內(nèi)分泌科臨床診療指南及操作規(guī)范內(nèi)分泌系統(tǒng)通過激素調(diào)節(jié)全身代謝、生長發(fā)育及器官功能，其疾病涉及激素分泌異?；虬衅鞴俜磻?yīng)性改變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。臨床診療需結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，遵循個(gè)體化原則，注重長期管理與并發(fā)癥防控。以下從常見疾病診療規(guī)范展開闡述。一、糖尿?。ㄒ唬┓中团c診斷糖尿病分為1型（T1DM）、2型（T2DM）、特殊類型及妊娠糖尿病（GDM）四型。診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2021版）》標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹8小時(shí)以上），或75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L伴典型“三多一少”癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降），或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法）。T1DM多見于青少年，起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒，血清胰島自身抗體（如GAD-Ab、IA-2Ab）陽性；T2DM以成人為主，常伴肥胖、胰島素抵抗，起病隱匿。（二）病情評(píng)估1.代謝控制評(píng)估：監(jiān)測(cè)FPG、餐后2小時(shí)血糖（PPG）、HbA1c（目標(biāo)值一般<7.0%，老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至<8.0%）。2.并發(fā)癥篩查：-微血管病變：每年行眼底檢查（視網(wǎng)膜病變）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR，≥30mg/g提示腎?。?、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（周圍神經(jīng)病變）。-大血管病變：評(píng)估血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂（LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L，極高危者<1.8mmol/L）、頸動(dòng)脈超聲（動(dòng)脈粥樣硬化）及心電圖（心肌缺血）。3.合并癥評(píng)估：關(guān)注甲狀腺功能、肝腎功能（影響降糖藥選擇）、心理狀態(tài)（抑郁可影響血糖控制）。（三）治療原則1.生活方式干預(yù)：為基礎(chǔ)治療。飲食控制總熱量（碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪<30%），提倡低升糖指數(shù)食物；運(yùn)動(dòng)每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），可聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（如舉重）改善胰島素敏感性。2.藥物治療：-T2DM初治首選二甲雙胍（無禁忌時(shí)），不耐受者可換用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）或SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈，需評(píng)估腎功能）。-單藥控制不佳時(shí)，聯(lián)合用藥（如二甲雙胍+DPP-4抑制劑）；HbA1c≥9.0%或癥狀顯著時(shí)起始胰島素（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）。-T1DM需終身胰島素治療，推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（如長效胰島素+短效胰島素類似物），嚴(yán)格監(jiān)測(cè)避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。3.特殊人群管理：-妊娠糖尿?。菏走x飲食運(yùn)動(dòng)控制，不達(dá)標(biāo)時(shí)啟用胰島素（禁用口服藥），目標(biāo)FPG<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L。-老年患者：避免低血糖，簡化治療方案，優(yōu)先選擇作用溫和、肝腎代謝負(fù)擔(dān)小的藥物（如利格列?。６?、甲狀腺疾病（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病為主）1.診斷：典型癥狀（心悸、手抖、怕熱、體重下降），體征（甲狀腺彌漫性腫大、突眼、脛前黏液性水腫），實(shí)驗(yàn)室檢查TSH降低（<0.1mIU/L）、FT3/FT4升高。TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽性支持Graves病診斷。需與亞急性甲狀腺炎（甲狀腺疼痛、血沉增快、攝碘率降低）、甲狀腺高功能腺瘤（超聲示孤立高功能結(jié)節(jié)）鑒別。2.治療：-抗甲狀腺藥物（ATD）：甲巰咪唑（MMI）初始劑量10-20mg/d，丙硫氧嘧啶（PTU）初始300-450mg/d（妊娠早期或甲狀腺危象首選）。療程12-18個(gè)月，每4-6周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能調(diào)整劑量，維持期MMI2.5-5mg/d。治療中需警惕粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L需停藥）、肝損傷（ALT>3倍正常上限）。-放射性碘（131I）治療：適用于ATD治療無效/復(fù)發(fā)、藥物禁忌（如嚴(yán)重肝損）、不愿手術(shù)者。治療前需低碘飲食2-4周，評(píng)估甲狀腺攝碘率，劑量根據(jù)甲狀腺重量及攝碘率計(jì)算。治療后可能出現(xiàn)甲減（需長期隨訪TSH）。-手術(shù)治療：適應(yīng)癥為甲狀腺顯著腫大（>80g）壓迫氣管、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)、ATD治療后復(fù)發(fā)且拒絕131I者。