兒科人工氣道護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、人工氣道評(píng)估與監(jiān)測(cè)兒科人工氣道護(hù)理需基于動(dòng)態(tài)評(píng)估與精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，以適應(yīng)患兒生理特點(diǎn)及病情變化。評(píng)估頻率應(yīng)根據(jù)患兒狀態(tài)調(diào)整：機(jī)械通氣患兒每1-2小時(shí)評(píng)估1次，病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每4小時(shí)；非機(jī)械通氣但帶管患兒每2-4小時(shí)評(píng)估1次，異常時(shí)立即復(fù)查。（一）基礎(chǔ)評(píng)估內(nèi)容1.氣道通暢性：觀察胸廓起伏對(duì)稱(chēng)性、聽(tīng)診雙肺呼吸音（重點(diǎn)關(guān)注腋下及背部）、監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（ETCO?），若出現(xiàn)單側(cè)呼吸音減弱或ETCO?驟降（>5mmHg），需警惕導(dǎo)管移位或堵塞。2.分泌物特性：記錄痰液量（嬰幼兒每日<10ml，兒童<20ml為正常）、顏色（透明/白色為正常，黃色/綠色提示感染可能）、黏稠度（采用改良痰液黏稠度分級(jí)：Ⅰ度（?。┠茌p松吸出，Ⅱ度（中等）需輕微用力，Ⅲ度（稠）呈條索狀且不易吸出）。3.局部組織狀態(tài)：檢查插管周?chē)つw（經(jīng)口插管需觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、經(jīng)鼻插管需觀察鼻翼及鼻前庭有無(wú)壓紅或破損）、氣管切開(kāi)處切口（有無(wú)滲血、滲液，周?chē)つw有無(wú)紅腫、異味）。（二）生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（新生兒120-160次/分，嬰兒110-130次/分，幼兒100-120次/分，兒童80-100次/分）、血氧飽和度（SpO?≥95%，早產(chǎn)兒≥90%）、呼吸頻率（新生兒40-60次/分，嬰兒30-40次/分，幼兒25-30次/分，兒童20-25次/分）。若SpO?<92%且經(jīng)吸痰、調(diào)整體位無(wú)改善，需立即檢查氣道及呼吸機(jī)參數(shù)。2.氣囊壓力：使用專(zhuān)用測(cè)壓表每日監(jiān)測(cè)2-3次（機(jī)械通氣患兒每4小時(shí)1次），維持壓力在適宜范圍（新生兒15-20cmH?O，嬰兒20-25cmH?O，幼兒及兒童25-30cmH?O），避免壓力過(guò)高（>30cmH?O）導(dǎo)致黏膜缺血或過(guò)低（<15cmH?O）引發(fā)誤吸。二、人工氣道固定技術(shù)兒科患兒因自主活動(dòng)多、頸部短、皮膚嬌嫩，固定不當(dāng)易導(dǎo)致導(dǎo)管移位（移位率約15%-20%）或皮膚損傷（壓瘡發(fā)生率約8%-12%），需采用個(gè)體化固定方案。（一）經(jīng)口氣管插管固定1.材料選擇：推薦使用醫(yī)用低敏膠布（寬度新生兒1.5cm，嬰兒2cm，兒童2.5cm）或?qū)Ｓ每谇还潭ㄆ鳎ㄐ杵ヅ鋵?dǎo)管型號(hào)，避免壓迫口角）。2.操作步驟：（1）清潔面部及口腔周?chē)つw，待干燥后涂抹皮膚保護(hù)劑（如凡士林或透明貼）。（2）將膠布剪成“工”字形，上緣固定于鼻翼上方，下緣繞過(guò)下頜，中間交叉固定導(dǎo)管（距門(mén)齒刻度需標(biāo)記并記錄，移位>2cm需報(bào)告醫(yī)生）。（3）使用牙墊（長(zhǎng)度超過(guò)患兒磨牙后墊2-3cm）防止咬合導(dǎo)致導(dǎo)管打折，牙墊與導(dǎo)管需用膠布纏繞固定（間距1-2cm）。（二）經(jīng)鼻氣管插管固定1.