兒科傷口分泌物標(biāo)本采集護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、適用范圍與核心目標(biāo)本指南適用于0-18歲兒童各類傷口（包括急性創(chuàng)傷、術(shù)后切口、慢性潰瘍、燒傷創(chuàng)面及感染性竇道等）分泌物標(biāo)本的采集與處理。核心目標(biāo)是通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，確保標(biāo)本的代表性、時效性及無菌性，為臨床感染診斷、病原體鑒定及抗生素選擇提供可靠依據(jù)，同時降低醫(yī)源性感染風(fēng)險，提升患兒舒適度與配合度。二、操作前系統(tǒng)評估與準(zhǔn)備（一）患兒與傷口綜合評估1.基礎(chǔ)信息采集：核對患兒姓名、年齡、住院號等身份信息，確認(rèn)采集目的（細(xì)菌培養(yǎng)、真菌檢測、藥敏試驗(yàn)或分子生物學(xué)檢測等）。記錄近期抗生素使用情況（種類、劑量、末次用藥時間），若為術(shù)后傷口需確認(rèn)手術(shù)類型及術(shù)后時間。2.傷口狀態(tài)評估：觀察傷口位置、大小、深度、邊緣是否整齊；評估滲出液性狀（漿液性、膿性、血性或混合性）、量（少量＜1ml/24h、中量1-5ml/24h、大量＞5ml/24h）、顏色（透明、黃色、綠色或褐色）及氣味（無味、腥臭味或腐臭味）。觸診評估局部溫度（是否皮溫升高）、壓痛程度及是否存在波動感（提示膿腫形成）。3.患兒耐受性評估：根據(jù)年齡分段評估配合度：新生兒至1歲（依賴生理反射，需家長固定體位）、1-3歲（易哭鬧，需快速操作結(jié)合安撫）、4-6歲（可簡單溝通，需游戲化引導(dǎo)）、7-12歲（能理解操作意義，需尊重知情權(quán)）、13-18歲（需平等溝通，保護(hù)隱私）。評估疼痛風(fēng)險（采用FLACC量表或Wong-Baker臉譜量表），必要時提前實(shí)施鎮(zhèn)痛措施（如表面麻醉凝膠或非藥物鎮(zhèn)痛）。（二）環(huán)境與物品準(zhǔn)備1.環(huán)境要求：選擇清潔、光線充足的操作區(qū)域，避免人員頻繁走動。室溫維持22-26℃，濕度50%-60%（早產(chǎn)兒或低體溫患兒可適當(dāng)提高溫度）。操作前30分鐘停止清掃，使用動態(tài)空氣消毒機(jī)或紫外線消毒（紫外線消毒后需通風(fēng)30分鐘）。2.物品配置：-無菌采集套裝：含無菌棉簽（需區(qū)分需氧/厭氧培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)需專用厭氧拭子）、無菌生理鹽水（用于干燥傷口濕潤）、無菌鑷/探針（用于深部傷口）、無菌紗布（用于清潔表面滲出物）。-消毒用品：0.5%碘伏（新生兒及黏膜傷口改用0.05%碘伏）、75%乙醇（用于脫碘）、無菌棉球/棉片。-防護(hù)裝備：護(hù)理人員戴醫(yī)用外科口罩、帽子，接觸血液/體液時加戴乳膠手套（對乳膠過敏者使用丁腈手套），必要時穿隔離衣（如多重耐藥菌感染患兒）。-其他：標(biāo)本標(biāo)簽（需注明患兒信息、采集時間、標(biāo)本類型、抗生素使用情況）、轉(zhuǎn)運(yùn)箱（內(nèi)置冰袋，用于需低溫保存的標(biāo)本）、記錄單（記錄操作過程及患兒反應(yīng)）。（三）溝通與心理干預(yù)1.家長溝通：向監(jiān)護(hù)人解釋采集目的、步驟及可能的不適（如輕微疼痛），強(qiáng)調(diào)標(biāo)本質(zhì)量對診療的關(guān)鍵作用，簽署知情同意（嬰幼兒及無民事行為能力患兒需家長簽字）。告知采集前無需禁食，但避免劇烈活動導(dǎo)致傷口滲液增多。2.患兒安撫：根據(jù)年齡選擇溝通方式：低齡兒童使用玩具、安撫巾轉(zhuǎn)移注意力；學(xué)齡期兒童用簡單圖示講解操作（如“小棉簽和傷口做游戲”）；青少年可坦誠說明操作必要性，鼓勵表達(dá)感受。操作前允許觸摸無菌棉簽（非接觸端）以降低陌生感。三、標(biāo)準(zhǔn)化采集操作流程（一）體位固定與局部消毒1.體位選擇：根據(jù)傷口位置調(diào)整：頭面部傷口取仰臥位，肩部墊高；軀干傷口取平臥位或側(cè)臥位（健側(cè)在下）；四肢傷口取伸展位（可用枕頭墊高）。