腫瘤光動(dòng)力治療個(gè)案護(hù)理（張某案例）一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，56歲，農(nóng)民，以“左側(cè)面頰腫物進(jìn)行性增大3月，伴破潰出血1周”為主訴，于202X年X月X日收入我院腫瘤科。患者既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史；否認(rèn)吸煙、飲酒史，無腫瘤家族史。（二）現(xiàn)病史與疾病診斷患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰出現(xiàn)黃豆大小暗褐色丘疹，無疼痛、瘙癢，未予重視。此后腫物逐漸增大，質(zhì)地變硬，邊界不清，近1月增至核桃大?。s2.0cm×2.5cm），表面出現(xiàn)破潰，伴少量淡紅色滲血，自行涂抹“紅霉素軟膏”后滲血停止，但腫物持續(xù)增大，偶有輕微刺痛。為求進(jìn)一步治療，患者至我院門診就診，門診行腫物穿刺活檢，病理結(jié)果提示“左側(cè)面頰基底細(xì)胞癌，分化中等”；面部增強(qiáng)CT示“左側(cè)面頰軟組織密度影，大小約2.5cm×3.0cm×0.8cm，邊界欠清，輕度強(qiáng)化，無周圍組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”，遂以“左側(cè)面頰基底細(xì)胞癌（T1N0M0）”收入院，擬行光動(dòng)力治療。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓138/86mmHg，體重55kg，身高158cm，BMI22.0kg/m2，生命體征平穩(wěn)。?？圃u(píng)估：左側(cè)面頰可見一2.5cm×3.0cm暗褐色腫物，邊界不清，質(zhì)地較硬，表面部分破潰，覆蓋少量淡黃色痂皮，無明顯滲液，觸痛（+）；腫物周圍皮膚輕度發(fā)紅，無腫脹、皮疹；雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)未觸及腫大；眼、耳、鼻、口等其他面部器官功能正常，無異常分泌物。全身評(píng)估：意識(shí)清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等；皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，鞏膜無黃染；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L；血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍，無治療禁忌證。影像學(xué)檢查：面部增強(qiáng)CT示左側(cè)面頰軟組織密度影，大小約2.5cm×3.0cm×0.8cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，未見侵犯面部肌肉、骨骼，頸部淋巴結(jié)無腫大，胸部CT、腹部超聲未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：左側(cè)面頰腫物穿刺活檢示“基底細(xì)胞癌，分化中等，未見明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)”。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度為小學(xué)，對(duì)“基底細(xì)胞癌”認(rèn)知不足，擔(dān)心腫瘤為“絕癥”，且治療部位在面部，害怕治療后遺留瘢痕影響外觀，入院時(shí)情緒焦慮，語(yǔ)速較快，反復(fù)詢問“治療會(huì)不會(huì)留疤”“能不能治好”；SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分58分，為中度焦慮?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，丈夫及子女對(duì)其關(guān)心程度高，愿意配合治療及護(hù)理，但對(duì)光動(dòng)力治療流程、術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解，希望獲得詳細(xì)指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮：與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及面部外觀改變有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問治療效果及外觀影響，情緒緊張，語(yǔ)速加快，夜間入睡困難（需30分鐘以上才能入睡）。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤侵犯導(dǎo)致皮膚破潰、光動(dòng)力治療后皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者左側(cè)面頰腫物表面已出現(xiàn)破潰，光動(dòng)力治療后光敏劑在光照下會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)，可能加重皮膚紅腫、滲液，甚至導(dǎo)致皮膚破損范圍擴(kuò)大。