腫瘤患者放射性肺炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“左肺鱗癌放療后2周，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”于2024年3月15日入院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史，有吸煙史20年（每日10支，已戒煙5年），無長期飲酒史。入院時意識清楚，營養(yǎng)中等（體重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2），精神狀態(tài)差，主動體位，查體合作。（二）現(xiàn)病史患者于2023年11月因“反復咳嗽、咯血1月”就診，行胸部CT示左肺下葉占位性病變（大小約3.5cm×4.2cm），支氣管鏡活檢病理診斷為左肺鱗癌（T2N1M0，ⅡB期）。2023年12月行“左肺下葉癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復良好，無并發(fā)癥。2024年1月至2月行輔助化療2周期（吉西他濱1.6gd1、d8+順鉑75mgd1-3），化療期間無明顯骨髓抑制及消化道反應(yīng)。2024年2月20日至3月3日于本院放療科行胸部放療，放療部位為左肺術(shù)后瘤床及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，總劑量60Gy/30f（每次2Gy，每周5次）。放療結(jié)束后1周（3月10日）患者出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無咳痰、發(fā)熱；3月12日咳嗽加重，咳少量黃白色黏痰，伴活動后氣促，夜間可平臥；3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，自行口服“布洛芬”后體溫降至37.5℃，但咳嗽、氣促癥狀無緩解，遂于3月15日就診于本院呼吸內(nèi)科，門診以“放射性肺炎”收入院。（三）既往史患者既往有“高血壓”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在120-135/80-85mmHg。無“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，無重大手術(shù)史（除本次肺癌手術(shù)外），無輸血史，無傳染病史。（四）身體評估入院時生命體征：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：意識清楚，精神萎靡，面色略蒼白，無發(fā)紺；皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部查體：左側(cè)胸壁可見長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好；左肺呼吸音減弱，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及哮鳴音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢脊柱：四肢無水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月15日）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例82%（參考值50-70%），淋巴細胞比例12%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化檢查（2024年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），鉀3.9mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。凝血功能（2024年3月15日）：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），無異常。胸部CT（2024年3月15日）：左肺術(shù)后改變，雙肺下葉（與放療野重疊區(qū)域）可見斑片狀、磨玻璃樣滲出影，邊界模糊，無胸腔積液及氣胸征象，縱隔淋巴結(jié)無腫大。胸部X線片（2024年3月15日）：雙肺下葉紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影。肺功能檢查（2024年3月16日）：用力肺活量（FVC）2.1L（占預(yù)計值78%），第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.43L（占預(yù)計值72%），F(xiàn)EV1/FVC68%（參考值≥70%），提示輕度限制性通氣功能障礙。