材料選擇：優(yōu)先使用可調(diào)節(jié)式鼻導(dǎo)管固定帶（硅膠材質(zhì)，寬度0.5-1cm），避免膠布反復(fù)粘貼損傷鼻黏膜。2.操作要點(diǎn)：（1）測(cè)量?jī)蓚?cè)耳后至鼻尖距離，調(diào)整固定帶長(zhǎng)度（以輕貼皮膚無(wú)壓痕為宜）。（2）導(dǎo)管前端距鼻孔2-3cm處做標(biāo)記，每日檢查深度（新生兒10-12cm，嬰兒12-14cm，兒童14-16cm），避免插入過(guò)深（進(jìn)入單側(cè)支氣管）或過(guò)淺（脫出至聲門(mén)上方）。（3）每日2次清潔鼻腔（用0.9%氯化鈉注射液棉簽輕拭），觀察鼻前庭有無(wú)紅腫、滲液，必要時(shí)更換固定部位。（三）氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定1.固定帶選擇：嬰幼兒使用雙孔式硅膠固定帶（寬度0.8-1.2cm），兒童使用可調(diào)節(jié)尼龍帶（寬度1.5-2cm），需備1條備用帶以便及時(shí)更換。2.松緊度調(diào)整：以能容納1-2指為宜（新生兒容納1指，兒童容納2指），過(guò)緊易導(dǎo)致頸部皮膚壓傷，過(guò)松則導(dǎo)管易脫出。3.特殊情況處理：肥胖患兒或頸部短粗者，可在固定帶與皮膚間墊無(wú)菌紗布（1-2層），避免摩擦；出汗較多時(shí)每4小時(shí)檢查1次，及時(shí)更換潮濕固定帶。三、氣道濕化與溫化管理兒科氣道黏膜纖毛功能發(fā)育不完善（新生兒纖毛長(zhǎng)度僅為成人1/3），且人工氣道繞過(guò)鼻咽喉（天然濕化器官），易導(dǎo)致黏膜干燥（濕度<40%時(shí)纖毛活動(dòng)抑制）、分泌物黏稠（痰痂形成率增加30%）。（一）濕化裝置選擇1.機(jī)械通氣患兒：首選主動(dòng)加熱濕化器（HH），設(shè)定溫度34-37℃（新生兒34-35℃，嬰幼兒35-36℃，兒童36-37℃），相對(duì)濕度90%-100%。2.非機(jī)械通氣患兒（如氣管切開(kāi)帶管）：使用濕熱交換器（HME，人工鼻），需每24小時(shí)更換（分泌物多者每12小時(shí)更換）；或采用超聲霧化（霧量4-6ml/h），避免霧量過(guò)大導(dǎo)致肺水腫（嬰幼兒≤4ml/h）。（二）濕化效果評(píng)價(jià)1.直接指標(biāo)：吸痰時(shí)痰液性狀（Ⅰ-Ⅱ度為濕化良好，Ⅲ度需增加濕化量）、氣道黏膜狀態(tài)（無(wú)蒼白、充血或出血點(diǎn)）。2.間接指標(biāo)：每日氣道吸引次數(shù)（機(jī)械通氣患兒<6次/24h為適宜，>8次提示濕化不足）、呼氣末冷凝水量（使用HH時(shí)每日冷凝水50-100ml為正常，<30ml提示溫度過(guò)低或濕化液不足）。（三）濕化液使用規(guī)范1.常規(guī)濕化：僅需通過(guò)濕化器提供溫濕氣體，不推薦常規(guī)氣道內(nèi)滴注濕化液（可能誘發(fā)咳嗽、低氧血癥）。2.特殊情況（如痰痂形成）：可使用0.9%氯化鈉注射液1-2ml（新生兒0.5-1ml）經(jīng)側(cè)孔注入，注入后立即吸痰（避免液體滯留）。四、氣道吸引操作規(guī)范吸痰是保持氣道通暢的關(guān)鍵操作，但過(guò)度或不當(dāng)吸引可導(dǎo)致黏膜損傷（出血率約10%-15%）、低氧血癥（SpO?下降>5%）、心動(dòng)過(guò)緩（嬰幼兒發(fā)生率約8%），需嚴(yán)格遵循“按需吸引”原則。（一）吸引指征出現(xiàn)以下情況時(shí)需立即吸引：1.聽(tīng)診氣道內(nèi)有明顯痰鳴音；2.SpO?突然下降（>3%）或ETCO?升高（>5mmHg）；3.機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓升高（>10cmH?O）；4.患兒出現(xiàn)嗆咳、呼吸費(fèi)力或胸廓起伏不對(duì)稱(chēng)。（二）操作步驟與參數(shù)1.