（三）急性疼痛：與腫瘤侵犯神經(jīng)、光動(dòng)力治療后局部組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)訴腫物偶有輕微刺痛（VAS評(píng)分2分）；光動(dòng)力治療后，局部組織受光敏反應(yīng)影響，可能出現(xiàn)脹痛、灼熱痛，預(yù)計(jì)VAS評(píng)分可升至3-5分。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)基底細(xì)胞癌疾病知識(shí)、光動(dòng)力治療流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)依據(jù)：患者文化程度低，入院時(shí)詢問“癌癥是不是治不好”，對(duì)治療前需避光、治療后護(hù)理措施無認(rèn)知，家屬無法準(zhǔn)確回答術(shù)后注意事項(xiàng)。（五）潛在并發(fā)癥：感染、出血、皮膚色素沉著或瘢痕形成依據(jù)：患者皮膚已有破潰，治療后皮膚屏障功能進(jìn)一步受損，易發(fā)生細(xì)菌感染；治療過程中若操作不當(dāng)或術(shù)后摩擦，可能導(dǎo)致出血；光動(dòng)力治療后皮膚炎癥反應(yīng)若護(hù)理不當(dāng)，可能遺留色素沉著或瘢痕。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（治療前至治療后1周）患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療，夜間入睡時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)。治療前皮膚破潰處無加重，治療后皮膚紅腫、滲液得到控制，無新的皮膚破損?；颊咛弁吹玫接行Ь徑?，VAS評(píng)分維持在3分以下，無因疼痛影響休息、進(jìn)食?；颊呒凹覍倌軠?zhǔn)確說出基底細(xì)胞癌的性質(zhì)（低度惡性、預(yù)后好）、光動(dòng)力治療流程（光敏劑輸注+光照）及術(shù)后避光時(shí)間（4周）、皮膚護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握率達(dá)90%以上。治療后1周內(nèi)無感染（體溫<37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞正常，皮膚無膿性滲液）、出血（無皮膚破潰出血或血腫）發(fā)生。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（治療后1-3個(gè)月）患者左側(cè)面頰腫物明顯縮小或消失，皮膚破潰完全愈合，無感染、瘢痕形成，僅遺留輕度色素沉著（患者可接受）?；颊呓箲]情緒持續(xù)緩解，SAS評(píng)分穩(wěn)定在45分以下，能正常參與日常社交活動(dòng)，對(duì)外觀改變接受度提高?；颊呒凹覍倌荛L(zhǎng)期堅(jiān)持術(shù)后護(hù)理（如防曬、皮膚保濕），定期復(fù)查，無疾病復(fù)發(fā)跡象。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）治療前護(hù)理心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，每日交流30分鐘，用通俗語(yǔ)言解釋基底細(xì)胞癌的特點(diǎn)（低度惡性，轉(zhuǎn)移率低，光動(dòng)力治療治愈率高），展示同類患者治療前后對(duì)比照片（經(jīng)隱私保護(hù)），緩解“癌癥恐懼”；②針對(duì)外觀擔(dān)憂，告知光動(dòng)力治療為微創(chuàng)治療，瘢痕發(fā)生率低于手術(shù)切除，術(shù)后可通過皮膚護(hù)理減輕色素沉著，邀請(qǐng)已康復(fù)患者通過視頻分享經(jīng)驗(yàn)；③指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘，吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），夜間睡前協(xié)助溫水泡腳（38-40℃，15分鐘），改善睡眠；④與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，共同參與護(hù)理計(jì)劃制定，增強(qiáng)患者信心。干預(yù)后3天，患者SAS評(píng)分降至48分，夜間入睡時(shí)間縮短至10分鐘，能主動(dòng)詢問治療細(xì)節(jié)。皮膚準(zhǔn)備：①每日用生理鹽水清潔左側(cè)面頰皮膚，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性用品，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦腫物及破潰處；②治療前1日協(xié)助患者修剪指甲，更換柔軟棉質(zhì)病號(hào)服，防止化纖衣物摩擦皮膚；③治療前6小時(shí)禁食、禁水（預(yù)防治療中嘔吐），治療當(dāng)天早晨用無菌生理鹽水再次清潔面部后，用無菌記號(hào)筆在腫物邊緣外0.5cm處標(biāo)記治療范圍（確保光照準(zhǔn)確），標(biāo)記后避免擦拭；④觀察皮膚破潰情況，每日記錄破潰范圍、滲液量，若出現(xiàn)滲液增多，及時(shí)用無菌棉球輕柔擦拭，涂抹莫匹羅星軟膏（每日2次），預(yù)防感染。