養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費用結算制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權益保障法》《醫(yī)療費用結算管理辦法》等行業(yè)準則，結合集團母公司關于醫(yī)療費用管理的指導意見及公司內部風險防控需求制定。旨在規(guī)范養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費用結算行為，明確各方責任，防范財務風險與合規(guī)風險，確保醫(yī)療費用結算的公平、透明與高效。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，覆蓋入住老人醫(yī)療費用結算的全流程管理，包括費用審核、支付、報銷、監(jiān)督等環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術語含義：（一）XX專項管理：指針對養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費用結算活動開展的系統(tǒng)性管控，包括制度建設、風險識別、流程執(zhí)行、監(jiān)督考核等。（二）XX風險：指因制度缺陷、操作失誤、信息不對稱等原因導致醫(yī)療費用結算出現(xiàn)差錯、資金損失或違規(guī)行為的潛在危險。（三）XX合規(guī)：指醫(yī)療費用結算活動嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)準則及公司內部規(guī)定，確保業(yè)務行為的合法性、合理性。第四條XX專項管理應遵循以下原則：（一）全面覆蓋：確保所有醫(yī)療費用結算場景納入管理范圍，無盲區(qū)。（二）責任到人：明確各級組織與崗位的職責權限，實現(xiàn)責任閉環(huán)。（三）風險導向：重點關注高風險環(huán)節(jié)，優(yōu)先防控重大風險。（四）持續(xù)改進：定期評估管理效果，優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對XX專項管理負總責，確保制度有效落地；分管領導為直接責任人，具體領導專項管理工作。第六條設立XX專項管理領導小組，由公司主要負責人、分管領導及相關部門負責人組成，負責統(tǒng)籌協(xié)調、決策審批、監(jiān)督評價專項管理工作。領導小組下設辦公室，掛靠財務部，承擔日常事務。第七條各部門職責如下：（一）牽頭部門（財務部）：負責統(tǒng)籌XX專項管理制度建設，組織風險識別與評估，監(jiān)督考核執(zhí)行情況，開展培訓宣貫。（二）專責部門（醫(yī)務部）：負責醫(yī)療費用結算的合規(guī)審核，優(yōu)化業(yè)務流程，指導下屬單位風險處置。（三）業(yè)務部門/下屬單位（各養(yǎng)老院）：落實XX專項管理要求，開展日常風險防控，確保費用結算準確無誤。第八條基層執(zhí)行崗位員工應履行以下職責：（一）嚴格遵守操作規(guī)范，確保業(yè)務合規(guī)；（二）及時上報異常情況，履行風險上報義務；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責任。第三章專項管理重點內容與要求第九條醫(yī)療費用結算申請環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：入住老人或家屬提交醫(yī)療費用結算申請時，需提供診斷證明、費用明細、醫(yī)保憑證等完整材料；醫(yī)務部需對申請材料真實性、合規(guī)性進行審核。（二）禁止行為：嚴禁虛構醫(yī)療費用、重復報銷等行為。（三）風險防控：重點核查費用與病情匹配度，防止過度醫(yī)療。第十條醫(yī)療費用審核環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：醫(yī)務部聯(lián)合財務部對費用進行雙審核，確保項目合理、價格合規(guī)；醫(yī)保費用需符合醫(yī)保政策范圍。（二）禁止行為：嚴禁未審核直接支付、審核標準不一。（三）風險防控：建立費用異常預警機制，對高頻異常項目重點核查。第十一條醫(yī)療費用支付環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：采用銀行轉賬或內部結算系統(tǒng)支付，明確審批權限（單筆X萬元以上需分管領導審批）；保留支付憑證，建立電子臺賬。（二）禁止行為：嚴禁直接現(xiàn)金支付、支付對象錯誤。（三）風險防控：定期對賬，確保支付金額與審核費用一致。第十二條醫(yī)保結算管理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：醫(yī)保結算需同步醫(yī)保部門系統(tǒng)，確保報銷范圍、比例符合政策；及時核對醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)。（二）禁止行為：嚴禁選擇性上報醫(yī)保費用、偽造醫(yī)?？ㄐ畔?。（三）風險防控：建立醫(yī)保政策更新同步機制，確保業(yè)務符合最新要求。第十三條自費項目結算環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：向入住老人及家屬明示自費項目清單及價格，經(jīng)確認后結算；提供費用明細清單。（二）禁止行為：未明示擅自增加自費項目、價格不透明。（三）風險防控：設立第三方價格監(jiān)督機制，定期抽查自費項目合理性。第十四條費用報銷管理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：入住老人提交報銷申請時，需提供原始票據(jù)及費用說明；財務部審核報銷資格與金額。（二）禁止行為：嚴禁虛開發(fā)票、跨期報銷。（三）風險防控：建立票據(jù)查驗系統(tǒng)，防止票據(jù)造假。第十五條異常費用處理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標準：對審核不通過的申請，需書面說明理由并退回申請材料；重大異常需上報領導小組處置。（二）禁止行為：隱瞞不報、私自處理。（三）風險防控：建立異常費用臺賬，分析原因并改進流程。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）每年X月X日前，牽頭部門匯總法規(guī)政策變化及業(yè)務需求，修訂專項制度；（二）重大政策調整時，30日內完成制度修訂并發(fā)布。第十七條風險識別預警機制：（一）每季度開展專項風險排查，分級評估（一般/重大/緊急）；（二）發(fā)布預警通知，明確風險點與防控措施。第十八條合規(guī)審查機制：（一）將XX專項審查嵌入業(yè)務流程，關鍵節(jié)點（如費用申請、支付）必須經(jīng)專責部門審核；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的項目，一律不得實施。第十九條風險應對機制：（一）一般風險由業(yè)務部門自行處置，重大風險上報領導小組協(xié)調解決；（二）建立應急流程，明確責任協(xié)同與上報時限。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形包括：虛構費用、未審核支付、泄露信息等；（二）處罰標準：視情節(jié)輕重，扣績效、降級或紀律處分；涉嫌違法的移交司法機關。第二十一條評估改進機制：（一）每年X月X日前，牽頭部門組織評估XX專項管理體系有效性；（二）根據(jù)評估結果優(yōu)化流程，消除漏洞。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各級領導應定期聽取XX專項管理工作匯報，協(xié)調解決重大問題；（二）設立專項管理聯(lián)絡員制度，確保信息暢通。第二十三條考核激勵機制：（一）將XX專項合規(guī)情況納入部門/個人年度考核，與績效、評優(yōu)掛鉤；（二）對表現(xiàn)突出的部門/個人給予獎勵。第二十四條培訓宣傳機制：（一）管理層：每年X月開展合規(guī)履職培訓；（二）一線員工：每月進行操作規(guī)范培訓；（三）發(fā)布專項合規(guī)手冊，定期組織知識競賽。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療費用結算系統(tǒng)，實現(xiàn)流程自動化、風險實時監(jiān)控；（二）建立數(shù)據(jù)接口，與醫(yī)保系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)準確。第二十六條文化建設：（一）發(fā)布XX專項合規(guī)手冊，明確行為規(guī)范；（二）簽訂合規(guī)承諾書，營造全員合規(guī)氛圍。第二十七條報告制度：（一）風險事件：2小時內上報至專責部門，24小時內上報領導小組；