預(yù)充氧：吸引前給予100%氧氣2分鐘（機(jī)械通氣患兒可調(diào)高氧濃度至100%，非機(jī)械通氣患兒使用面罩給氧流量10-15L/min）。2.吸痰管選擇：外徑≤人工氣道內(nèi)徑的1/2（如3.5mm氣管插管選擇10Fr吸痰管，4.0mm選擇12Fr），長(zhǎng)度超過(guò)導(dǎo)管末端0.5-1cm（避免損傷氣管黏膜）。3.負(fù)壓設(shè)置：新生兒60-80mmHg（8-10.7kPa），嬰兒80-100mmHg（10.7-13.3kPa），兒童100-120mmHg（13.3-16kPa），避免負(fù)壓過(guò)高（>150mmHg）導(dǎo)致黏膜損傷。4.操作時(shí)間：?jiǎn)未挝龝r(shí)間≤15秒（新生兒≤10秒），連續(xù)吸引不超過(guò)2次（間隔1分鐘以上）。（三）注意事項(xiàng)1.無(wú)菌操作：使用一次性吸痰管，戴無(wú)菌手套，避免交叉感染；經(jīng)口/鼻吸引與氣道吸引需分開(kāi)使用吸痰管。2.觀察反應(yīng)：吸引過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率（下降>20次/分需立即停止）、SpO?（<90%需暫停并給氧）；吸引后聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)痰液清除效果。3.記錄內(nèi)容：痰液量、顏色、性狀（如血性痰提示黏膜損傷，需降低負(fù)壓或縮短吸引時(shí)間），以及患兒反應(yīng)（如有無(wú)咳嗽、發(fā)紺）。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）氣道堵塞1.常見(jiàn)原因：痰痂形成（占60%）、導(dǎo)管扭曲（15%）、氣囊破裂（5%）。2.預(yù)防措施：加強(qiáng)濕化（維持濕度90%-100%）、每2小時(shí)檢查導(dǎo)管位置（經(jīng)口插管標(biāo)記距門(mén)齒刻度）、避免患兒頭部過(guò)度后仰/前屈（導(dǎo)致導(dǎo)管打折）。3.處理流程：（1）立即給予100%氧氣；（2）嘗試通過(guò)氣管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉注射液1-2ml后吸引；（3）若無(wú)效，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入吸痰管受阻，提示導(dǎo)管堵塞，需立即更換導(dǎo)管（準(zhǔn)備同型號(hào)備用導(dǎo)管及復(fù)蘇設(shè)備）。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1.預(yù)防策略：（1）手衛(wèi)生：接觸患兒前后嚴(yán)格洗手（七步洗手法，時(shí)間≥20秒）；（2）體位管理：床頭抬高30-45°（意識(shí)不清或胃潴留患兒需持續(xù)監(jiān)測(cè)胃殘余量，避免誤吸）；（3）口腔護(hù)理：每6-8小時(shí)用氯己定溶液（0.12%）擦拭口腔（新生兒用0.9%氯化鈉注射液），棉球需擰干避免誤吸；（4）呼吸回路管理：避免頻繁更換（每7天更換1次，污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒（勿回流入濕化罐）。（三）氣道黏膜損傷1.表現(xiàn)：吸痰后痰液帶血絲、氣管導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)血性分泌物、患兒哭鬧時(shí)聲音嘶啞。2.預(yù)防措施：控制吸引負(fù)壓（≤120mmHg）、避免吸痰管反復(fù)摩擦同一部位、定期檢查氣囊壓力（≤30cmH?O）。3.處理方法：暫停經(jīng)損傷側(cè)吸引，給予布地奈德1mg+0.9%氯化鈉注射液2ml霧化吸入（每日2次），觀察24小時(shí)內(nèi)出血是否緩解（持續(xù)出血需報(bào)告醫(yī)生）。