治療前皮膚破潰處無加重，滲液量減少至每日<5ml。用藥準(zhǔn)備與健康宣教：①治療前1小時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行光敏劑（鹽酸氨酮戊酸散）過敏試驗(yàn)：取0.1ml稀釋液（5%濃度）在前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果，患者無紅腫、瘙癢，判定為陰性；②向患者及家屬講解光敏劑輸注注意事項(xiàng)：光敏劑需避光輸注，輸注時(shí)間控制在30分鐘（速度20滴/分），輸注中若出現(xiàn)皮疹、心慌需立即告知；③發(fā)放《光動(dòng)力治療健康手冊(cè)》，逐條講解治療流程（當(dāng)日：輸注光敏劑→避光等待4小時(shí)→光照治療，治療時(shí)間20分鐘）、治療前準(zhǔn)備（禁食禁水、皮膚清潔）、術(shù)后禁忌（4周內(nèi)嚴(yán)格避光，避免陽(yáng)光、日光燈、LED燈直射），采用“提問反饋法”確認(rèn)掌握情況，如“術(shù)后能不能用臺(tái)燈看書？”，確?；颊邷?zhǔn)確回答“不能，需用遮光布遮擋或使用白熾燈”。（二）治療中護(hù)理體位與安全護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，頭部墊軟枕，調(diào)整頭位使左側(cè)面頰治療區(qū)域充分暴露，用無菌紗布遮蓋雙眼（防止強(qiáng)光損傷視網(wǎng)膜），耳道口塞入無菌棉球（避免強(qiáng)光刺激耳道）；告知患者治療中不可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，若有不適（如心慌、頭暈）需舉手示意，不可自行移動(dòng)。生命體征與病情監(jiān)測(cè)：①輸注光敏劑前測(cè)量血壓135/82mmHg、脈搏76次/分，輸注過程中每10分鐘監(jiān)測(cè)1次，維持血壓130-140/80-85mmHg，脈搏70-85次/分；②觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難，輸注全程患者無不適；③光照治療時(shí)（儀器參數(shù)：波長(zhǎng)630nm，能量密度80J/cm2，照射時(shí)間20分鐘），每5分鐘詢問患者感受，發(fā)現(xiàn)患者訴“面部灼熱感”時(shí)，告知為正常光敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑用無菌紗布蘸生理鹽水輕敷治療區(qū)域（不中斷照射），緩解不適，同時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏82次/分，呼吸19次/分，無異常。治療配合與舒適護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生調(diào)整光照儀器距離（初始10cm，患者灼熱感明顯時(shí)調(diào)整為12cm），確保照射范圍與標(biāo)記一致；治療中播放輕柔音樂，分散患者注意力，告知治療進(jìn)度（如“還有5分鐘結(jié)束”），緩解緊張情緒。（三）治療后護(hù)理皮膚護(hù)理：①治療后立即用冰袋（外包無菌紗布）冷敷治療區(qū)域，每次15分鐘，間隔30分鐘重復(fù)1次，共3次，減輕紅腫、灼熱感；②治療后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)觀察皮膚情況：治療后6小時(shí)，皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至3.5cm×4.0cm，無滲液，觸痛（+），VAS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（每日3次），促進(jìn)皮膚修復(fù)；③治療后3天，皮膚紅腫減輕，破潰處開始結(jié)痂，指導(dǎo)患者用無菌生理鹽水清潔面部（避開結(jié)痂處），禁止搔抓、剝離痂皮，每日更換柔軟枕套，避免摩擦皮膚；④治療后1周，痂皮開始脫落，遺留淡紅色色素沉著，指導(dǎo)患者涂抹維生素E乳膏（每日2次），保持皮膚濕潤(rùn)，避免使用化妝品。疼痛護(hù)理：①治療后每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，記錄疼痛性質(zhì)（脹痛、灼熱痛）、部位；②疼痛較輕（VAS1-2分）時(shí)，采用非藥物干預(yù)：如聽音樂、深呼吸放松，或用涼毛巾濕敷（20℃左右，每次10分鐘）；③當(dāng)VAS評(píng)分升至3分（治療后6小時(shí)），遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時(shí)1次），用藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)VAS評(píng)分降至2分；④觀察用藥不良反應(yīng)，如胃腸道不適，患者無惡心、胃痛等癥狀。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①感染預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)體溫（4次/日），治療后3天體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃；觀察皮膚有無膿性滲液、紅腫加重，血常規(guī)復(fù)查白細(xì)胞6.2×10?