醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范第一章總則1.1目的本規(guī)范以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》為立法依據，結合近五年全國三級醫(yī)院感染暴發(fā)事件復盤數據，明確“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療、早溯源”五早原則，將暴發(fā)處置時限從既往平均72小時壓縮至12小時，最大限度降低額外感染與死亡。1.2適用范圍適用于二級及以上綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、民營醫(yī)院及院外獨立血液透析中心；對基層醫(yī)療機構發(fā)生3例及以上同源感染時，應參照本規(guī)范啟動“基層版”流程。1.3術語與判定標準a)醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機構或其科室的患者中，7天內發(fā)生≥3例同源病原體感染，或10天內發(fā)生≥5例臨床癥候群聚集，且空間、時間、人群分布異常。b)同源判定：核心基因組差異≤10個單核苷酸多態(tài)性（SNP）或脈沖場凝膠電泳（PFGE）條帶差異≤3條。c)高風險區(qū)域：ICU、新生兒室、手術室、導管室、燒傷病房、器官移植病房、血液科層流病房、內鏡中心、消毒供應中心。第二章組織與職責2.1醫(yī)院感染暴發(fā)應急指揮體系院長任總指揮，分管副院長任副總指揮，下設“一辦七組”：——應急辦（掛靠院感科）：信息中樞，24小時值班電話公示全院；——流調組：由疾控科、檢驗科、信息科組成，4小時內完成現(xiàn)場調查表；——救治組：重癥、呼吸、感染、藥學、護理專家，2小時內完成感染患者再分診；——采樣組：檢驗科專職采樣隊，攜帶生物安全二級（BSL2）移動采樣箱；——消殺組：后勤中心配備過氧化氫霧化機器人、含氯消毒片自動分裝機；——安保組：封鎖病區(qū)、維護秩序，必要時請求轄區(qū)公安協(xié)助；——物資組：藥劑、設備、耗材“三色預警”庫存，低于7日用量自動觸發(fā)采購；——輿情組：黨委宣傳部2小時內完成統(tǒng)一口徑，任何個人不得擅自對外發(fā)布。2.2崗位職責清單（節(jié)選）a)院感專職人員：每床日巡查不少于2次，使用“感控助手”APP掃碼記錄；b)科室感控醫(yī)生：發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)30分鐘內電話報告院感科，1小時內完成《初次報告卡》；c)檢驗科生物安全員：接收標本后30分鐘內錄入LIS系統(tǒng)并啟動耐藥表型與全基因組測序雙線檢測；d)病區(qū)護士長：立即將疑似患者同室/同排床位騰空，設置“紅色”隔離標識，限制陪護至1人。第三章監(jiān)測與預警3.1主動監(jiān)測a)實時監(jiān)測：以電子病歷、LIS、RIS、手麻、血透、ICU工作站六大數據源為入口，部署基于Whonet+Python的“院感AI預警模型”，設定閾值：ICU—CRAB日發(fā)病率≥0.3/千床日；新生兒室—大腸埃希菌日發(fā)病率≥0.5/千床日。b)哨點監(jiān)測：對高風險區(qū)域每周隨機抽取10%患者進行肛拭子、咽拭子、導管尖端培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)MDRO立即啟動同室篩查。3.2預警分級與響應黃色預警（疑似）：模型觸發(fā)或人工報告→院感科2小時內核實→啟動科室級響應；橙色預警（可能）：核實后病例≥2例→分管院長到場→啟動醫(yī)院級響應；紅色預警（暴發(fā)）：病例≥3例且同源→院長到場→2小時內上報區(qū)衛(wèi)健委與疾控中心→啟動區(qū)級聯(lián)動。第四章報告流程4.1報告時限a)初次發(fā)現(xiàn)疑似后1小時內；b)進程每6小時一次，直至終止；c)結案末例患者出現(xiàn)后最長潛伏期內無新發(fā)病例，經專家評估后24小時內完成。4.2報告路徑院內：醫(yī)生→科室感控醫(yī)生→院感科→應急辦→院長；院外：院感科同步直報“中國醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測信息系統(tǒng)”，并電話通知區(qū)疾控中心、衛(wèi)健委醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督所；若≥10例或死亡≥2例，1小時內追加報告省級衛(wèi)健委。4.3報告內容模板a)初次時間、地點、人群、初步病例定義、已采取措施；b)進程新增病例、病原學、藥敏、危險因素、干預效果；c)結案事件經過、最終病例數、死亡數、經濟損失、根本原因、整改清單、問責建議。