PAGE老年科門診制度規(guī)范要求一、總則（一）目的為加強老年科門診管理，規(guī)范門診醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范要求。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)院老年科門診全體醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及老年科門診行業(yè)標準制定。二、門診人員崗位職責（一）門診醫(yī)生職責1.認真執(zhí)行首診負責制，對老年患者進行全面、細致的病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查，做出準確診斷，制定合理的治療方案。2.嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理用藥，因病施治，嚴禁過度醫(yī)療。3.書寫門診病歷，要求字跡清晰、內(nèi)容完整、準確規(guī)范，記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療措施等。4.耐心解答患者及家屬的疑問，做好健康教育和咨詢工作，提高患者的自我保健意識。5.及時向上級醫(yī)師匯報疑難、危急重癥患者情況，積極參與會診和搶救工作。（二）門診護士職責1.熱情接待患者，引導患者掛號、就診、檢查、繳費等，維持門診秩序。2.協(xié)助醫(yī)生進行體格檢查，做好各項治療的準備工作，如注射、換藥等。3.嚴格執(zhí)行查對制度，確?；颊咧委煱踩?，防止差錯事故發(fā)生。4.觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理。5.做好門診環(huán)境清潔、消毒工作，保持候診區(qū)、診室等區(qū)域整潔衛(wèi)生。（三）門診導醫(yī)職責1.主動迎接患者，為患者提供就醫(yī)指導，幫助患者了解就診流程。2.解答患者關(guān)于醫(yī)院科室分布、專家出診信息等方面的咨詢。3.協(xié)助行動不便的患者掛號、繳費、取藥等，提供必要的幫助。4.收集患者意見和建議，及時反饋給相關(guān)部門，不斷改進門診服務質(zhì)量。三、門診掛號與就診流程（一）掛號1.患者可通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、電話等方式預約掛號，也可在門診掛號窗口現(xiàn)場掛號。2.掛號時，工作人員應認真核對患者身份信息，準確錄入掛號信息，確保掛號信息與患者實際情況一致。3.根據(jù)患者病情和需求，合理推薦掛號科室和醫(yī)生，對于疑難病癥患者，可引導至相關(guān)專家門診就診。（二）就診1.患者持掛號憑證到相應科室候診，候診期間應保持安靜，遵守醫(yī)院秩序。2.醫(yī)生叫號后，患者進入診室就診，就診時應如實向醫(yī)生陳述病情，配合醫(yī)生進行檢查和治療。3.如果患者需要進行檢查、檢驗，醫(yī)生應開具相應的檢查、檢驗申請單，患者持申請單到相關(guān)科室預約檢查、檢驗時間，并按預約時間前往檢查、檢驗。4.檢查、檢驗結(jié)果出來后，患者應及時將結(jié)果帶回診室交醫(yī)生查看，醫(yī)生根據(jù)檢查、檢驗結(jié)果調(diào)整治療方案。（三）繳費與取藥1.患者根據(jù)醫(yī)生開具的處方或治療單到繳費窗口繳費，繳費時應核對費用明細，如有疑問及時與工作人員溝通。2.繳費后，患者持繳費憑證到藥房取藥，藥房工作人員應認真核對處方和患者身份信息后發(fā)藥，并向患者詳細交代藥品的用法、用量、注意事項等。四、門診病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.門診病歷應使用藍黑或碳素墨水書寫，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。2.病歷首頁應填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。3.病歷內(nèi)容應包括就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等。（二）書寫內(nèi)容1.主訴：應簡明扼要地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀、體征及持續(xù)時間。2.現(xiàn)病史：詳細描述患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的特點、變化情況、伴隨癥狀等。3.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。4.個人史：記錄患者的個人生活習慣、職業(yè)、嗜好等情況。5.家族史：詢問患者家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等。6.體格檢查：應全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，記錄檢查結(jié)果，重點記錄與疾病相關(guān)的陽性體征。7.輔助檢查結(jié)果：及時記錄各項檢查、檢驗結(jié)果，包括檢查日期、檢查項目、結(jié)果等。8.診斷：根據(jù)病史及檢查結(jié)果做出準確的診斷，診斷應明確、規(guī)范，必要時可列出鑒別診斷。9.治療意見：包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等方面的建議，應具體、合理。