樣發(fā)作（全身強直-陣攣性發(fā)作，易誤診為原發(fā)性癲癇），嚴重者可出現QT間期延長、室性心律失常甚至心臟驟停。（二）慢性低鈣（數月至數年）-骨骼系統：兒童表現為佝僂病（方顱、雞胸、O型腿），成人表現為骨軟化（骨痛、易骨折）、骨質疏松。-外胚層異常：皮膚干燥、脫屑，指甲脆裂，毛發(fā)稀疏；牙齒發(fā)育異常（乳牙早脫、恒牙萌出延遲、牙釉質發(fā)育不良）。-神經系統：認知障礙（記憶力減退、注意力不集中）、抑郁或焦慮；基底節(jié)鈣化（頭顱CT可見對稱性高密度影），嚴重者出現帕金森樣癥狀（震顫、運動遲緩）。-其他：白內障（長期低鈣致晶狀體代謝異常）、軟組織鈣化（血管、關節(jié)周圍）。三、診斷與鑒別診斷（一）實驗室檢查1.基礎檢測：血清總鈣（校正白蛋白）、離子鈣（血氣分析儀檢測，避免溶血）、磷、鎂、白蛋白、腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）、堿性磷酸酶（ALP，反映骨轉換，維生素D缺乏或骨軟化時升高）。2.PTH與維生素D評估：-PTH：甲旁減時PTH降低或正常（與病因相關，如術后甲旁減PTH顯著降低；自身免疫性可能輕度降低）；維生素D缺乏或CKD時PTH升高（繼發(fā)性甲旁亢）；假性甲旁減時PTH顯著升高。-25(OH)D：評估維生素D營養(yǎng)狀態(tài)，目標值建議≥30ng/mL（75nmol/L），<20ng/mL（50nmol/L）為缺乏。-1,25(OH)?D：CKD或1α-羥化酶缺陷時降低；維生素D抵抗時升高。3.其他：尿鈣、尿磷（甲旁減時尿鈣降低、尿磷降低；維生素D缺乏時尿鈣降低、尿磷升高）；自身抗體（抗甲狀旁腺抗體、抗腎上腺抗體，用于自身免疫性甲旁減）；基因檢測（懷疑遺傳性病因時，如GCM2、CASR、Gsα基因突變）。（二）影像學檢查-骨密度（DXA）：評估骨量，慢性低鈣患者常伴骨量減少或骨質疏松。-頭顱CT：篩查基底節(jié)、小腦鈣化（甲旁減常見）。-腹部超聲：排查腎結石（長期高尿鈣者）。（三）鑒別診斷-與堿中毒鑒別：呼吸性或代謝性堿中毒時，離子鈣降低（結合鈣增加），但總鈣正常，糾正酸堿失衡后血鈣恢復。-與低白蛋白血癥鑒別：總鈣降低但離子鈣正常（校正后血鈣正常），無低鈣癥狀。-與惡性腫瘤相關低鈣：前列腺癌、乳腺癌骨轉移（溶骨伴成骨活躍時鈣沉積增加）或腫瘤分泌降鈣素（甲狀腺髓樣癌），需結合腫瘤標志物、影像學排查。四、治療原則與方案治療目標為糾正低鈣，緩解癥狀，預防并發(fā)癥（如癲癇、骨折、軟組織鈣化），維持血鈣在正常低限（2.1-2.3mmol/L），避免高鈣血癥及高尿鈣（尿鈣<300mg/24h或<4mg/kg/d）。（一）急性低鈣血癥（有癥狀或血鈣<1.8mmol/L）1.靜脈補鈣：-初始劑量：10%葡萄糖酸鈣10-20ml（含元素鈣90-180mg）加入5%葡萄糖20-40ml，緩慢靜脈注射（10分鐘以上），注射過程中監(jiān)測心率（避免心動過緩）及心電圖（QT間期）。