老年術(shù)后

譫妄及肺部并發(fā)癥評(píng)估管理精醫(yī)重德和諧包容患者馬**，女，83歲，小學(xué)文化，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、COPD基礎(chǔ)，服藥共10種，10天前不慎摔倒，股骨頸骨折，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第一天患者突然出現(xiàn)幻覺(jué)，夜間大吵大鬧，拔液體，下床，要求回家，告訴家人這里非常危險(xiǎn)，聲稱看到炸彈等。早上查房患者一切正常?！境Ｒ?jiàn)病例】【臨床問(wèn)題】患者夜間異常表現(xiàn)由什么原因引起？如何評(píng)估患者的異常？與哪些因素有關(guān)？如何處理？國(guó)外術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10-60%*ICU患者高達(dá)87%*65歲以上患者POD發(fā)生率約10-70%**國(guó)內(nèi)老年非心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率為7.25-

26.9%**MALDONADOJR．Deliriumintheacutecaresetting：characteristics,diagnosisandtreatment[J]．CritCareClin，2008，24（4）：657－722**BruceAJ,RitchieCW,BlizardR,etal.TheincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicSurgery:ameta-anlyticreview.IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214.一、術(shù)后譫妄（POD）譫妄發(fā)生率因年齡、手術(shù)類型、術(shù)前基礎(chǔ)疾病而異美國(guó)32-67%漏診。84%-95%老年譫妄未被識(shí)別。國(guó)內(nèi)診斷率更低延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ＩＣＵ滯留時(shí)間及住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用增加30%*死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍，術(shù)后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍**增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如墜床、壓瘡、尿路感染、呼吸困難、心肌梗死、心房顫動(dòng)#*MilbrandtEB,DeppenS,HarrisonPL,etal.Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients.CritCareMed,2004,32(4):955-962.**WITLOXJ,EURELINGSLS,etal.Deliriuminelderlypatientsandtheriskofpostdischargemortslity,institutionalization,anddementia:ameta,anlysis[J].JAMA,2010,304(4):443-451#GreeneNH,etal.Measuresofexecutivefunctionanddepressionidentifypatientsatriskforpostoperativedelirium.Anesthesiology,2009,110(4):788.譫妄改變預(yù)后！譫妄：急性發(fā)作的意識(shí)混亂，伴隨著注意力、認(rèn)知功能和對(duì)外界感知能力的下降。急性起病，病程波動(dòng)時(shí)間短，數(shù)小時(shí)-數(shù)天、戲劇性波動(dòng)變化意識(shí)改變淡漠、嗜睡、淺昏迷←→警醒、激惹、煩躁攻擊思維混亂、對(duì)答不切題、語(yǔ)無(wú)倫次注意力不集中復(fù)雜多變精神癥狀和異常行為認(rèn)知障礙：注意、記憶和定向障礙感知異常：幻聽、妄想、錯(cuò)覺(jué)睡眠周期紊亂定義與臨床表現(xiàn)活動(dòng)亢進(jìn)型警覺(jué)性升高（多語(yǔ)、精神亢奮、肢體活動(dòng)增多、激越、煩躁、攻擊行為），幻覺(jué)、妄想，25%活動(dòng)抑制型警覺(jué)性降低，老年好發(fā)，約占50%，易漏診，預(yù)后差混合型交替出現(xiàn)，25%臨床分型診斷(DSM-Ⅳ)符合以下4點(diǎn):明顯的意識(shí)紊亂，伴有注意力集中、維持和轉(zhuǎn)移困難。認(rèn)知改變（記憶受損，失定向，語(yǔ)言錯(cuò)亂）或不能用基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨V呆）解釋的理解困難。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（數(shù)小時(shí)內(nèi)或幾天內(nèi)），有晝夜波動(dòng)傾向有潛在的病因，包括全身性疾病、藥物中毒、突然停藥、以及各種因素聯(lián)合作用。金標(biāo)準(zhǔn)

