PAGE醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染監(jiān)測管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、后勤保障部門等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、管理工作。2.職責(zé)：對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并組織實施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、分析和反饋，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，采取有效控制措施。對醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測、分析和評估，提出改進措施和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為進行調(diào)查和處理。組織開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染預(yù)防控制設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收。定期向上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作的具體實施，及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并報告。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，落實醫(yī)院感染防控措施。對本科室醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測、分析和評估，提出改進措施和建議。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查和控制工作。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在24小時內(nèi)對報告病例進行核實，并上報醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行審核，確定醫(yī)院感染診斷，進行登記和統(tǒng)計分析。4.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。前瞻性監(jiān)測由醫(yī)院感染管理科定期對全院住院患者進行醫(yī)院感染病例篩查；回顧性監(jiān)測由醫(yī)院感染管理科對出院病歷進行醫(yī)院感染病例回顧性調(diào)查。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測項目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒劑、滅菌劑等。2.監(jiān)測方法：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的方法進行采樣和檢測。3.監(jiān)測頻率：重點部門（如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、血液透析室等）每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。一般科室每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。新建、改建、擴建后或懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測項目：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒、化學(xué)消毒劑等消毒滅菌效果。2.監(jiān)測方法：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的方法進行采樣和檢測。3.監(jiān)測頻率：壓力蒸汽滅菌每周進行一次生物監(jiān)測，每月進行一次化學(xué)監(jiān)測。干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等每批次進行化學(xué)監(jiān)測。紫外線消毒每半年進行一次強度監(jiān)測?；瘜W(xué)消毒劑每季度進行一次濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容：包括抗菌藥物的使用品種、劑量、使用頻率、使用時間、聯(lián)合用藥情況等。2.監(jiān)測方法：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析。3.監(jiān)測頻率：每月進行一次抗菌藥物使用情況統(tǒng)計分析，每季度進行一次抗菌藥物使用合理性評價。（五）多重耐藥菌監(jiān)測1.監(jiān)測對象：重點監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CRPA）等多重耐藥菌。2.監(jiān)測方法：臨床科室對多重耐藥菌感染或定植患者進行登記，及時報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對多重耐藥菌感染或定植患者進行跟蹤監(jiān)測，采取有效的隔離措施，防止多重耐藥菌的傳播。3.監(jiān)測頻率：對多重耐藥菌感染或定植患者進行持續(xù)監(jiān)測，直至患者臨床癥狀消失或解除隔離。四、監(jiān)測資料收集與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用監(jiān)測數(shù)據(jù)、多重耐藥菌監(jiān)測報告等。2.臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)及時將本科室醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料報送醫(yī)院感染管理科。（二）資料分析1.醫(yī)院感染管理科定期對收集的醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌構(gòu)成比等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、危險因素等。2.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行及時調(diào)查分析，查找原因，采取有效的控制措施，并撰寫調(diào)查報告。3.根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測資料分析結(jié)果，提出改進措施和建議，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。五、報告與反饋（一）報告1.醫(yī)院感染病例報告：臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到報告后24小時內(nèi)進行審核，并上報醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報告：醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門，并在6小時內(nèi)電話報告，24小時內(nèi)書面報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、感染來源、傳播途徑、采取的控制措施等。（二）反饋1.醫(yī)院感染管理科定期將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)部門，對醫(yī)院感染防控工作中存在的問題提出改進意見和建議。2.臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科反饋的監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整醫(yī)院感染防控措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。六、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法，定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行質(zhì)量檢查和評估。（二）質(zhì)量控制措施1.定期對醫(yī)院感染病例報告的準(zhǔn)確性、及時性進行檢查，確保報告數(shù)據(jù)真實、可靠。2.對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等監(jiān)測項目的采樣、檢測方法進行質(zhì)量控制，確保監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確、可信。3.對醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析過程進行質(zhì)量控制，確保資料完整、準(zhǔn)確，分析結(jié)果科學(xué)、合理。4.定期對醫(yī)院感染管理小組和科室醫(yī)院感染管理工作進行質(zhì)量考核，對工作成績突出的科室和個人進行表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行督促整改。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)知識和技能培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容與方法1.培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測方法、醫(yī)院感染防控措施、抗菌藥物合理使用、多重耐藥菌防控等。2.培訓(xùn)方法：采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式進行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院