術(shù)前需用ATD控制甲亢（TSH、FT3/FT4正常），加用復(fù)方碘溶液（5滴/次，3次/日）10-14天減少腺體血供。（二）甲狀腺功能減退癥（甲減）1.診斷：原發(fā)性甲減表現(xiàn)為TSH升高（通常>10mIU/L）、FT4降低，伴乏力、怕冷、便秘、水腫；中樞性甲減TSH正常/降低、FT4降低，需結(jié)合垂體MRI排除垂體病變。2.治療：左甲狀腺素鈉（L-T4）替代治療，初始劑量根據(jù)年齡及心臟功能調(diào)整：年輕無基礎(chǔ)病者50-100μg/d，老年或冠心病患者25μg/d起始，每4-6周遞增25μg，直至TSH達(dá)標(biāo)（原發(fā)性甲減目標(biāo)TSH0.5-4.0mIU/L，妊娠早期<2.5mIU/L）。需終身服藥，妊娠期需增加劑量30%-50%（每2-4周監(jiān)測(cè)TSH）。（三）甲狀腺結(jié)節(jié)1.評(píng)估流程：超聲為首選檢查，根據(jù)TI-RADS分類（3類：良性可能>98%，4a類：惡性風(fēng)險(xiǎn)2%-10%，4b類：10%-50%，4c類：50%-90%，5類：>90%）。直徑>1cm且TI-RADS≥4類，或直徑<1cm但有高危因素（如男性、兒童期輻射史、結(jié)節(jié)生長迅速、頸部淋巴結(jié)腫大）需行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）。2.處理原則：-良性結(jié)節(jié)（FNABethesdaⅠ-Ⅲ類）：每6-12個(gè)月超聲隨訪，若結(jié)節(jié)增大>50%或出現(xiàn)壓迫癥狀需復(fù)查FNA。-惡性或可疑惡性（BethesdaⅣ-Ⅵ類）：建議手術(shù)（甲狀腺腺葉切除或全切除術(shù)），術(shù)后根據(jù)病理分期決定是否放射性碘清甲治療，長期L-T4抑制TSH（高?；颊逿SH<0.1mIU/L，低?；颊?.1-0.5mIU/L）。三、腎上腺疾?。ㄒ唬煨谰C合征1.篩查與確診：有向心性肥胖、紫紋、高血壓、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)者，行24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）≥3倍正常上限，或夜間唾液皮質(zhì)醇>145nmol/L，或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mg/d，48小時(shí)后血皮質(zhì)醇>50nmol/L）陽性可確診。2.定位診斷：垂體MRI（庫欣病占60%-70%，表現(xiàn)為垂體微腺瘤）、腎上腺CT（腺瘤占15%-20%，表現(xiàn)為單側(cè)結(jié)節(jié)）、胸部/腹部CT（異位ACTH綜合征，如小細(xì)胞肺癌）。3.治療：庫欣病首選經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)皮質(zhì)醇水平（清晨血皮質(zhì)醇<138nmol/L提示緩解）；腎上腺腺瘤行腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后需短期激素替代（如氫化可的松20-30mg/d，逐漸減量）；異位ACTH綜合征盡可能切除原發(fā)病灶，無法切除者用米托坦、酮康唑等藥物抑制皮質(zhì)醇合成。（二）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）1.篩查：高血壓伴低血鉀（或利尿劑誘發(fā)）、早發(fā)高血壓（<40歲）、難治性高血壓（≥3種降壓藥未達(dá)標(biāo)）者，檢測(cè)醛固酮/腎素活性比值（ARR，需停用β受體阻滯劑、排鉀利尿劑4周，停ACEI/ARB2周，血鉀糾正至正常）。ARR>30ng/dLperng/mL/h（或根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)）提示原醛可能。2.確診：行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（靜脈輸注0.9%氯化鈉500mL/h，4小時(shí)后醛固酮>10ng/dL）或卡托普利試驗(yàn)（口服25-50mg后2小時(shí)醛固酮抑制率<30%）。3.分型與治療：腎上腺CT/MRI鑒別腺瘤（單側(cè)結(jié)節(jié)）與特發(fā)性增生（雙側(cè)腎上腺增厚），必要時(shí)行腎上腺靜脈采血（AVS，判斷優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)）。醛固酮瘤首選腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)；特發(fā)性增生或無法手術(shù)者用螺內(nèi)酯（初始20-40mg/d，最大劑量200mg/d），監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能。四、垂體疾病（泌乳素瘤）1.診斷：女性表現(xiàn)為停經(jīng)-溢乳綜合征，男性為性欲減退、勃起功能障礙，血泌乳素（PRL）顯著升高（>200μg/L高度提示泌乳素瘤）。垂體MRI可見垂體瘤（微腺瘤<10mm，大腺瘤≥10mm）。需排除藥物（如抗精神病藥）、甲減（TSH升高伴PRL輕度升高）等繼發(fā)因素。2.治療：多巴胺受體激動(dòng)劑為首選，溴隱亭初始1.25mg/d（睡前服用），每5-7天遞增1.25mg，直至PRL達(dá)標(biāo)（女性<25μg/L，男性<20μg/L），維持劑量2.5-7.5mg/d；卡麥角林（0.25mg/周起始，最大2mg/周）療效更優(yōu)且副作用少（惡心、頭暈）。大腺瘤需定期MRI監(jiān)測(cè)（每6-12個(gè)月），若藥物抵抗或出現(xiàn)視力壓迫癥狀（如視野缺損），考慮經(jīng)蝶竇手術(shù)。五、骨質(zhì)疏松癥1.診斷：雙能X線吸收法（DXA）檢測(cè)腰椎或股骨頸骨密度，T值≤-2.5可診斷，T值-1.0~-2.5為骨量減少。脆性骨折（輕微外力下骨折，如跌倒）可直接診斷。2.干預(yù)措施：-基礎(chǔ)治療：每日補(bǔ)充元素鈣1000-1200mg（食物+鈣劑），維生素D800-1200IU（目標(biāo)25-羥維生素D≥30ng/mL）。-抗骨吸收治療：雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周，口服需空腹、坐立30分鐘），適用于絕經(jīng)后女性及老年男性；地諾單抗（60mg每6個(gè)月皮下注射），腎功能不全者無需調(diào)