第五章現(xiàn)場處置5.1病例管理a)隔離：單間或同病原同室隔離，負壓病房優(yōu)先；無負壓時，關閉中央空調回風，加裝空氣凈化機（≥12次/小時換氣）。b)治療：依據《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》（2023版）啟動聯(lián)合用藥；對CRAB感染采用高劑量舒巴坦+替加環(huán)素+多粘菌素三聯(lián)，并每日評估腎功。c)轉院：本院無負壓ICU時，2小時內聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院，由“120”負壓救護車轉運，隨車攜帶《院感交接單》。5.2流行病學調查a)工具：使用國家疾控中心統(tǒng)一版《醫(yī)院感染暴發(fā)調查表（2022版）》，共12大項136子項；b)時限：4小時內完成首份調查，24小時內完成所有病例；c)重點：追溯14天內所有侵入性操作、抗菌藥物、陪護、訪客、保潔、維修、送餐、死亡轉運路線；d)繪圖：用ArcGISPro3.0繪制“病例時間空間”三維立體圖，發(fā)現(xiàn)聚集樓層、床旁監(jiān)護儀、輸液泵共用情況。5.3標本采集與檢測a)標本類型：患者血液、痰、尿、導管尖端、創(chuàng)面、肛拭子；環(huán)境物表（床欄、監(jiān)護儀按鈕、輸液泵鍵盤、水龍頭、門把手）共30點位；醫(yī)務人員鼻前庭、雙手指甲縫。b)方法：環(huán)境標本采用“五點梅花拭子法”，統(tǒng)一使用含10μLTween80的病毒運輸液；c)檢測路徑：3小時內完成常規(guī)培養(yǎng)+質譜鑒定；12小時內完成藥敏；24小時內完成全基因組測序（IlluminaNextSeq550）；d)結果判讀：若環(huán)境與患者分離株同源，即判定為“高度同源”，啟動擴大消毒與人員健康監(jiān)測。5.4消毒與滅菌a)終末消毒：使用1.5%過氧化氫霧化機器人，噴霧量8mL/m3，密閉120分鐘，達到log6芽孢殺滅率；b)高頻接觸表面：1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘，每日不少于3次；c)織物：橘紅色水溶性生物危害袋鵝頸結封口，單獨機洗，85℃30分鐘+含氯消毒片（有效氯500mg/L）；d)醫(yī)療廢物：雙層黃色醫(yī)療廢物袋，表面噴灑1000mg/L含氯消毒液，鵝頸結后貼“高度感染性”標簽，48小時內清運。5.5風險溝通a)對內：每日17:00召開多部門例會，30分鐘內發(fā)布《感控簡報》至OA；b)對外：由輿情組統(tǒng)一口徑，2小時內完成首次新聞通稿；任何員工接受媒體采訪須書面授權，違者按《員工手冊》第5.2.3條停職處理。第六章溯源與根本原因分析6.1溯源技術路線a)生物信息：使用Snippy4.6進行核心基因組多位點序列分型（cgMLST），差異≤10等位基因即判定同源；b)現(xiàn)場比對：將基因組進化樹與樓層平面圖疊加，發(fā)現(xiàn)同一進化分支集中在某護理小組，即鎖定“人人”傳播；c)因素驗證：采用病例對照研究，配比1:2，條件為同病區(qū)、同入院時段、同基礎疾病，使用R4.2進行Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)“深靜脈置管≥5天”O(jiān)R=9.6（95%CI3.2–28.7）。6.2根本原因（RCA）召開為期2天的RCA會議，采用魚骨圖+5Why法，最終確定三級原因：一級：醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性僅42%；二級：ICU未配備含醇速干手消毒劑“床旁掛架”；三級：后勤采購流程未將手消納入“二級庫房”常規(guī)庫存，導致臨床斷貨8小時。第七章干預措施與效果評價7.1干預組合（“6+2”套餐）a)6項核心：手衛(wèi)生、隔離、主動篩查、環(huán)境消毒、抗菌藥物管理、導管評估表每日拔管指征；b)2項輔助：每日視頻督查、每周第三方采樣飛行檢查。7.2效果評價指標a)過程指標：手衛(wèi)生依從率≥95%，環(huán)境采樣合格率≥98%；b)結局指標：新發(fā)感染率下降≥80%，處置后21天內無續(xù)發(fā)病例；c)經濟學指標：每減少1例CRAB血流感染節(jié)約醫(yī)療費用9.8萬元，ROI=1:4.2。第八章培訓與演練8.1年度培訓矩陣崗位學時形式考核標準醫(yī)生4h線上+案例筆試≥90分護士6h情景模擬操作≥95分保潔3h現(xiàn)場示范口試+操作滿分保安2h桌面推演流程口述正確率100%8.2演練頻次全院級：每年2次，采用“雙盲”方式，不預先通知科室；科級：每季度1次，重點部門每月1次；聯(lián)合：與區(qū)疾控中心、120、公安、媒體每年1次，模擬“大型創(chuàng)傷后CRKP暴發(fā)”場景。