動脈血氣分析（2024年3月15日，未吸氧）：pH7.42（參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO2）65mmHg（參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）38mmHg（參考值35-45mmHg），碳酸氫根（HCO3-）24mmol/L（參考值22-27mmol/L），提示輕度低氧血癥。痰培養(yǎng)+藥敏（2024年3月15日）：培養(yǎng)48小時無致病菌生長。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與放射性肺炎導致肺組織充血、水腫及滲出，肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者活動后氣促，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%、PaO265mmHg，胸部CT示雙肺下葉滲出影，肺功能提示輕度限制性通氣功能障礙。（二）清理呼吸道無效與氣道黏膜受放療損傷后分泌物增多、痰液黏稠及患者咳嗽無力有關(guān)。依據(jù)：患者陣發(fā)性咳嗽，咳黃白色黏痰（每日約20-30ml），痰液難以咳出，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音。（三）體溫過高與放射性肺炎引發(fā)的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫38.5℃，最高達38.8℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高（11.2×10?/L、82%），CRP45mg/L（高于正常）。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔心治療效果及后續(xù)抗腫瘤治療進程有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問“病情是否會加重”“是否影響后續(xù)治療”，夜間入睡困難（每日睡眠時間約4小時），情緒緊張，語速加快。（五）知識缺乏與缺乏放射性肺炎的疾病知識、自我護理方法及用藥注意事項有關(guān)。依據(jù)：患者不知曉放射性肺炎的誘發(fā)因素及癥狀加重的預(yù)警信號，對激素治療的不良反應(yīng)及注意事項不了解，未掌握有效咳嗽、咳痰技巧。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理計劃與目標短期目標（入院3天內(nèi)）：患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度提升至94%以上，活動后氣促癥狀緩解（活動耐力從臥床活動提升至床邊站立5分鐘無明顯氣促）；動脈血氣分析PaO2恢復至75mmHg以上。長期目標（入院1周內(nèi)）：患者日常活動（如緩慢行走100米）無氣促，胸部CT示雙肺下葉滲出影較前吸收，肺功能指標（FEV1、FVC）較入院時改善10%以上。（二）清理呼吸道無效護理計劃與目標短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者痰液黏稠度降低，可自行咳出痰液，每日咳痰量減少至15ml以下；肺部濕性啰音較入院時減少1/3。長期目標（入院3天內(nèi)）：患者咳嗽頻率明顯降低（從每小時5-6次降至每小時1-2次），肺部濕性啰音基本消失，無痰液潴留征象。（三）體溫過高護理計劃與目標短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者體溫降至37.5℃以下；復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例較入院時下降（白細胞＜10×10?/L，中性粒細胞＜75%）。長期目標（入院3天內(nèi)）：患者體溫穩(wěn)定在36.5-37.3℃，CRP降至20mg/L以下，炎癥反應(yīng)得到控制。（四）焦慮護理計劃與目標短期目標（入院2天內(nèi)）：患者能主動表達內(nèi)心擔憂，焦慮情緒評分（采用焦慮自評量表SAS）從入院時的65分（中度焦慮）降至50分以下（無明顯焦慮）；夜間睡眠時間延長至6小時以上。長期目標（入院1周內(nèi)）：患者能以平和心態(tài)配合治療，知曉放射性肺炎的可逆性，對后續(xù)治療有信心，無明顯情緒波動。（五）知識缺乏護理計劃與目標短期目標（入院2天內(nèi)）：患者能準確說出放射性肺炎的常見癥狀（咳嗽、發(fā)熱、氣促）及需及時就醫(yī)的指征（如體溫＞39℃、氣促加重）；掌握有效咳嗽、咳痰的正確方法。長期目標（出院前）：患者能完整復述所用藥物（如激素、祛痰藥）的名稱、作用及不良反應(yīng)，掌握出院后自我護理要點（如休息、飲食、復查時間）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護理干預(yù)氧療護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，每2小時監(jiān)測血氧飽和度1次。入院當日16：00患者血氧飽和度升至94%，氣促癥狀減輕；次日晨復查動脈血氣分析示PaO276mmHg，調(diào)整氧流量至2L/min。