嬰幼兒需家長或助手協(xié)助固定（一人扶頭，一人扶四肢），避免掙扎導(dǎo)致誤傷。2.消毒步驟：-移除原有敷料：戴手套后用無菌鑷輕揭敷料，若粘連嚴(yán)重，用無菌生理鹽水濕潤后緩慢取下（避免暴力撕扯加重?fù)p傷）。-清潔表面：用無菌紗布輕輕擦去傷口表面的陳舊滲液、壞死組織或外用藥物（如磺胺嘧啶銀），避免擦拭過深導(dǎo)致出血（血液可能干擾培養(yǎng)結(jié)果）。-消毒范圍：以傷口為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，直徑≥5cm（感染傷口擴(kuò)大至8-10cm）。第一遍用碘伏涂擦2遍（每遍范圍略小于前一遍），待干30秒；第二遍用75%乙醇脫碘（黏膜及新生兒傷口省略脫碘步驟）。（二）分泌物采集關(guān)鍵技術(shù)1.開放性傷口（無膿腫形成）：-持無菌棉簽（需氧培養(yǎng)用普通拭子，厭氧培養(yǎng)用預(yù)還原厭氧拭子），以拇指、示指輕捏拭子柄，避免觸碰其他物體。-將棉簽前端輕輕插入傷口深部（深度≤2cm，避免穿透至正常組織），在傷口基底部（即活性組織與壞死組織交界處）旋轉(zhuǎn)2-3圈，同時施加輕微壓力（以不引起出血為度），確保采集到來自傷口床的新鮮滲出液（而非表面定植菌）。-若滲出液較少，可用無菌生理鹽水濕潤棉簽前端（0.1-0.2ml），再接觸傷口床10-15秒，吸收組織間液。2.閉合性膿腫或竇道：-觸診確定波動感最明顯處，用無菌注射器（20ml）連接7號針頭，沿與皮膚呈30°角進(jìn)針（避免垂直刺入過深），回抽見膿液后固定針?biāo)ǎ槿?-10ml膿液（若膿液黏稠，可注入0.5ml無菌生理鹽水稀釋后回抽）。-將膿液注入?yún)捬跖囵B(yǎng)瓶（需氧培養(yǎng)同時接種需氧瓶），避免空氣進(jìn)入（厭氧培養(yǎng)瓶需立即密封）。3.特殊類型傷口：-燒傷創(chuàng)面：避開焦痂區(qū)域，選擇痂下與正常組織移行處（此處滲出液含活躍病原體），用無菌刀片輕劃0.5cm×0.5cm小口（深度達(dá)真皮淺層），棉簽采集滲液。-慢性潰瘍（如壓瘡）：先清除表面腐肉（由醫(yī)生操作），用無菌生理鹽水沖洗潰瘍面（避免壓力過大導(dǎo)致滲血），待自然干燥30秒后，從潰瘍邊緣向中心螺旋式采集3個不同點(diǎn)的滲液。（三）標(biāo)本處理與轉(zhuǎn)運(yùn)1.即時封裝：棉簽采集后立即插入培養(yǎng)管（需氧培養(yǎng)保留1-2cm空氣，厭氧培養(yǎng)需完全浸沒于運(yùn)送培養(yǎng)基），旋緊管蓋（避免漏氣）。注射器采集的膿液需在30秒內(nèi)注入培養(yǎng)瓶，若使用普通試管，需用石蠟?zāi)っ芊夤芸凇?.標(biāo)識與記錄：在標(biāo)本管/瓶上粘貼雙人核對的標(biāo)簽（姓名、年齡、住院號、采集時間、標(biāo)本類型、臨床診斷、抗生素使用情況），同時在護(hù)理記錄單中記錄傷口外觀（如“右下肢術(shù)后切口，長5cm，邊緣紅腫，有黃色膿性滲液，量約2ml”）、采集過程（如“棉簽旋轉(zhuǎn)2圈，未出血”）及患兒反應(yīng)（如“哭鬧30秒，經(jīng)安撫后緩解”）。3.轉(zhuǎn)運(yùn)要求：-普通細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本需在采集后2小時內(nèi)送檢（室溫≤25℃時可延長至4小時，超過4小時需冷藏4-8℃保存）。-真菌培養(yǎng)標(biāo)本避免冷藏（25-30℃保存，24小時內(nèi)送檢）。-厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本需常溫避光轉(zhuǎn)運(yùn)，禁止冷藏（氧氣暴露超過30分鐘會導(dǎo)致厭氧菌死亡）。-轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用防漏、防壓的專用容器（如密封塑料袋+冰袋/保溫袋），避免劇烈震蕩。四、質(zhì)量控制與風(fēng)險防范（一）關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)1.標(biāo)本合格率：目標(biāo)≥95%（定義為無污染、標(biāo)識完整、采集量足夠、轉(zhuǎn)運(yùn)及時）。