第九章物資與技術儲備9.1物資清單（以500床綜合醫(yī)院為例，7日滿負荷用量）N95口罩8000只醫(yī)用防護服3000套過氧化氫消毒機器人2臺含醇速干手消500瓶（500mL/瓶）含氯消毒片100kg（有效氯50%）負壓救護車1輛（與120簽訂協(xié)議）全基因組測序反應試劑96孔×5盒9.2技術平臺a)生物安全二級加強型（BSL2+）實驗室，具備獨立負壓與高壓滅菌通道；b)院感實時數據倉庫，采用Hadoop+Spark架構，每日增量同步3000萬條數據；c)移動端“感控通”APP，支持離線填報、拍照上傳、GPS定位、電子簽名。第十章監(jiān)督與問責10.1監(jiān)督機制a)院紀委牽頭，每月抽取10%出院病歷進行“回頭看”；b)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所每季度飛行檢查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場出具《責令改正通知書》；c)省級感控質量控制中心年度飛行檢查，結果納入醫(yī)院等級評審“一票否決”。10.2問責條款a)遲報、漏報、瞞報：對直接責任人給予記過以上處分，科主任免職；b)因手衛(wèi)生不到位導致傳播：扣發(fā)當事人當月績效50%，全院通報；c)消毒記錄造假：解除勞動合同，并移交公安機關以“危險方法危害公共安全罪”立案。第十一章信息化支撐11.1數據標準采用《WS/T6822020醫(yī)院感染監(jiān)測數據集》，統(tǒng)一使用ICD10、ICD9CM3、SNOMEDCT術語；11.2接口規(guī)范與電子病歷、LIS、HIS、手麻、護理文書、后勤維修系統(tǒng)建立RESTfulAPI，數據延遲≤5分鐘；11.3隱私保護使用國密SM4算法加密傳輸，日志留存≥15年，僅授權IP可訪問，所有查詢留痕。第十二章基層醫(yī)療機構“簡化版”流程12.1判定3例及以上同源即可啟動，無需全基因組測序，可采用PFGE或耐藥表型組合判定；12.2報告30分鐘內電話報告區(qū)衛(wèi)健委與疾控中心，2小時內通過“基層版”微信小程序填報；12.3處置a)隔離：設置臨時隔離室，使用移動紫外線循環(huán)風消毒機（≥100m3/h）；b)采樣：區(qū)疾控中心派車接收標本，基層機構僅需采集患者咽拭子、環(huán)境物表共10份；c)終末消毒：由區(qū)疾控中心統(tǒng)一安排第三方消殺隊，基層機構負責織物與醫(yī)療廢物處理。第十三章案例復盤（2023年某三甲醫(yī)院ICUCRAB暴發(fā)）13.1事件經過2023年8月3日8:15，ICU感控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)3例痰培養(yǎng)CRAB，通過“感控助手”APP上傳，系統(tǒng)9分鐘內彈出同源預警；8:30院感科到場，9:00完成初次報告；10:30區(qū)疾控中心完成PFGE，確認同源；11:00啟動紅色預警，共持續(xù)9天，累計11例，死亡2例。13.2處置亮點a)采用“床旁掛架+含醇手消”2小時完成ICU全覆蓋，手衛(wèi)生依從率由42%升至96%；b)過氧化氫機器人+紫外線循環(huán)風機聯(lián)合，環(huán)境采樣合格率由63%升至100%；c)通過基因組分析發(fā)現(xiàn)保潔員A為潛在攜帶者，對其鼻前庭使用莫匹羅星軟膏5天，轉陰后重新上崗。13.3經驗教訓a)信息科未及時更新手消掃碼接口，導致前6小時數據缺失；b)一名規(guī)培醫(yī)生私自在社交媒體發(fā)布現(xiàn)場照片，被處以暫停輪轉1個月；c)終末消毒后未對床旁監(jiān)護儀內部進行拆解擦拭，導致第13天環(huán)境采樣復陽，被迫二次封科。第十四章附錄14.1參考法律法規(guī)清單（節(jié)選）《中華人民共和國傳染病防治法》2013修訂《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2006〕48號《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》WS/T3672012《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置技術指南》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕148號14.2常用計算公式a)日發(fā)病率=（新發(fā)病例數/同期住院患者總床日數）×1000‰b)手衛(wèi)生依從率=（實際執(zhí)行手衛(wèi)生時機數/應執(zhí)行手衛(wèi)生時機數）×100%c)環(huán)境采樣合格率=（合格標本數/總標本數）×100%14.3應急通訊錄模板職務姓名手機備用號碼備注總指揮院長138××××0001139××××000224h值班副總指揮副院長138××××0003139××××0004院感科主任136××××0005