東部馬腦炎診療指南（2025年版）東部馬腦炎（EasternEquineEncephalitis，EEE）是由東部馬腦炎病毒（EasternEquineEncephalitisVirus，EEEV）引起的急性蟲(chóng)媒傳染病，主要通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬傳播，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征，具有高致死率和致殘率。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等方面系統(tǒng)闡述診療核心要點(diǎn)。一、病原學(xué)特征東部馬腦炎病毒屬于披膜病毒科（Togaviridae）甲病毒屬（Alphavirus），為單股正鏈RNA病毒，基因組全長(zhǎng)約11.8kb，包含8個(gè)開(kāi)放閱讀框，編碼4種結(jié)構(gòu)蛋白（衣殼蛋白C、包膜糖蛋白E1、E2、E3）和4種非結(jié)構(gòu)蛋白（nsP1-nsP4）。病毒粒子呈球形，直徑約60-70nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有糖蛋白刺突（E1/E2異二聚體），負(fù)責(zé)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合及膜融合。EEEV抗原性穩(wěn)定，目前僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)血清型，但根據(jù)基因序列可分為北美型（NA）和南美型（SA），北美型致病性顯著高于南美型。病毒對(duì)脂溶劑（如乙醚、氯仿）、紫外線、常用消毒劑（75%乙醇、含氯制劑）敏感，56℃30分鐘可滅活；但耐寒性強(qiáng)，-70℃或冷凍干燥條件下可長(zhǎng)期保存?；颊呒毙云谘?、腦脊液及尸檢腦組織中可分離到病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）宿主與傳播鏈自然宿主主要為野生鳥(niǎo)類(lèi)（尤其是雀形目，如麻雀、知更鳥(niǎo)），病毒在鳥(niǎo)類(lèi)間通過(guò)媒介蚊蟲(chóng)（主要為黑尾庫(kù)蚊，Culexnigripalpus）叮咬形成“鳥(niǎo)-蚊-鳥(niǎo)”循環(huán)。馬和人屬于偶然宿主，因被攜帶病毒的蚊蟲(chóng)叮咬感染，但病毒血癥水平低，不足以成為新的傳染源。（二）媒介與流行季節(jié)主要傳播媒介為庫(kù)蚊屬（Culex）和曼蚊屬（Mansonia）蚊蟲(chóng)，其中黑尾庫(kù)蚊（北美）、趨血庫(kù)蚊（Culexerraticus，美國(guó)東南部）為核心媒介。媒介蚊蟲(chóng)活動(dòng)受溫度、濕度影響，北半球流行季節(jié)集中于6-10月（夏秋季），與蚊蟲(chóng)繁殖高峰一致；南半球則為12月至次年4月。（三）地理分布與人群易感性全球范圍內(nèi)，EEE主要流行于北美（美國(guó)東部、加拿大東南部）、中美（墨西哥、巴拿馬）及南美（巴西、阿根廷）部分地區(qū)。我國(guó)尚無(wú)本土病例報(bào)告，但輸入性風(fēng)險(xiǎn)隨國(guó)際旅行增加需警惕。人群普遍易感，感染后僅少數(shù)（約4-5%）發(fā)展為腦炎，兒童（<15歲）和老年人（>50歲）因免疫功能相對(duì)薄弱，重癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（占臨床病例的70%以上）。三、臨床表現(xiàn)EEE的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，可分為隱性感染、頓挫型感染和腦炎型感染。（一）隱性感染占感染總數(shù)的90%以上，無(wú)明顯臨床癥狀，僅通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)（IgG抗體陽(yáng)性）確認(rèn)感染。（二）頓挫型感染約5-10%感染者表現(xiàn)為非特異性癥狀，潛伏期4-10天（平均7天），起病急，以發(fā)熱（38-40℃）、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛（尤以頸背部為著）、乏力為主要表現(xiàn)，可伴惡心、嘔吐，偶見(jiàn)畏光或咽痛。病程自限，通常1-3天內(nèi)退熱，癥狀完全緩解，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（三）腦炎型感染（臨床關(guān)注重點(diǎn)）僅0.3-0.5%感染者進(jìn)展為腦炎，多見(jiàn)于兒童和老年人，具體病程可分為三期：1.前驅(qū)期（1-3天）：類(lèi)似頓挫型表現(xiàn)，但癥狀更重，發(fā)熱持續(xù)不退（常>39℃），頭痛呈進(jìn)行性加重（前額或后枕部脹痛），伴劇烈嘔吐（噴射性為主）、精神萎靡、食欲顯著下降，部分患者出現(xiàn)輕度意識(shí)模糊或嗜睡。2.進(jìn)展期（3-7天）：病毒突破血腦屏障，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)炎癥和神經(jīng)細(xì)胞壞死，臨床表現(xiàn)迅速惡化：-意識(shí)障礙：從嗜睡、昏睡進(jìn)展至昏迷，Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行性下降；-癲癇發(fā)作：50%以上患者出現(xiàn)全身性或局灶性抽搐，嬰幼兒易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)；-局灶性神經(jīng)體征：約30%患者出現(xiàn)偏癱、面癱、吞咽困難、眼肌麻痹（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致瞳孔不等大）、共濟(jì)失調(diào)；-顱內(nèi)高壓：表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐加劇、視乳頭水腫（需眼底檢查確認(rèn)），嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝（如顳葉鉤回疝導(dǎo)致呼吸節(jié)律異常、瞳孔散大）；-其他：部分患者伴自主神經(jīng)功能紊亂（高熱不退、血壓波動(dòng)、心律失常）。