導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2025年版本第一章總則1.1目的本指南旨在將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率在2025年12月31日前降至≤0.3例/千導(dǎo)管日，適用于所有建立、維護(hù)、使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、血液透析導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.2法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2020修訂版第38條；《醫(yī)院感染管理辦法》2022版第15條；《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2023版；《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》2021版；《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》2024版。1.3適用范圍住院部、ICU、血液凈化中心、腫瘤化療病區(qū)、手術(shù)室、急診科、介入放射科、新生兒科、居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任架構(gòu)（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)：院長(zhǎng)任主任委員，每季度聽(tīng)取CRBSI專(zhuān)項(xiàng)匯報(bào)，對(duì)連續(xù)兩季度超標(biāo)的科室啟動(dòng)問(wèn)責(zé)。（2）導(dǎo)管感染防控小組（IDT）：由感控科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、血管通路小組、信息科組成，每月召開(kāi)一次例會(huì)，使用《CRBSIRCA（根因分析）模板》進(jìn)行病例回溯。（3）科室CRBSI聯(lián)絡(luò)護(hù)士：每10張床位設(shè)1名，經(jīng)國(guó)家級(jí)“血管通路專(zhuān)科護(hù)士”認(rèn)證，負(fù)責(zé)每日數(shù)據(jù)錄入、現(xiàn)場(chǎng)稽核、即時(shí)教育。2.2崗位職責(zé)清單醫(yī)師：置管前評(píng)估指征、開(kāi)具“最大無(wú)菌屏障”醫(yī)囑、48小時(shí)內(nèi)評(píng)估拔管可行性。護(hù)士：執(zhí)行“導(dǎo)管護(hù)理三件套”（手衛(wèi)生+無(wú)菌技術(shù)+每日評(píng)估表）。檢驗(yàn)科：接到血培養(yǎng)標(biāo)本后2小時(shí)內(nèi)上機(jī)，陽(yáng)性結(jié)果30分鐘內(nèi)推送至感控信息系統(tǒng)。后勤：每天兩次對(duì)置管室進(jìn)行紫外線(xiàn)+過(guò)氧化氫霧化消毒，并上傳環(huán)境ATP檢測(cè)值（≤30RLU）。第三章置管前預(yù)防策略3.1置管指征評(píng)估表（2025版）新增“預(yù)計(jì)使用<5天”否決項(xiàng)；如評(píng)分<60分，需副主任醫(yī)師以上簽字方可置管。表格嵌入電子病歷，未填寫(xiě)無(wú)法進(jìn)入下一步醫(yī)囑。3.2導(dǎo)管類(lèi)型與感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照①單腔CVC：感染指數(shù)1.0；②多腔CVC：1.4；③抗菌涂層導(dǎo)管：0.7；④PICC：0.5；⑤完全植入式輸液港：0.3。對(duì)預(yù)計(jì)≥14天治療患者，優(yōu)先選擇PICC或輸液港；對(duì)≥21天腸外營(yíng)養(yǎng)，必須選擇輸液港，除非有禁忌。3.3皮膚準(zhǔn)備（1）2%氯己定+70%乙醇復(fù)合液，使用“三圈法”：第一圈清除肉眼污垢，第二圈化學(xué)殺滅，第三圈形成保護(hù)膜；總時(shí)長(zhǎng)≥2分鐘。（2）對(duì)氯己定過(guò)敏者，改用10%聚維酮碘，作用時(shí)間≥3分鐘，待完全干燥。3.4最大無(wú)菌屏障操作者：無(wú)菌手套+無(wú)菌隔離衣+外科口罩+護(hù)目鏡；患者：全身覆蓋無(wú)菌洞巾，僅暴露穿刺點(diǎn)3cm×3cm區(qū)域；違規(guī)即視為“零分事件”，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。