告知患者吸氧時不可自行調(diào)節(jié)氧流量，觀察鼻黏膜有無干燥、破損，每日用生理鹽水濕潤鼻黏膜2次，預(yù)防鼻黏膜損傷。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°）或高枕臥位，減少回心血量，擴大胸腔容積，改善肺通氣。每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免長時間臥床導致肺淤血加重，翻身時動作輕柔，防止牽拉手術(shù)切口引發(fā)疼痛?；顒又笇В焊鶕?jù)患者耐受情況制定個性化活動計劃：入院第1天指導床上自主翻身、四肢活動；第2天協(xié)助床邊站立（每次3-5分鐘）；第3天指導緩慢行走（每次50米，每日2次）；第5天逐漸增加活動量至每日行走100米?；顒舆^程中密切觀察患者面色、呼吸及血氧飽和度，若出現(xiàn)氣促（呼吸＞25次/分）、血氧飽和度＜93%，立即停止活動并休息。用藥護理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注（每日1次），抑制肺部炎癥反應(yīng)。用藥前告知患者激素可能引起血糖升高、失眠等不良反應(yīng)，每日監(jiān)測空腹血糖（入院時血糖5.6mmol/L，用藥期間波動在5.8-6.5mmol/L，無明顯異常）；給予多索茶堿注射液0.2g靜脈滴注（每日2次），舒張支氣管，用藥期間觀察患者有無心悸、惡心等反應(yīng)（患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)）。（二）清理呼吸道無效護理干預(yù)有效咳嗽指導：入院當日給予患者有效咳嗽訓練：協(xié)助患者取坐位，身體稍前傾，雙手環(huán)抱枕頭按壓腹部（減輕手術(shù)切口張力），指導其深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽2-3次（先輕咳松動痰液，再深咳排出痰液）。每4小時指導訓練1次，每次10-15分鐘，直至患者掌握正確方法。霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg），每日3次，每次15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化時指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，確保藥物充分到達下呼吸道；霧化后協(xié)助患者漱口（防止激素殘留導致口腔念珠菌感染），并輕拍背部（從下向上、從外向內(nèi)，力度適中）促進排痰。入院第2天患者痰液明顯變稀薄，可自行咳出，每日咳痰量降至10-15ml。補液與濕化：鼓勵患者每日飲水1500-2000ml（患者心腎功能正常），稀釋痰液；病室保持溫度22-24℃、濕度50-60%，采用加濕器維持濕度，避免空氣干燥加重氣道黏膜刺激。（三）體溫過高護理干預(yù)體溫監(jiān)測與記錄：每4小時測量體溫1次，繪制體溫曲線，觀察體溫變化趨勢。入院當日10：00患者體溫38.5℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫降至37.8℃；14：00體溫再次升至38.3℃，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚片0.5g，1小時后體溫降至37.2℃。補液與營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如小米粥、蔬菜湯），每日攝入熱量約1500kcal；遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注（每日1次），補充水分及營養(yǎng)，促進炎癥代謝產(chǎn)物排出?；A(chǔ)護理：保持床單整潔干燥，患者出汗后及時更換汗?jié)褚挛?；做好口腔護理（每日2次，用生理鹽水漱口），預(yù)防口腔感染；告知患者避免受涼，減少探視，防止交叉感染。入院第3天患者體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)8.5×10?/L、中性粒細胞比例72%，CRP降至18mg/L。（四）焦慮護理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通30-40分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其擔憂（如擔心肺炎影響后續(xù)化療、害怕病情惡化），用通俗易懂的語言解釋放射性肺炎的發(fā)病機制（放療導致肺組織短暫損傷，經(jīng)治療后多可恢復）及當前治療方案的有效性（如激素可快速控制炎癥），分享同類患者的治愈案例（如“上月有位類似病情的患者，治療10天后就順利出院，后續(xù)也按時完成了化療”），緩解其顧慮。