-維持治療：癥狀緩解后，將10%葡萄糖酸鈣100ml（含元素鈣900mg）加入5%葡萄糖500-1000ml，以0.5-2mg元素鈣/kg/h靜脈滴注（成人約50-100ml/h），維持血鈣在2.0-2.2mmol/L。-注意事項：避免鈣劑外滲（可致組織壞死，外滲時立即局部注射1%利多卡因+透明質酸酶）；合并高磷血癥時需先降磷（如口服碳酸鈣或司維拉姆），避免鈣磷乘積>55（mg2/dL2）導致軟組織鈣化。2.糾正鎂缺乏：若血鎂<0.7mmol/L，需同時補鎂（25%硫酸鎂5-10ml加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，或口服門冬氨酸鉀鎂），否則PTH分泌及作用障礙無法糾正，補鈣效果差。3.維生素D補充：急性癥狀控制后，啟動維生素D治療（見慢性管理部分）。（二）慢性低鈣血癥（無癥狀或血鈣≥1.8mmol/L）1.口服補鈣：-元素鈣目標劑量：成人1-2g/天（兒童、孕婦、哺乳期女性2-3g/天），分2-3次服用（單次劑量不超過500mg，避免腸鈣吸收飽和）。-鈣劑選擇：碳酸鈣（元素鈣40%，需胃酸溶解，隨餐服用）；枸櫞酸鈣（元素鈣21%，不受胃酸影響，適合胃酸缺乏者或服用PPI患者）；乳酸鈣（元素鈣13%）、葡萄糖酸鈣（元素鈣9%，含鈣量低，僅用于輕度低鈣）。2.維生素D及其類似物：-維生素D缺乏者（25(OH)D<50nmol/L）：優(yōu)先補充普通維生素D3（膽鈣化醇），初始劑量800-2000IU/天，4-6周后復查25(OH)D，目標值75-150nmol/L（避免>250nmol/L導致中毒）。-1α-羥化障礙者（CKD3期以上、甲旁減、遺傳性1α-羥化酶缺陷）：使用活性維生素D（骨化三醇，0.25-1μg/天；或阿法骨化醇，0.5-2μg/天），直接作用于靶器官，無需腎活化。-維生素D抵抗者：需大劑量骨化三醇（10-50μg/天）或聯合補鈣，監(jiān)測離子鈣及尿鈣。3.特殊人群管理：-CKD患者：需兼顧低鈣、高磷及繼發(fā)性甲旁亢。限制磷攝入（<800mg/天），使用非鈣磷結合劑（司維拉姆、碳酸鑭）；活性維生素D（骨化三醇）起始劑量0.25μg/天，根據iPTH、血鈣、血磷調整（KDIGO指南推薦iPTH目標：CKD3-5期1-7倍正常上限）。-兒童患者：需保證生長發(fā)育需求，元素鈣劑量按100-150mg/kg/天（不超過2g/天），維生素D目標25(OH)D≥50nmol/L，避免過量導致高尿鈣（尿鈣/尿肌酐<0.21）。-孕婦及哺乳期女性：鈣需求增加（1.5-2g/天），優(yōu)先通過飲食補充（牛奶、深綠色蔬菜），必要時口服鈣劑；維生素D補充劑量可增至1500-2000IU/天（25(OH)D目標≥75nmol/L），避免骨化三醇（可能通過胎盤影響胎兒）。五、隨訪與監(jiān)測1.初始階段（治療1-3個月）：每2-4周監(jiān)測血鈣（校正后）、離子鈣、血磷、尿鈣（24小時或隨機尿鈣/肌酐比值）；CKD患者同時監(jiān)測iPTH、血鎂。2.穩(wěn)定階段（血鈣達標后）：每3-6個月復查上述指標，每年評估骨密度（DXA）及頭顱CT（甲旁減患者篩查鈣化進展）。3.患者教育：-避免高磷飲食（如加工食品