第四章置管操作流程（含可視化步驟）4.1物品清單一次性無(wú)菌穿刺包（含擴(kuò)皮刀、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、縫合針線(xiàn)）、2%氯己定棉簽、無(wú)菌透明敷料（10cm×12cm）、20絲線(xiàn)、無(wú)菌肝素帽、0.9%氯化鈉100ml、含肝素10U/ml沖管液、超聲機(jī)、無(wú)菌探頭套。4.2步驟Step1雙人核對(duì)：醫(yī)囑、患者腕帶、導(dǎo)管型號(hào)、有效期。Step2超聲評(píng)估：短軸+長(zhǎng)軸雙平面確認(rèn)靶靜脈內(nèi)徑≥導(dǎo)管外徑1.5倍，無(wú)血栓。Step3手衛(wèi)生：使用3ml外科手消毒液，六步法≥40秒，指尖微生物采樣≤5CFU。Step4穿刺：超聲引導(dǎo)一針率≥90%，否則需填寫(xiě)《穿刺偏離報(bào)告》。Step5導(dǎo)絲置入：J頭端進(jìn)入15cm，禁止二次回退。Step6擴(kuò)皮：僅允許一次性擴(kuò)皮，禁止反復(fù)旋轉(zhuǎn)。Step7導(dǎo)管置入：頸內(nèi)靜脈置管深度=患者身高(cm)×0.1+2cm；鎖骨下=身高×0.08+2cm。Step8縫合：使用“八字縫合”固定導(dǎo)管翼，線(xiàn)結(jié)位于透明敷料外緣，避免壓迫。Step9沖管：10ml脈沖式+2ml正壓封管，記錄沖管阻力值（≤60mmHg）。Step10即刻胸片：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界上方2cm內(nèi)，否則立即重調(diào)或拔除。第五章置管后維護(hù)5.1每日評(píng)估表（電子）含7項(xiàng)：體溫、穿刺點(diǎn)外觀、敷料干燥度、導(dǎo)管必要性、血象、拔管計(jì)劃、醫(yī)師簽字。任意一項(xiàng)紅色預(yù)警，系統(tǒng)自動(dòng)推送至IDT微信群。5.2手衛(wèi)生五時(shí)機(jī)接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、接觸導(dǎo)管接口后；使用含醇手消液，用量≥3ml，揉搓≥20秒；每季度暗查，合格率≥95%。5.3接頭管理（1）使用一次性無(wú)針接頭，每72小時(shí)更換，遇輸血、脂肪乳后24小時(shí)內(nèi)更換。（2）消毒：70%乙醇棉片正反各擦拭5秒，總≥15秒，禁止“點(diǎn)擦”。（3）沖封管：10ml脈沖+2ml正壓，使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，禁止重復(fù)使用。5.4敷料更換透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換；出現(xiàn)滲血、滲液、翹起>1cm立即更換。流程：0°角揭除→皮膚消毒→自然干燥→新敷料無(wú)張力粘貼→記錄更換時(shí)間。5.5抗菌封管對(duì)長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管，使用枸櫞酸4%+肝素1000U/ml混合液，每次透析后封管，容量=導(dǎo)管腔標(biāo)注容積+0.1ml；每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)一次導(dǎo)管內(nèi)殘余菌量（≤10CFU/ml）。第六章監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)管理6.1定義CRBSI：留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，出現(xiàn)發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，伴寒戰(zhàn)、低血壓，且外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)為同一病原菌（菌種鑒定+藥敏一致），排除其他感染灶。6.2監(jiān)測(cè)方法前瞻性、主動(dòng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)；每病區(qū)設(shè)1名“感染監(jiān)測(cè)護(hù)士”，使用國(guó)家院感直報(bào)系統(tǒng)V3.0，每日自動(dòng)抓取體溫、血培養(yǎng)、白細(xì)胞值。