六、拔管后護(hù)理（一）拔管前評(píng)估需滿足以下條件方可拔管：1.自主呼吸穩(wěn)定（呼吸頻率≤年齡正常上限+5次/分）；2.咳嗽反射強(qiáng)（能有效咳出深部痰液）；3.血?dú)夥治觯篎iO?≤0.4時(shí)，PaO?≥80mmHg，PaCO?≤50mmHg（新生兒≤55mmHg）；4.氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性（氣囊放氣后，呼吸時(shí)聽(tīng)診喉部有漏氣聲）。（二）拔管操作1.預(yù)充氧：拔管前給予100%氧氣2分鐘；2.清除分泌物：充分吸引口咽、鼻腔及氣管內(nèi)痰液；3.放氣囊：緩慢放氣（避免快速放氣導(dǎo)致黏膜損傷），放氣后再次吸引氣道；4.拔管：隨患兒呼氣時(shí)輕柔拔出導(dǎo)管（避免暴力牽拉），拔管后立即清潔口鼻分泌物。（三）拔管后監(jiān)測(cè)1.生命體征：每15分鐘監(jiān)測(cè)1次（持續(xù)2小時(shí)），之后每30分鐘1次（持續(xù)2小時(shí)），穩(wěn)定后每小時(shí)1次；2.呼吸狀態(tài)：觀察有無(wú)三凹征、喉鳴（提示喉頭水腫）、聲音嘶?。晭p傷可能）；3.干預(yù)措施：（1）喉鳴或三凹征：立即給予布地奈德1mg+腎上腺素0.5mg霧化吸入（新生兒布地奈德0.5mg）；（2）SpO?<92%：使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧（流量新生兒1-2L/min，兒童2-4L/min）；（3）煩躁哭鬧：評(píng)估疼痛（使用FLACC量表），必要時(shí)給予非藥物安撫（如安撫奶嘴、父母陪伴）。七、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）新生兒（≤28天）1.氣道特點(diǎn)：喉位置高（C3-4）、會(huì)厭呈U型（易阻塞聲門(mén)）、氣道直徑僅4-5mm（導(dǎo)管型號(hào)2.5-3.0mm）。2.護(hù)理重點(diǎn)：（1）固定時(shí)避免過(guò)度壓迫下頜（影響呼吸），使用水膠體敷料保護(hù)面部皮膚；（2）濕化溫度34-35℃（避免過(guò)高導(dǎo)致脫水），濕度95%-100%；（3）吸痰負(fù)壓60-80mmHg，時(shí)間≤10秒，避免誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩。（二）早產(chǎn)兒（<37周）1.氣道特點(diǎn)：黏膜更脆弱（血管豐富）、纖毛運(yùn)動(dòng)差（痰液易滯留）、肺發(fā)育不成熟（易發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良）。2.護(hù)理重點(diǎn)：（1）使用無(wú)氣囊導(dǎo)管（減少黏膜損傷），定期拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置；（2）濕化液避免過(guò)量（每日總液量≤4ml/kg），防止肺水腫；（3）吸痰前評(píng)估心率（<100次/分需暫停），吸引后給予肺復(fù)張（手動(dòng)通氣5-10次）。（三）氣管切開(kāi)患兒1.護(hù)理重點(diǎn)：（1）切口護(hù)理：每4小時(shí)用0.9%氯化鈉注射液清潔（從內(nèi)向外環(huán)形擦拭），更換無(wú)菌敷料（滲出多時(shí)每2小時(shí)更換）；（2）堵管訓(xùn)練：拔管前需進(jìn)行堵管試驗(yàn)（白天堵管2小時(shí)/次，逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)，無(wú)呼吸困難可全天堵管）；（3）語(yǔ)言溝通：使用寫(xiě)字板或圖片與患兒交流（避免因無(wú)法發(fā)聲導(dǎo)致焦慮）。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立護(hù)理核查表：涵蓋固定、濕化