3.恢復(fù)期或后遺癥期：約30-70%重癥患者死于進(jìn)展期（多因中樞性呼吸衰竭或腦疝），存活者中70-90%遺留不同程度后遺癥：-運(yùn)動(dòng)障礙：肢體痙攣性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)；-認(rèn)知障礙：記憶減退、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降（兒童尤為突出）；-精神行為異常：焦慮、抑郁、攻擊性行為；-癲癇：約1/3患者出現(xiàn)難治性癲癇發(fā)作。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。1.流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有流行地區(qū)（如北美東部）居住或旅行史，或明確蚊蟲(chóng)叮咬史（尤其夏秋季）。2.臨床表現(xiàn)：急性起病，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐為前驅(qū)癥狀，迅速進(jìn)展為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)輕至中度升高（10-20×10?/L），中性粒細(xì)胞比例增高（>70%）；-腦脊液（CSF）檢查：壓力升高（>200mmH?O），外觀清亮或微渾；白細(xì)胞數(shù)升高（100-1000×10?/L），早期以中性粒細(xì)胞為主（>50%），48小時(shí)后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主；蛋白輕度升高（0.5-1.5g/L），糖和氯化物正常；-病原學(xué)檢測(cè)：-核酸檢測(cè)：RT-PCR檢測(cè)血清、CSF或腦組織中EEEVRNA，病程早期（發(fā)病7天內(nèi)）陽(yáng)性率高（>80%）；-血清學(xué)檢測(cè)：發(fā)病3-5天后血清/CSF中可檢出IgM抗體（捕獲ELISA法），單份血清IgM陽(yáng)性結(jié)合臨床可診斷；雙份血清（間隔2-4周）IgG抗體滴度4倍以上升高可確診；-病毒分離：急性期血清或CSF接種Vero細(xì)胞或乳鼠腦內(nèi)，分離到病毒可確診（因操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，臨床少用）；-影像學(xué)檢查：頭顱MRI優(yōu)于CT，早期可見(jiàn)雙側(cè)大腦半球（尤其顳葉、額葉）、丘腦、腦干T2加權(quán)像高信號(hào)，伴彌漫性腦水腫；重癥者可見(jiàn)出血性壞死灶。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：1.其他蟲(chóng)媒病毒腦炎：-西尼羅病毒腦炎：CSF以淋巴細(xì)胞為主，常見(jiàn)脊髓前角受累（急性弛緩性麻痹），血清/CSF西尼羅病毒IgM陽(yáng)性；-圣路易腦炎：多見(jiàn)于老年人，意識(shí)障礙突出，局灶性體征較少，血清學(xué)檢測(cè)可鑒別；-日本腦炎（乙腦）：流行于亞洲，夏秋季高發(fā)，CSF白細(xì)胞數(shù)更高（可達(dá)1000×10?/L以上），乙腦病毒IgM陽(yáng)性。2.細(xì)菌性腦膜炎：CSF白細(xì)胞數(shù)顯著升高（常>1000×10?/L），中性粒細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，蛋白明顯升高（>1.5g/L），糖降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌（如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌）。3.自身免疫性腦炎：多有前驅(qū)感染史，抗神經(jīng)元抗體（如NMDAR抗體）陽(yáng)性，MRI可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)異常信號(hào)，激素治療有效。4.中毒性腦?。河忻鞔_毒物接觸史（如鉛、有機(jī)磷），無(wú)CSF炎癥表現(xiàn)，毒物檢測(cè)可確診。五、治療原則目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，治療核心為支持治療、對(duì)癥處理及并發(fā)癥防治，重點(diǎn)在于降低死亡率和后遺癥發(fā)生率。（一）重癥監(jiān)護(hù)管理1.呼吸支持：昏迷患者需盡早氣管插管機(jī)械通氣，維持PaO?>90mmHg，PaCO?35-45mmHg（避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦血流減少）。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭（呼吸節(jié)律不規(guī)則、潮式呼吸）時(shí)，需采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，必要時(shí)予呼氣末正壓（PEEP）。