一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，30歲，已婚，公司職員，于2024年5月10日因“月經(jīng)紊亂3個月，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多”就診于我院中醫(yī)婦科門診，后收入院治療。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，原本28-30天的周期變?yōu)?0-40天，經(jīng)期從5-6天延長到8-10天，經(jīng)量較以往明顯增多，約為平時的2倍，伴有大量血塊，同時伴有小腹墜脹感。期間未進行特殊治療，癥狀持續(xù)存在。近1個月來，患者自覺神疲乏力，活動后癥狀加重，遂來我院就診。（三）既往史患者平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史。（四）月經(jīng)及婚育史月經(jīng)初潮13歲，既往月經(jīng)周期規(guī)律，為28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，于2020年自然分娩一健康女嬰，目前未采取避孕措施，暫無生育計劃。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。身高160cm，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜稍蒼白，口唇淡白。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。（六）婦科檢查外陰：已婚式，發(fā)育正常，無紅腫、潰瘍及異常分泌物。陰道：通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味。宮頸：光滑，大小正常，無接觸性出血，宮口無舉痛。子宮：前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度可，壓痛（+）。雙側(cè)附件區(qū)：未觸及明顯包塊，壓痛（-）。（七）實驗室檢查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細胞3.5×1012/L，白細胞5.6×10?/L，血小板250×10?/L。血紅蛋白及紅細胞數(shù)值低于正常范圍，提示輕度貧血。激素六項（月經(jīng)第3天檢測）：促卵泡生成素5.2mIU/ml，促黃體生成素12.8mIU/ml，雌二醇35pg/ml，孕酮0.5ng/ml，睪酮0.6ng/dl，泌乳素18ng/ml。促黃體生成素與促卵泡生成素比值大于2，提示可能存在排卵障礙。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，排除凝血功能異常導(dǎo)致的經(jīng)量增多。（八）影像學(xué)檢查B超檢查（經(jīng)陰道）：子宮大小5.2cm×4.0cm×3.5cm，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚0.8cm，回聲均勻。雙側(cè)卵巢大小正常，左側(cè)卵巢可見10個小卵泡，右側(cè)卵巢可見12個小卵泡，直徑均小于10mm，提示多囊卵巢改變可能。（九）中醫(yī)四診望診：面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白。聞診：氣息平穩(wěn)，無特殊氣味。問診：神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，睡眠尚可，二便正常。切診：脈沉細無力。二、護理問題與診斷（一）氣血不足患者血紅蛋白95g/L，紅細胞3.5×1012/L，面色萎黃，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈沉細無力，符合氣血不足的表現(xiàn)。由于經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，導(dǎo)致血液丟失過多，日久引起氣血虧虛。（二）脾腎兩虛患者出現(xiàn)腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，脈沉細無力，結(jié)合舌質(zhì)淡、苔薄白，提示脾腎兩虛。脾主運化，脾虛則運化失常，氣血生化不足；腎主封藏，腎虛則封藏失職，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多。（三）月經(jīng)異常（經(jīng)期延長、經(jīng)量增多）患者近3個月月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長至8-10天，經(jīng)量為平時的2倍，伴有大量血塊，B超提示多囊卵巢改變可能，激素六項顯示促黃體生成素與促卵泡生成素比值異常，存在排卵障礙，是導(dǎo)致月經(jīng)異常的主要原因。（四）焦慮患者因月經(jīng)紊亂、身體不適且癥狀持續(xù)3個月，擔(dān)心病情嚴重及影響日后生活，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、對治療缺乏信心。（五）知識缺乏患者對自身疾病（如多囊卵巢相關(guān)知識、月經(jīng)異常的原因及護理方法等）不了解，在飲食、生活習(xí)慣等方面存在誤區(qū)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對氣血不足護理計劃：給予益氣養(yǎng)血的中藥調(diào)理，指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含鐵、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，同時注意休息，避免過度勞累。護理目標(biāo)：患者血紅蛋白在1個月內(nèi)上升至110g/L以上，紅細胞計數(shù)恢復(fù)至正常范圍（4.0-5.5×1012/L）；面色改善，神疲乏力癥狀明顯減輕。（二）針對脾腎兩虛護理計劃：采用健脾補腎的中藥治療，配合艾灸、穴位按摩等中醫(yī)護理技術(shù)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意保暖，避免生冷食物。護理目標(biāo)：患者腰膝酸軟、畏寒肢冷、納差等癥狀在2周內(nèi)有所緩解；脾胃功能改善，進食量增加。（三）針對月經(jīng)異常護理計劃：根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、減少經(jīng)量的藥物治療，密切觀察月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的變化，做好記錄。護理目標(biāo)：患者月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)至28-30天，經(jīng)期縮短至5-6天，經(jīng)量恢復(fù)至正常水平，無大量血塊。（四）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)，向患者介紹疾病的相關(guān)知識及治療成功的案例，增強其治療信心。護理目標(biāo)：患者焦慮情緒在1周內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護理。（五）針對知識缺乏護理計劃：為患者提供疾病相關(guān)的健康教育資料，講解疾病的病因、治療方法、護理要點及預(yù)防措施等，解答患者的疑問。