（三）書寫時限1.門診醫(yī)生應在接診患者后及時書寫門診病歷，急診患者應在處理完畢后即刻書寫。2.對于復診患者，應在原有病歷基礎上補充記錄本次就診的情況。五、門診醫(yī)療質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量控制小組成立老年科門診醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任擔任組長，成員包括門診醫(yī)生、護士等。負責制定門診醫(yī)療質(zhì)量控制標準，定期對門診醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，提出改進措施并督促落實。（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容1.門診病歷書寫質(zhì)量：檢查病歷的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.診斷準確性：評估醫(yī)生診斷的符合率、誤診率等。3.治療合理性：檢查治療方案的選擇是否合理，用藥是否規(guī)范等。4.醫(yī)療安全：檢查醫(yī)療操作是否符合規(guī)范，有無差錯事故發(fā)生。5.服務質(zhì)量：調(diào)查患者對門診服務的滿意度，包括醫(yī)護人員的態(tài)度、溝通能力等。（三）質(zhì)量改進措施1.針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時組織相關(guān)人員進行分析討論，制定具體的改進措施。2.加強對醫(yī)護人員的培訓，提高業(yè)務水平和醫(yī)療質(zhì)量意識。3.定期對門診醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)分析，不斷完善門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系。六、門診醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風險評估1.對老年患者就診過程中可能存在的風險進行評估，如跌倒、墜床、誤吸、誤服等。2.根據(jù)風險評估結(jié)果，制定相應的防范措施，如設置警示標識、加強護理觀察等。（二）醫(yī)療安全制度1.嚴格執(zhí)行查對制度，在掛號、就診、檢查、檢驗、繳費、取藥等環(huán)節(jié)認真核對患者身份信息，防止差錯事故發(fā)生。2.加強醫(yī)療設備管理，定期對設備進行維護、保養(yǎng)和檢查，確保設備正常運行。3.做好醫(yī)療廢物管理，按照相關(guān)規(guī)定分類收集、存放和處置醫(yī)療廢物，防止交叉感染。（三）突發(fā)事件應急處理1.制定門診突發(fā)事件應急預案，如火災、地震、突發(fā)病情變化等。2.定期組織醫(yī)護人員進行應急演練，提高應急處理能力。3.突發(fā)事件發(fā)生時，應迅速啟動應急預案，采取有效措施進行處理，確保患者生命安全。七、門診感染防控管理（一）感染防控措施1.加強門診環(huán)境清潔消毒，定期對候診區(qū)、診室、檢查室、治療室、藥房等區(qū)域進行清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進行注射、換藥、手術(shù)等操作時，應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止感染。3.加強醫(yī)療用品管理，一次性醫(yī)療用品應嚴格按照規(guī)定使用和處置，復用醫(yī)療用品應進行規(guī)范的清洗、消毒和滅菌處理。（二）醫(yī)務人員防護1.醫(yī)護人員應根據(jù)工作需要正確佩戴口罩、帽子、手套等防護用品，做好個人防護。2.接觸不同患者或進行不同操作時，應及時更換防護用品，防止交叉感染。（三）患者感染防控1.對疑似或確診感染性疾病的患者，應采取隔離措施，安排在專門的隔離區(qū)域就診。2.指導患者做好個人衛(wèi)生，如勤洗手、咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻等。八、門診患者投訴處理（一）投訴接待1.設立專門的投訴接待窗口或電話，安排專人負責接待患者投訴。2.接待人員應熱情、耐心地傾聽患者投訴，認真記錄投訴內(nèi)容，包括投訴時間、投訴人、投訴事項等。（二）投訴調(diào)查與處理1.接到投訴后，應及時組織相關(guān)人員對投訴事項進行調(diào)查核實，分析原因，提出處理意見。2.對于能夠當場解決的投訴問題，應立即給予解決；對于需要進一步調(diào)查處理的投訴問題，應在規(guī)定時間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給患者。（三）投訴反饋與持續(xù)改進1.將投訴處理結(jié)果及時反饋給患者，征求患者意見，確?；颊邼M意。2.定期對投訴情況進行分析總結(jié)，查找門診服務中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施進行改進，不斷提高門診服務質(zhì)量。九、門診信息管理（一）患者信息管理1.建立健全患者信息管理制度，確?；颊咝畔⒌陌踩?、準確和完整。2.嚴格保護患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露患者信息。（二）醫(yī)療信息管理1.及時準確地記錄門診醫(yī)療工作中的各種