2.顱內(nèi)壓（ICP）控制：目標(biāo)ICP<20mmHg，腦灌注壓（CPP）>60mmHg。-床頭抬高30°，保持頭頸部中立位；-高滲脫水：20%甘露醇0.5-1g/kg，每4-6小時(shí)靜脈滴注（注意腎功能監(jiān)測(cè)）；或聯(lián)合呋塞米10-20mg靜脈注射；-過(guò)度通氣（僅用于腦疝急性期）：維持PaCO?30-35mmHg，降低腦血流；-嚴(yán)重高顱壓（ICP持續(xù)>25mmHg）：可考慮去骨瓣減壓術(shù)（需神經(jīng)外科評(píng)估）。（二）控制癲癇發(fā)作1.首選用藥：地西泮（0.1-0.3mg/kg，緩慢靜脈注射，最大劑量10mg）或咪達(dá)唑侖（0.05-0.2mg/kg靜脈注射，繼以0.05-0.1mg/kg/h維持）；2.序貫治療：發(fā)作控制后予苯妥英鈉（負(fù)荷量20mg/kg，維持量5-7mg/kg/d）或左乙拉西坦（10-30mg/kg/d）長(zhǎng)期口服，預(yù)防復(fù)發(fā)；3.癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選丙泊酚（1-2mg/kg靜脈注射，繼以2-10mg/kg/h維持）或硫噴妥鈉（1-4mg/kg靜脈注射），同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）至癇性放電消失。（三）支持治療與并發(fā)癥防治1.液體管理：維持等滲狀態(tài)，每日補(bǔ)液量1000-1500ml/m2（兒童）或25-30ml/kg（成人），避免低鈉血癥（易誘發(fā)腦水腫）；2.營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷患者發(fā)病48小時(shí)內(nèi)予鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，熱量需求80-100kcal/kg/d（兒童）或25-30kcal/kg/d（成人），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；3.繼發(fā)感染預(yù)防：定期翻身拍背（每2小時(shí)1次），預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎；導(dǎo)尿患者予0.05%聚維酮碘清潔尿道口，避免尿路感染；4.神經(jīng)保護(hù)：早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）可予神經(jīng)節(jié)苷脂（20-40mg/d靜脈滴注）或依達(dá)拉奉（30mgbid靜脈滴注），可能減輕氧化應(yīng)激損傷（證據(jù)等級(jí)B）。（四）康復(fù)治療病情穩(wěn)定后（生命體征平穩(wěn)、ICP正常）盡早啟動(dòng)康復(fù)干預(yù)：-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2-3次）→主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如坐起、站立）→步態(tài)訓(xùn)練（借助助行器）；-認(rèn)知康復(fù)：記憶訓(xùn)練（數(shù)字復(fù)述、圖片回憶）、注意力訓(xùn)練（劃消測(cè)試）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（任務(wù)分解）；-語(yǔ)言康復(fù)：針對(duì)構(gòu)音障礙患者，進(jìn)行唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、單字/短句發(fā)音練習(xí)；-心理干預(yù)：通過(guò)認(rèn)知行為療法（CBT）緩解焦慮、抑郁，家庭參與式治療改善社會(huì)功能。六、預(yù)防策略（一）疫苗接種（獸用為主）目前僅批準(zhǔn)獸用滅活疫苗（馬用），保護(hù)率>90%，推薦流行地區(qū)馬匹每年春夏季接種。人用疫苗（滅活疫苗）處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，尚未上市，暫不推薦常規(guī)接種。（二）蚊媒控制1.環(huán)境治理：清除蚊蟲(chóng)孳生地（如積水容器、廢棄輪胎、稻田），定期疏通下水道，減少庫(kù)蚊幼蟲(chóng)滋生；2.化學(xué)防制：流行季節(jié)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如濕地、鳥(niǎo)類(lèi)棲息地周邊）噴灑菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑（如氯氰菊酯，0.05-0.1g/m2），室內(nèi)可使用電熱蚊香液（有效成分為氯氟醚菊酯）；3.生物防制：投放蘇云金桿菌以色列亞種（Bti）或食蚊魚(yú)（Gambusiaaffinis）控制幼蟲(chóng)，減少化學(xué)殺蟲(chóng)劑使用。（三）個(gè)人防護(hù)1.避免蚊蟲(chóng)活躍時(shí)段（日出前1小時(shí)、日落后2小時(shí)）外出；2.穿長(zhǎng)袖上衣、長(zhǎng)褲，淺色衣物（蚊蟲(chóng)偏好深色）；3.暴露皮膚涂抹含避蚊胺（DEET，濃度10-30%）、派卡瑞丁（Picaridin，濃度20%）或IR3535的驅(qū)蚊劑，每4-6小時(shí)補(bǔ)涂；4.住宿環(huán)境使用蚊帳（經(jīng)氯氰菊酯浸泡的蚊帳效果更佳）或安裝紗窗、紗門(mén)。（四）監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.媒介監(jiān)測(cè)：通過(guò)誘蚊燈（