3D—CAM

波動(dòng)性注意缺損思維紊亂意識(shí)水平改變3分鐘識(shí)別譫妄易患因素老年（65歲以上）3.03攝入減少認(rèn)知功能障礙6.3營(yíng)養(yǎng)不良癡呆脫水認(rèn)知功能損害生理儲(chǔ)備功能減少抑郁自主活動(dòng)受限并存疾病活動(dòng)耐量降低嚴(yán)重疾病

3.49視覺(jué)或聽覺(jué)損害多種并存疾病藥物應(yīng)用腦卒中史有精神作用的藥物代謝紊亂應(yīng)用多種藥物創(chuàng)傷或骨折

6.57酗酒終末期疾病越多易患合并HIV感染

POD如何干預(yù)？治療效果不如預(yù)防效果。早發(fā)現(xiàn)，早治療，甚至早預(yù)防，是最佳的選擇

易患因素+誘發(fā)因素誘發(fā)因素藥物并發(fā)疾病

鎮(zhèn)靜催眠藥感染抗膽堿藥物代謝紊亂多種藥物治療

貧血酒精或藥物戒斷脫水手術(shù)低蛋白血癥心血管手術(shù)嚴(yán)重急性疾病長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)

缺氧矯形外科發(fā)熱或低體溫非心臟手術(shù)營(yíng)養(yǎng)不良各種診斷性操作腦卒中收入ICU排尿排便異常環(huán)境改變、疼痛、束縛、緊張、導(dǎo)管睡眠異常持續(xù)狀態(tài)因素合并癥>3（Charlson評(píng)分）1.7視力障礙2.0認(rèn)知功能障礙2.3物理性束縛3.2危險(xiǎn)因素相應(yīng)的預(yù)防措施認(rèn)知功能和定向提供明亮的環(huán)境，提供時(shí)鐘和掛歷，鐘表和日期的數(shù)字要求大號(hào)數(shù)字反復(fù)介紹環(huán)境和人員。例如這里是哪里，你是誰(shuí)，主管醫(yī)護(hù)人員是誰(shuí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行益智活動(dòng)，例如打牌，下棋，拼圖等鼓勵(lì)患者的親屬和朋友探訪脫水和便秘鼓勵(lì)患者多飲水。不能保證飲水量，考慮靜脈輸液。如患者需要限制入量，考慮相關(guān)?？频臅?huì)診意見(jiàn)并保持出入量平衡。鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時(shí)排便低氧血癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)評(píng)估低氧血癥監(jiān)測(cè)患者的血氧濃度，保持氧飽和度>90%活動(dòng)受限鼓勵(lì)術(shù)后盡早下床活動(dòng)為患者提供步行器不能行走的患者，鼓勵(lì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非藥物預(yù)防治療不如預(yù)防！感染及時(shí)尋找和治療感染嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施（例如手衛(wèi)生等）多藥共用在臨床藥師的參與下，評(píng)估藥物，減少患者用藥種類避免會(huì)引起譫妄癥狀加重的藥物（例如哌替啶，抗精神病藥物，抗組胺，抗膽堿，苯二氮卓類藥物）疼痛正確評(píng)估患者疼痛水平，對(duì)不能言語(yǔ)溝通的患者使用身體特征，表情等進(jìn)行評(píng)估對(duì)任何懷疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治療不足或者過(guò)度治療營(yíng)養(yǎng)不良在營(yíng)養(yǎng)師的參與下改善營(yíng)養(yǎng)不良，保證患者的假牙正常聽力和視覺(jué)障礙解決可逆的聽覺(jué)和視覺(jué)障礙（例如清除耳道耵聆）向患者提供助聽器或者老花眼鏡，檢查助聽器和眼鏡處于正常狀態(tài)睡眠障礙避免在夜間睡眠時(shí)間醫(yī)護(hù)活動(dòng)調(diào)整夜間給藥時(shí)間避免打擾睡眠睡眠時(shí)間減少走廊的噪音醫(yī)源并發(fā)癥盡早拔尿管，避免尿潴留及失禁；皮膚護(hù)理，防壓瘡；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，促動(dòng)力藥物；胸部物理治療；適當(dāng)抗凝。