護理目標(biāo)：患者在出院前能掌握疾病的基本知識，了解合理飲食、規(guī)律作息對疾病康復(fù)的重要性，能自覺糾正不良生活習(xí)慣。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日測量1次并記錄。觀察月經(jīng)情況：詳細記錄月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少及有無血塊，觀察患者的面色、精神狀態(tài)，評估貧血改善情況。觀察藥物療效及不良反應(yīng)：注意患者服用中藥及西藥后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。（二）用藥護理中藥護理：遵醫(yī)囑給予八珍湯加減（黨參15g，黃芪20g，白術(shù)12g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，熟地15g，白芍10g，川芎6g，炙甘草6g），每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。指導(dǎo)患者正確服用中藥，告知其中藥的功效及可能出現(xiàn)的口感不適，鼓勵患者堅持服藥。服藥期間觀察患者的癥狀改善情況，如面色、乏力等。西藥護理：對于存在排卵障礙的情況，遵醫(yī)囑給予短效口服避孕藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，告知患者藥物的服用方法、劑量及注意事項，如每天固定時間服用，不可漏服，漏服后應(yīng)及時補服等。觀察患者服藥后的不良反應(yīng)，如乳房脹痛、惡心等，輕者可告知患者逐漸適應(yīng)，嚴重者及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。（三）中醫(yī)特色護理艾灸：選取關(guān)元、氣海、足三里、三陰交等穴位進行艾灸，每次20-30分鐘，每日1次。艾灸時注意溫度適中，避免燙傷患者皮膚，觀察患者的反應(yīng)，如有無頭暈、心慌等不適。穴位按摩：指導(dǎo)患者或其家屬按摩腎俞、脾俞、足三里等穴位，每個穴位按摩3-5分鐘，每日2次。講解穴位的準確位置及按摩技巧，力度以患者感到酸脹為宜。（四）飲食護理指導(dǎo)患者進食富含營養(yǎng)、易于消化的食物，如瘦肉、動物肝臟、雞蛋、牛奶、菠菜、紅棗、黑芝麻等，以補充鐵、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，改善貧血狀況。鼓勵患者多吃健脾補腎的食物，如山藥、蓮子、芡實、核桃等。避免食用生冷、辛辣、油膩等刺激性食物，如冰淇淋、辣椒、油炸食品等，以免影響脾胃功能及加重病情。告知患者飲食規(guī)律，定時定量進餐，避免暴飲暴食。（五）生活護理指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時，避免過度勞累和熬夜。注意保暖，尤其是腹部及腰部，避免受涼，根據(jù)天氣變化及時增減衣物。保持外陰清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，經(jīng)期勤換衛(wèi)生巾，避免盆浴，防止感染。適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、瑜伽等，以增強體質(zhì)，但經(jīng)期應(yīng)避免劇烈運動。（六）心理護理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其心理負擔(dān)。列舉治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護理。鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。（七）健康教育向患者講解多囊卵巢綜合征的相關(guān)知識，包括其臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及注意事項等。告知患者月經(jīng)異常的常見原因及自我護理方法，如觀察月經(jīng)情況、保持良好的生活習(xí)慣等。指導(dǎo)患者正確認識藥物治療的重要性，按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。強調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后應(yīng)遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、激素六項及B超等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣血不足改善情況患者入院時血紅蛋白95g/L，紅細胞3.5×1012/L。經(jīng)過1個月的治療和護理后，復(fù)查血常規(guī)顯示血紅蛋白112g/L，紅細胞4.2×1012/L，均恢復(fù)至正常范圍?；颊呙嫔^前紅潤，神疲乏力癥狀明顯減輕，能正常進行日?；顒印＃ǘ┢⒛I兩虛癥狀緩解情況護理2周后，患者腰膝酸軟、畏寒肢冷癥狀明顯改善，納差情況好轉(zhuǎn)，進食量較入院時增加約30%。（三）月經(jīng)異常改善情況經(jīng)過3個月經(jīng)周期的治療和護理后，患者月經(jīng)周期逐漸規(guī)律，恢復(fù)至28-30天，經(jīng)期縮短至5-6天，經(jīng)量明顯減少，無大量血塊。復(fù)查B超顯示雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)量減少，左側(cè)卵巢可見6個小卵泡，右側(cè)卵巢可見7個小卵泡。激素六項檢查顯示促黃體生成素8.5mIU/ml，促卵泡生成素5.0mIU/ml，兩者比值恢復(fù)正常。（四）焦慮情緒改善情況通過心理護理，患者焦慮情緒在1周內(nèi)得到明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療和護理。出院時采用焦慮自評量表（SAS）進行評估，得分從入院時的58分降至40分，處于正常范圍。（五）知識掌握情況出院前對患者進行疾病相關(guān)知識考核，包括疾病病因、治療方法、護理要點及預(yù)防措施等，患者答題正確率為90%，表明其已基本掌握相關(guān)知識。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點本次護理過程中，將中醫(yī)特色護理技術(shù)（艾灸、穴位按摩）與常規(guī)護理相結(jié)合，取得了較好的效果，患者的脾腎兩虛癥狀得到明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。注重心理護理，及時與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對性的疏導(dǎo)，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。健康教育內(nèi)容全面、具體，采用通俗易懂的語言向患者講解疾病知識，提高了患者的認知水平和自我護理能力。（二）存在的問題在飲食護理方面，雖然向患者提供了詳細的飲食指導(dǎo)，但部分患者由于工作原因，難以嚴格遵守飲食計劃，影響了護理效果。中醫(yī)特色護理技術(shù)的操作主要由護士完成，患者及家屬對操作技巧的掌握不夠熟練，出院后難以持續(xù)進行，可能影響后續(xù)的康復(fù)。對患者的隨訪工作不夠及時，出院后未能定期了解患