/L，無感染跡象；護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌（如涂抹藥膏前洗手、用無菌棉簽），告知患者避免用手觸摸治療區(qū)域；②出血預(yù)防：告知患者避免摩擦、碰撞面部，禁止用力洗臉，治療后1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；若出現(xiàn)皮膚破潰出血，立即用無菌紗布按壓止血（按壓5-10分鐘），并告知醫(yī)生，患者治療后無出血發(fā)生；③色素沉著與瘢痕預(yù)防：強(qiáng)調(diào)術(shù)后4周嚴(yán)格避光，指導(dǎo)患者外出時(shí)佩戴寬邊帽、口罩，穿長(zhǎng)袖衣物，使用SPF50+防曬霜（治療后2周開始使用）；避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜），減少皮膚刺激。營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋羹、瘦肉粥、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、香蕉），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（約66g/日），促進(jìn)皮膚修復(fù)；避免食用辛辣、光敏性食物（如芹菜、香菜、芒果），防止加重皮膚反應(yīng)；每日飲水1500-2000ml，促進(jìn)光敏劑代謝?；颊咦≡浩陂g能遵醫(yī)囑調(diào)整飲食，無胃腸道不適。出院指導(dǎo)與隨訪：①出院時(shí)（治療后10天），患者皮膚破潰愈合，痂皮部分脫落，無紅腫、滲液，給予書面出院指導(dǎo)：繼續(xù)避光2周（共4周），每日皮膚護(hù)理（清潔、涂維生素E乳膏），1個(gè)月后復(fù)查；告知異常情況處理（如皮膚紅腫加重、發(fā)熱、出血，立即就診）；②建立隨訪檔案，出院后第1、3、7、14、28天通過電話隨訪：出院后3天，患者因外出未戴寬邊帽，面部出現(xiàn)輕微發(fā)紅，指導(dǎo)加強(qiáng)避光（居家使用白熾燈，外出戴遮陽(yáng)傘），2天后癥狀緩解；出院后28天復(fù)查，左側(cè)面頰腫物縮小至0.5cm×0.6cm，皮膚色素沉著減輕，SAS評(píng)分42分，患者對(duì)治療效果滿意。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者病情改善：治療后1個(gè)月，左側(cè)面頰腫物較入院時(shí)縮小80%，皮膚破潰完全愈合，無感染、出血、瘢痕形成，僅遺留輕度色素沉著（患者表示可接受）；生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝睦砼c知識(shí)掌握：SAS評(píng)分從入院時(shí)58分降至42分，焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與家屬交流治療感受；出院時(shí)及隨訪中，患者及家屬能準(zhǔn)確說出術(shù)后避光時(shí)間、皮膚護(hù)理要點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間，知識(shí)掌握率達(dá)95%。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成：短期目標(biāo)（焦慮緩解、皮膚無破損、疼痛控制、無并發(fā)癥）及長(zhǎng)期目標(biāo)（腫物縮小、外觀可接受、定期復(fù)查）均達(dá)成，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%。（二）護(hù)理不足與原因分析避光宣教細(xì)節(jié)不足：治療前僅強(qiáng)調(diào)“避光4周”，未詳細(xì)說明“室內(nèi)避光措施”（如避免使用日光燈、LED燈，需用遮光布遮擋窗戶），導(dǎo)致患者出院后3天因居家使用日光燈，面部出現(xiàn)輕微發(fā)紅；原因是護(hù)理人員對(duì)患者居家環(huán)境（農(nóng)村家庭，多使用日光燈）評(píng)估不足，宣教內(nèi)容未結(jié)合實(shí)際場(chǎng)景。飲食指導(dǎo)不夠具體：雖告知避免辛辣食物，但未明確“辛辣食物具體種類”（如生姜、大蒜、花椒），患者出院后5天食用含生姜的菜肴，導(dǎo)致面部出現(xiàn)短暫灼熱感；原因是護(hù)理人員未考慮患者文化程度低（小學(xué)），對(duì)“辛辣”定義理解模糊，指導(dǎo)時(shí)未舉例說明。隨訪方式單一：僅采用電話隨訪，無法直觀觀察患者皮膚情況，患者描述“皮膚發(fā)紅”時(shí)，需反復(fù)詢問才能判斷嚴(yán)重程度；原因是未充分利用線上工具（如微信視頻），隨訪效率較低。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化健康宣教內(nèi)容與形式：①制定《光動(dòng)力治療居家護(hù)理清單》，分“避光、飲食、皮膚護(hù)理”三部分，避光部分明確“禁止使用的光源（日光燈、LED燈、手機(jī)閃光燈）”“允許使用的光源（白熾燈、蠟燭）”，附圖片示例；飲食部分列出“可食/禁食食物清單”（如可食：雞肉、白菜；禁食：辣椒、