非藥物預(yù)防治療不如預(yù)防！非藥物預(yù)防ICU機(jī)械通氣Awaken每日喚醒Breathingtrail自主呼吸試驗(yàn)Choice選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物Delirummonitoring譫妄監(jiān)測(cè)EarlymobilizationandExecise早期下床活動(dòng)治療不如預(yù)防！藥物預(yù)防不推薦常規(guī)用抗精神病藥物預(yù)防術(shù)后譫妄治療不如預(yù)防！麻醉方法區(qū)域阻滯與全身麻醉無(wú)研究提示區(qū)別麻醉藥物研究不充分，初步：七氟烷吸入優(yōu)于丙泊酚。使用丙泊酚淺鎮(zhèn)靜/麻醉阿片類藥物哌替啶與其抗膽堿特性有關(guān)，其他阿片類藥物無(wú)差異，不限制輔助鎮(zhèn)痛加巴噴丁可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用，有研究可減少POD，需大規(guī)模進(jìn)一步研究NSAIDs輔助鎮(zhèn)痛，減少POD麻醉及圍手術(shù)期處理治療不如預(yù)防！非藥物治療檢查用藥停藥或替代全身支持治療全身譫妄可自愈好轉(zhuǎn)改變環(huán)境和行為支持熟悉的環(huán)境，護(hù)理人員，家庭成員音樂(lè)按摩危險(xiǎn)行為適當(dāng)約束適時(shí)評(píng)估，盡早解除，與家屬溝通治療不如預(yù)防?、賳嗡幹委煴嚷?lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用。②以小劑量開始。③選擇抗膽堿能活性低的藥物。④盡可能快的停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因。⑤持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。藥物治療限于控制危險(xiǎn)的躁動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)多或不適宜的行為氟哌啶醇Po,im,iv利培酮、奧氮平、齊拉西酮苯二氮卓或酒精戒斷苯二氮卓治療不如預(yù)防！明確和治療潛在的病因保證與患者充分的溝通，再次向患者介紹醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境患者家屬、朋友和陪護(hù)共同參與治療由熟悉的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)治療，保持患者熟悉的醫(yī)療環(huán)境避免頻繁換醫(yī)生、護(hù)士、甚至換病房譫妄癥狀仍然存在患者的譫妄癥狀是否威脅到自身或他人的安全活動(dòng)抑制型的譫妄可能不表現(xiàn)激越癥狀而忽略其危險(xiǎn)性使用語(yǔ)言或者非語(yǔ)言的技巧安撫患者譫妄癥狀仍然存在考慮短期使用氟哌啶醇或奧氮平有帕金森病或路易癡呆患者謹(jǐn)慎使用抗精神病藥物或不用譫妄癥狀仍然存在重新評(píng)價(jià)潛在病因評(píng)估及隨訪是否存在癡呆否譫妄治療流程患者馬**，女，83歲，小學(xué)文化，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、COPD基礎(chǔ)，服藥共10種，10天前不慎摔倒，股骨頸骨折，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第一天患者突然出現(xiàn)幻覺(jué)，夜間大吵大鬧，拔液體，下床，要求回家，告訴家人這里非常危險(xiǎn)，聲稱看到炸彈等。早上查房患者一切正常?！境Ｒ?jiàn)病例】【臨床問(wèn)題】患者夜間異常表現(xiàn)由什么原因引起？如何評(píng)估患者的異常？與哪些因素有關(guān)？如何處理？術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率高