2.污染率：≤3%（污染判斷標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)出2種以上優(yōu)勢菌，且非傷口常見定植菌如表皮葡萄球菌）。3.臨床滿意度：≥90%（通過醫(yī)生反饋評估標(biāo)本對診療的指導(dǎo)價值）。（二）常見問題與對策1.標(biāo)本污染：-原因：消毒不徹底（如未待碘伏干燥即采集）、操作中棉簽觸碰周圍皮膚或衣物、培養(yǎng)管未及時密封。-對策：嚴(yán)格執(zhí)行“消毒-待干-采集”流程（碘伏待干時間≥30秒）；操作時保持棉簽前端1cm內(nèi)不接觸任何非無菌物品；使用一次性無菌采集套裝，避免重復(fù)使用鑷子。2.標(biāo)本量不足：-原因：慢性傷口滲出液少、采集時僅接觸表面而非深部。-對策：對干燥傷口先用無菌生理鹽水濕潤棉簽（0.1ml），延長接觸時間至15秒；深部傷口使用探針引導(dǎo)棉簽到達(dá)基底部；膿腫采集時確保抽取到膿液（而非血液或組織液）。3.患兒不配合：-原因：疼痛、恐懼、體位不適。-對策：提前使用表面麻醉（如復(fù)方利多卡因乳膏，涂抹后封包30分鐘）；操作時由家長懷抱（嬰幼兒）或握住患兒手部（年長兒）；縮短操作時間（爭取≤2分鐘完成采集）。（三）感染防控措施1.接觸每個患兒前后嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法或快速手消毒劑），多重耐藥菌感染患兒需執(zhí)行接觸隔離（操作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭臺面）。2.銳器（如注射器針頭）使用后立即放入專用銳器盒，禁止回套針帽。3.若采集過程中血液/體液濺出，立即用1000mg/L含氯消毒液覆蓋污染區(qū)域30分鐘，再用吸水紙清除。五、特殊人群的個性化調(diào)整（一）新生兒（0-28天）-皮膚菲薄，消毒時碘伏濃度減半（0.05%），避免脫碘（乙醇可能導(dǎo)致皮膚干燥皸裂）。-采集動作需輕柔（棉簽旋轉(zhuǎn)力度≤0.5N），避免損傷真皮層（新生兒表皮-真皮連接薄弱，易出血）。-標(biāo)本量要求降低（≥0.1ml即可），因新生兒血容量小，避免過度采集。（二）免疫功能低下患兒（如化療、先天性免疫缺陷）-嚴(yán)格無菌操作（需在層流病房或超凈工作臺內(nèi)采集）。-同時采集需氧、厭氧及真菌培養(yǎng)（免疫缺陷患兒易合并條件致病菌感染）。-標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時間縮短至1小時內(nèi)（避免病原體因環(huán)境變化死亡）。（三）意識障礙患兒（如昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)）-需兩名護(hù)理人員配合：一人固定頭頸部（保持氣道通暢），一人完成采集。-提前清理口腔/呼吸道分泌物（避免誤吸），操作時頭偏向一側(cè)。-記錄患兒生命體征（心率、血氧飽和度），若出現(xiàn)心率＞160次/分或血氧＜90%，立即停止操作并處理。六、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理人員培訓(xùn)1.基礎(chǔ)培訓(xùn)：內(nèi)容包括兒科解剖生理特點(diǎn)（如不同年齡皮膚厚度）、常見傷口病原體（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌在兒童中的分布差異）、無菌操作規(guī)范（WHO手衛(wèi)生指南）、溝通技巧（不同年齡患兒的心理需求）。2.技能考核：每季度進(jìn)行模擬操作考核（使用標(biāo)準(zhǔn)化患兒模型），重點(diǎn)評估消毒范圍、采集深度、標(biāo)本封裝及時性，考核合格后方可獨(dú)立操作。3.案例復(fù)盤：每月分析不合格標(biāo)本案例（如污染、量不足），總結(jié)原因并修訂操作流程（如增加“雙人核對消毒范圍”步驟）。（二）多學(xué)科協(xié)作與臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建立雙向反饋機(jī)制：實(shí)驗(yàn)