一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腹部閉合傷課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我太清楚腹部閉合傷的“兇險”了。它不像開放性傷口那樣一目了然，卻可能在短時間內(nèi)奪走生命——一個看似“只是撞了下肚子”的患者，可能下一秒就因肝脾破裂大出血陷入休克；一個主訴“肚子隱痛”的老人，可能隱藏著腸穿孔后的彌漫性腹膜炎。在急救醫(yī)學(xué)體系里，腹部閉合傷的識別與處理是絕對的“關(guān)鍵技能”，它考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)對隱匿傷情的敏銳度、對病情演變的預(yù)判力，更考驗(yàn)著多學(xué)科協(xié)作的效率。記得有位前輩曾說：“腹部閉合傷的護(hù)理，是用‘放大鏡’看細(xì)節(jié)，用‘計(jì)時器’追時間?！睆幕颊弑煌七M(jìn)搶救室的第一秒起，我們就要像“偵探”一樣，從每一個生命體征的波動、每一句主訴的變化、每一次腹部觸診的反饋中，抽絲剝繭地鎖定損傷部位；同時像“戰(zhàn)士”一樣，與出血、感染、器官衰竭賽跑，為后續(xù)手術(shù)或保守治療贏得黃金時間。今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家聊聊腹部閉合傷護(hù)理的全流程——從評估到干預(yù)，從觀察到教育，這每一步都關(guān)乎生死。02病例介紹病例介紹去年11月的一個雨夜，120鳴笛駛?cè)爰痹\科。推床躺著一位35歲男性，面色蒼白，雙手緊捂左上腹。陪送的妻子哭著說：“他騎電動車被轎車撞了，當(dāng)時能站起來，說肚子有點(diǎn)疼，結(jié)果回家路上越來越難受，出冷汗，還吐了兩次……”我迅速上前：患者意識清楚，但表情痛苦，BP90/55mmHg（入院時），HR115次/分，R22次/分，T36.8℃。主訴“左上腹持續(xù)性銳痛，向腰背部放射”。查體：左上腹局限性壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張不明顯；全腹叩診移動性濁音（+）；腸鳴音減弱（2次/分）。追問病史：既往體健，無長期服藥史，受傷至入院約2小時，期間未進(jìn)食水。病例介紹急診超聲提示：脾周液性暗區(qū)，腹腔積液（最深約4cm）；血常規(guī)：Hb105g/L（入院時），1小時后復(fù)查降至89g/L；血淀粉酶正常；腹穿抽出不凝血5ml。結(jié)合患者外傷史、休克早期表現(xiàn)及輔助檢查，初步診斷：腹部閉合傷（脾破裂？）、失血性休克（代償期）?！皽?zhǔn)備急診手術(shù)！”外科醫(yī)生的聲音剛落，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)已同步啟動：建立兩條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈）、備血、胃腸減壓、導(dǎo)尿監(jiān)測尿量……一場與出血的“拉鋸戰(zhàn)”，正式打響。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對腹部閉合傷患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要避免遺漏隱匿傷情。結(jié)合這個病例，我將從四方面展開：病史與受傷機(jī)制評估“怎么受傷的？”“哪個部位先著地？”“受傷后哪些癥狀在加重？”這些問題不是閑聊，而是判斷損傷范圍的“鑰匙”。本例患者為騎電動車側(cè)方撞擊，左上腹直接受力——脾臟位于左季肋區(qū)，被肋骨保護(hù)，但外力撞擊或擠壓時（尤其肋骨骨折），脾被膜易破裂。受傷后疼痛進(jìn)行性加重、出現(xiàn)嘔吐（可能因腹腔積血刺激腹膜），提示傷情在進(jìn)展。身體狀況動態(tài)評估生命體征：血壓下降（90/55mmHg）、心率增快（115次/分）是休克早期的典型表現(xiàn)；若血壓持續(xù)下降、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kgh，則提示進(jìn)入失代償期。腹部體征：壓痛部位（左上腹）指向可能損傷器官；移動性濁音（+）提示腹腔積液（積血或滲液）；腸鳴音減弱（正常4-5次/分）提示腸麻痹，可能因出血刺激或繼發(fā)感染。其他系統(tǒng)：本例患者無胸痛、呼吸困難（排除胸腔損傷），無血尿（排除腎損傷），但需警惕腹膜后血腫（可能表現(xiàn)為腰背部瘀斑、血紅蛋白進(jìn)行性下降）。輔助檢查結(jié)果分析超聲是急診腹部閉合傷的“第一篩子”，能快速判斷有無積液、實(shí)質(zhì)器官損傷；但受腸氣干擾，對空腔臟器（如小腸）損傷敏感度低。本例超聲提示脾周積液+腹穿不凝血，已基本鎖定實(shí)質(zhì)臟器出血。血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測（Hb2小時內(nèi)下降16g/L）則直接反映出血速度——這比單次結(jié)果更有意義。心理與社會因素患者妻子全程攥著丈夫的手，聲音發(fā)抖：“會不會有事？”患者自己也反復(fù)問：“我是不是要切脾？”恐懼、焦慮會加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率更快、血壓更不穩(wěn)定。此時，我們不僅要處理“身體傷”，更要安撫“心理傷”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，本例患者的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，每項(xiàng)都需“有的放矢”：急性疼痛：與脾被膜牽拉、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)1依據(jù)：主訴左上腹銳痛，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0-10分），表情痛苦，蜷縮體位。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.組織灌注無效（循環(huán)）：與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：BP90/55mmHg，HR115次/分，Hb進(jìn)行性下降，尿量30ml/h（入院1小時）。33.有感染的危險：與腹腔積血（細(xì)菌培養(yǎng)基）、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：腹腔開放性操作（腹穿）、即將行剖腹探查術(shù)，血WBC12.5×10?/L（應(yīng)激性升高）。焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，妻子情緒激動，睡眠障礙（因疼痛和擔(dān)憂）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要“分秒必爭”。