（上腹部手術(shù)）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺炎占16.6%支氣管炎占15%肺栓塞占1.7%其它并發(fā)癥肺不張占1.7%二、術(shù)后肺部并發(fā)癥患者相關(guān)因素年齡>60歲慢性阻塞性肺疾病功能依賴*充血性心力衰竭睡眠呼吸障礙肺動(dòng)脈高壓正在吸煙者感覺(jué)能力下降*術(shù)前合并膿毒血癥最近6個(gè)月內(nèi)體重下降>10％血清白蛋白<3.5mg／dlBUN≥7.5mmol／L(≥21mg／dl)血清肌酐>133mol/L(>1.5mg/dl)*全部依賴：不能從事任何日?；顒?dòng)；部分依賴：從事某些日?；顒?dòng)時(shí)需要設(shè)備、設(shè)施或他人幫助**急性昏迷或意識(shí)喪失患者能對(duì)振動(dòng)或輕微觸覺(jué)刺激有反應(yīng)，或與現(xiàn)疾病相關(guān)的精神狀態(tài)改變/精神錯(cuò)亂***“高危手術(shù)：上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、神經(jīng)手術(shù)、頭頸部手術(shù)或血管手術(shù)(如主動(dòng)脈瘤修補(bǔ))術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素非危險(xiǎn)因素肥胖控制良好的哮喘糖尿病外科手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)手術(shù)部位***圍術(shù)期輸血術(shù)后遺留神經(jīng)肌肉阻滯急診手術(shù)全麻患者相關(guān)因素：年

齡老年人肺實(shí)質(zhì)特點(diǎn)：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。50-59歲:危險(xiǎn)比率為1.5060-69歲:危險(xiǎn)比率為2.0970-79歲:危險(xiǎn)比率為3.04≥80歲：危險(xiǎn)比率為5.63?！?5歲，發(fā)生率1%～34%,14%≥70歲，發(fā)生率4%~45%,15%近期研究指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見(jiàn)原因之一患者相關(guān)因素：COPDCOPD是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見(jiàn)原因,風(fēng)險(xiǎn)比率為1.79。對(duì)于癥狀、氣流受限、運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)COPD的術(shù)前治療方案與非手術(shù)患者相同患者相關(guān)因素：吸

煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)為1.4-4.3即使無(wú)慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.患者相關(guān)因素：總體健康狀況ASA分級(jí)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)總體健康評(píng)估分級(jí)預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾?、笥袊?yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者M(jìn)illerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計(jì)分級(jí)與I級(jí)相比Ⅱ級(jí)或更高級(jí)別的危險(xiǎn)比率為4.87,Ⅲ級(jí)及其以上的危險(xiǎn)比率>2.25。

ASA分級(jí)與PPCs發(fā)生率

ASA分級(jí)PPCs發(fā)生率(%)Ⅰ1.2Ⅱ5.4Ⅲ11.4Ⅳ10.9Ⅴ未知充血性心力衰竭是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為：2.93功能依賴性是預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。完全依賴指病人無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，部分依賴指病人需要借助儀器、設(shè)備和他人的幫助來(lái)完成日?；顒?dòng)。完全依賴病人的危險(xiǎn)比率為2.51，部分依賴病人的危險(xiǎn)比率為1.65?；颊呦嚓P(guān)因素患者相關(guān)因素：哮喘早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無(wú)哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實(shí)此危險(xiǎn)因素：706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無(wú)喘息，呼吸峰值流量高于80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值患者相關(guān)因素：肥

胖肥胖患者胸廓特點(diǎn)：

胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多膈肌抬高、胸廓及其活動(dòng)度減小低氧血癥和高碳酸血癥嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征

仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。盡管肥胖常被認(rèn)為會(huì)增加肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（RR:0.8-1.7）SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險(xiǎn)因素!

危險(xiǎn)因素推薦分級(jí)危險(xiǎn)比率

糖尿病C

肥胖D

哮喘D

使用皮質(zhì)類固醇IHIV感染I

心律失常I

運(yùn)動(dòng)能力差I(lǐng)注：A＝有可靠證據(jù)證明其為特殊的危險(xiǎn)因素；B＝至少有充分證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素；C=至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非危險(xiǎn)因素；I＝?jīng)]有足夠證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素。目前尚無(wú)充分證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)

與手術(shù)過(guò)程相關(guān)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)比率

●手術(shù)部位主動(dòng)脈6.04

胸腔4.24

腹部3.09

上腹部2.96

神經(jīng)外科2.53

頭、頸2.21

血管