環(huán)境與睡眠干預(yù)：保持病室安靜，避免夜間喧嘩；指導患者睡前熱水泡腳（水溫40-42℃，每次15分鐘）、聽舒緩音樂（如輕音樂《秋日私語》），避免睡前使用手機；入院第2天患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服（每晚1次），用藥后睡眠時間延長至6.5小時，第5天停用藥物后可自主入睡。家庭支持：鼓勵患者丈夫每日探視，參與護理過程（如協(xié)助患者翻身、喂飯），讓患者感受家庭關(guān)懷；告知家屬多給予患者鼓勵，避免傳遞負面情緒，共同營造積極的治療氛圍。入院第4天患者SAS評分降至45分，情緒明顯放松，能主動與同病房患者交流。（五）知識缺乏護理干預(yù)疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者講解放射性肺炎的常見誘因（如放療劑量過大、合并感染）、癥狀加重的預(yù)警信號（如體溫驟升、呼吸困難加重、咯血），告知出現(xiàn)上述情況需立即告知醫(yī)護人員。將宣教內(nèi)容整理成圖文手冊（圖文比例1：1，字體放大至四號），便于患者隨時查看。用藥指導：制作“藥物使用卡”，標注所用藥物的名稱（甲潑尼龍、多索茶堿、氨溴索）、用法（靜脈滴注/口服、劑量、頻次）及不良反應(yīng)（如甲潑尼龍可能導致血糖升高、多索茶堿可能引起心悸），告知患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時反饋；強調(diào)激素需逐漸減量（計劃用藥1周后從40mg/d減至30mg/d，后續(xù)每周減10mg，直至10mg/d維持），不可自行停藥，防止病情反跳。出院前指導：出院前1天對患者進行全面知識考核，確保其掌握：①有效咳嗽技巧（深吸氣-屏氣-用力咳嗽）；②氧療注意事項（若出院后需吸氧，氧流量控制在2L/min，每日監(jiān)測血氧飽和度）；③飲食要點（高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、菠菜，避免辛辣刺激食物）；④復查時間（出院后1周復查血常規(guī)、胸部CT，2周后復查肺功能）。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護理消化道并發(fā)癥預(yù)防：因患者使用激素，需預(yù)防消化道潰瘍，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服（每日2次，飯前30分鐘），保護胃黏膜；告知患者若出現(xiàn)腹痛、黑便等癥狀需立即告知醫(yī)護人員，入院期間患者未出現(xiàn)消化道不適。血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（入院時空腹血糖5.6mmol/L，用藥期間空腹血糖波動在5.8-6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-8.8mmol/L），指導患者減少高糖食物攝入（如甜點、含糖飲料），無需特殊降糖治療。感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作（如靜脈穿刺、霧化吸入時），更換輸液器及霧化器每日1次；指導患者咳嗽時用紙巾遮擋口鼻，避免飛沫傳播；限制探視人數(shù)（每次不超過2人），探視者需戴口罩，防止交叉感染。入院期間患者未發(fā)生繼發(fā)感染。五、護理反思與改進（一）護理效果評價生理指標改善：患者入院第3天體溫穩(wěn)定在正常范圍（36.8-37.2℃），未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度95-96%，PaO282mmHg；第7天復查胸部CT示雙肺下葉滲出影較前明顯吸收（病灶范圍縮小約50%），肺功能示FEV11.58L（較入院時提升10.5%），F(xiàn)VC2.3L（提升9.5%）；第10天咳嗽、氣促癥狀完全消失，肺部濕性啰音消失，痰培養(yǎng)仍無致病菌生長，于3月25日順利出院。心理與知識掌握情況：出院時患者SAS評分38分（無焦慮），能完整復述放射性肺炎的自我護理要點及用藥注意事項，正確演示有效咳嗽技巧，知曉出院后復查時間及預(yù)警信號，治療依從性良好。（二）護理亮點個性化氧療與活動方案：根據(jù)患者血氧飽和度及活動耐力動態(tài)調(diào)整氧流量（從2-3L/min降至2L/min）及活動量（從臥床活動逐步過渡至行走100米），既保證了氧供，又避免了長期臥床導致的活動耐力下降。多元化心理干預(yù)：結(jié)合溝通、環(huán)境調(diào)整、藥物輔助及家庭支持，多維度緩解患者焦慮，較單一心理疏導效果更顯著，患者情緒改善速度快（4天內(nèi)SAS評分從65分降至45分）。細致的不良反應(yīng)監(jiān)測：針對激素治療可能引發(fā)的血糖升高、消化道潰瘍，提前采取監(jiān)測（每日測血糖）及預(yù)防措施（口服奧美拉唑），未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，保障了治療安全性。（三）護理不足有效咳嗽指導初期忽略疼痛因素：入院當日指導患者有效咳嗽時，未充分考慮其肺癌術(shù)后切口疼痛（患者自述咳嗽時切口處疼痛VAS評分3分），導致初期訓練時患者因疼痛不敢用力咳嗽，痰液