針對本例患者，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)患者VAS評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈泵入芬太尼（2μg/kgh），注意觀察呼吸抑制（R＜12次/分時暫停）；②非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減少腹壁張力），用軟枕墊于膝下，分散注意力（播放輕音樂）；③動態(tài)評估：每2小時用VAS評分記錄疼痛變化，避免鎮(zhèn)痛不足或過量。目標(biāo)2：2小時內(nèi)糾正休克，維持BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kgh護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①液體復(fù)蘇：先快速輸注乳酸林格液1000ml（15-20分鐘內(nèi)），后根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；②輸血支持：備濃縮紅細(xì)胞4U，交叉配血完成后按10ml/kgh輸注，維持Hb≥70g/L；③監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘測BP、HR，每小時記錄尿量（導(dǎo)尿管接精密尿袋），觀察肢端溫度（從濕冷轉(zhuǎn)溫暖提示灌注改善）。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生腹腔感染（體溫≤38.5℃，WBC≤12×10?/L，腹腔引流液無膿性分泌物）措施：①手術(shù)期預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢曲松2g（覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌）；②術(shù)后護(hù)理：保持腹腔引流管通暢（避免折疊、受壓），觀察引流液量/色/質(zhì)（正常術(shù)后24小時＜300ml，若＞500ml或呈血性需警惕再出血）；③無菌操作：換藥時嚴(yán)格消毒，引流袋每日更換，避免逆行感染；④腸道功能恢復(fù)：術(shù)后6小時腸鳴音恢復(fù)后，遵醫(yī)囑予少量溫水，逐步過渡至流質(zhì)（米湯），減少腸內(nèi)細(xì)菌移位風(fēng)險。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：24小時內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7量表）≤7分（輕度焦慮）措施：①信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的脾臟有出血，手術(shù)是為了止血，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)很成熟，我們會全力配合醫(yī)生”）；②情感支持：允許妻子全程陪伴（除非手術(shù)需要），握住患者的手說：“我們在這兒，您放心”；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部閉合傷的并發(fā)癥可能“潛伏”在治療全程，從術(shù)中到術(shù)后2周都不能松懈。結(jié)合本例患者（脾切除術(shù)后），我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腹腔內(nèi)再出血觀察：術(shù)后引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅，BP下降、HR增快，Hb持續(xù)降低；患者訴腹脹加劇、煩躁不安。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度，準(zhǔn)備再次手術(shù)；安慰患者“我們在處理，您保持平靜”。腹腔感染（包括膈下膿腫、盆腔膿腫）觀察：術(shù)后3天體溫仍＞38.5℃，或退而復(fù)升；主訴“肩部隱痛”（膈下膿腫刺激膈?。?、“里急后重”（盆腔膿腫刺激直腸）；血常規(guī)WBC＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白升高。護(hù)理：配合超聲或CT定位膿腫，協(xié)助穿刺引流；高熱時物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）；加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白流質(zhì)，如魚湯、蛋白粉）。多器官功能障礙（MODS）觀察：尿量＜0.5ml/kgh持續(xù)2小時（腎損傷），呼吸頻率＞25次/分、氧飽和度＜92%（肺損傷），意識模糊（腦灌注不足）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時出入量，監(jiān)測血肌酐、乳酸；遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)支持（若氧合指數(shù)＜300）；保持環(huán)境安靜，減少刺激。07健康教育健康教育健康教育不是“出院時發(fā)張單子”，而是貫穿治療全程的“生命教育”。針對本例患者，我們分三階段進(jìn)行：急性期（術(shù)前-術(shù)后3天）重點(diǎn)：配合治療，避免加重?fù)p傷。內(nèi)容：“您現(xiàn)在需要絕對臥床，翻身時用手護(hù)住傷口；如果想咳嗽，我們教您用枕頭壓住腹部（示范），減少疼痛；不要自己拔引流管，它在幫您排出腹腔里的積血?！被謴?fù)期（術(shù)后4天-出院前）重點(diǎn)：促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。內(nèi)容：“今天可以坐起來了，明天試著在床邊站5分鐘，慢慢增加活動量（防腸粘連）；飲食從米湯過渡到粥、軟面條，暫時別吃牛奶、豆?jié){（易脹氣）；如果傷口紅腫、滲液，或者發(fā)燒超過38.5℃，一定要告訴我們?！苯】到逃鲈汉螅ㄐg(shù)后2周-3個月）重點(diǎn)：長期管理，警惕遲發(fā)損傷。內(nèi)容：“脾切除后，您對某些細(xì)菌（如肺炎球菌）的抵抗力會下降，記得接種疫苗（社區(qū)醫(yī)院可打）；3個月內(nèi)別干重活（比如搬5kg以上的東西），避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩）；如果突然肚子疼、頭暈、出冷汗，立刻來急診——哪怕是半夜！”08總結(jié)總結(jié)從那個雨夜的緊急搶救，到患者術(shù)后10天康復(fù)出院，我始終記得他妻子說的那句話：“謝謝你們，讓他闖過了這一關(guān)?！备共块]合傷的護(hù)理，從來不是“按流程操作”，而是“用專業(yè)守護(hù)生命的每一分鐘”?？偨Y(jié)來說，關(guān)鍵在于三點(diǎn)：一是“早評估”——從受傷機(jī)制到生命體