6.3計(jì)算指標(biāo)（1）導(dǎo)管日：每日16:00統(tǒng)計(jì)在院導(dǎo)管數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)匯總。（2）感染率=CRBSI例數(shù)÷導(dǎo)管日×1000。（3）密度比=當(dāng)期感染率÷去年同期感染率，目標(biāo)<0.8。6.4數(shù)據(jù)驗(yàn)證每月隨機(jī)抽取10%病例，由感控科雙人復(fù)核，誤差>5%即重新培訓(xùn)。第七章培訓(xùn)與考核7.1崗前培訓(xùn)理論：8學(xué)時(shí)，含指南、法規(guī)、案例；操作：4學(xué)時(shí)，使用“高仿真血管模型”，一針成功率≥90%方可上崗。7.2年度復(fù)訓(xùn)采用“線(xiàn)上+線(xiàn)下”混合；線(xiàn)上完成20題，≥90分通過(guò)；線(xiàn)下使用VR模擬感染場(chǎng)景，識(shí)別違規(guī)操作≤2處。7.3考核與獎(jiǎng)懲（1）個(gè)人：年度CRBSI零感染且考核滿(mǎn)分者，獎(jiǎng)勵(lì)2000元；出現(xiàn)責(zé)任病例，扣罰當(dāng)月績(jī)效50%，并暫停置管資格3個(gè)月。（2）科室：季度感染率>1‰，科主任約談；連續(xù)兩季度>1‰，取消年度評(píng)優(yōu)。第八章應(yīng)急預(yù)案8.1暴發(fā)定義同一病區(qū)7天內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源CRBSI，或感染率>2‰。8.2啟動(dòng)流程（1）2小時(shí)內(nèi)：感控科現(xiàn)場(chǎng)勘查，封存同期所有導(dǎo)管、沖管液、接頭。（2）4小時(shí)內(nèi)：IDT完成初步流行病學(xué)曲線(xiàn)，采集環(huán)境標(biāo)本≥20份。（3）24小時(shí)內(nèi)：藥事會(huì)啟動(dòng)抗菌藥物“降階梯”方案，對(duì)疑似病原菌使用“聯(lián)合藥敏棋盤(pán)法”。（4）48小時(shí)內(nèi)：若證實(shí)為導(dǎo)管批次污染，立即停用該批次，并上報(bào)省藥監(jiān)局。8.3解除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)兩周無(wú)新發(fā)病例，且環(huán)境、物品、手表面標(biāo)本陰性。第九章質(zhì)量改進(jìn)案例（2024年真實(shí)數(shù)據(jù)）案例主體：某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，2024年1—6月CRBSI率1.2‰。改進(jìn)工具：PDCA+品管圈，圈名“零菌圈”。Plan：發(fā)現(xiàn)最大無(wú)菌屏障執(zhí)行率僅76%，根因?yàn)椤岸唇沓叽绮蛔恪?。Do：定制150cm×200cm超大洞巾，增加2名巡回護(hù)士專(zhuān)責(zé)監(jiān)督。Check：執(zhí)行率升至98%，CRBSI率降至0.4‰。Action：將“超大洞巾”納入醫(yī)院耗材目錄，并申請(qǐng)專(zhuān)利。第十章居家與轉(zhuǎn)運(yùn)管理10.1前置條件患者需完成“居家導(dǎo)管維護(hù)”考核表，含手衛(wèi)生、沖封管、敷料更換三項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，≥90分方可出院。10.2物品包發(fā)放一次性維護(hù)包（含手消液、無(wú)針接頭、預(yù)充式?jīng)_洗器、透明敷料、一次性治療巾），每包貼有二維碼，掃碼上傳操作視頻。10.3隨訪(fǎng)專(zhuān)科護(hù)士每周視頻隨訪(fǎng)，AI識(shí)別違規(guī)操作，如手衛(wèi)生時(shí)間<15秒，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提醒并記錄。10.4數(shù)據(jù)回流居家CRBSI事件需在2小時(shí)內(nèi)電話(huà)上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄電子系統(tǒng)，納入醫(yī)院年度統(tǒng)計(jì)。第十一章附件（電子模板下載路徑）A.CRBSIRCA模板：院內(nèi)網(wǎng)→感控專(zhuān)欄→模板庫(kù)→202