一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腦卒中護(hù)理課件01前言O(shè)NE前言作為一名在急診科和神經(jīng)內(nèi)科摸爬滾打了15年的護(hù)理人員，我常說：“腦卒中的搶救，每一秒都在和死神掰手腕?！边@句話不是夸張——我見過清晨買菜時突然跌倒的老伯伯，也見過加班到深夜突發(fā)失語的年輕程序員，更見過因送醫(yī)延遲導(dǎo)致肢體功能永久喪失的患者家屬紅著眼眶問：“護(hù)士，還有機會嗎？”這些場景讓我深刻意識到，腦卒中護(hù)理不僅是技術(shù)活兒，更是一場與時間、與細(xì)節(jié)的“精準(zhǔn)戰(zhàn)役”。腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，是我國致死、致殘率最高的急性腦血管病。據(jù)《中國腦卒中防治報告2022》統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中約240萬人，其中70%以上患者遺留不同程度的功能障礙。而在這組冰冷數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)家庭的悲歡離合。作為急救鏈中的關(guān)鍵一環(huán)，護(hù)理人員的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”——從患者被抬進(jìn)搶救室的第一刻起，我們就要完成快速評估、精準(zhǔn)干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)引導(dǎo)等多重任務(wù)，每一個動作都可能影響患者的預(yù)后。前言今天，我想用一個真實病例貫穿全程，和大家聊聊“腦卒中護(hù)理”的那些關(guān)鍵技能。這些經(jīng)驗，是我在監(jiān)護(hù)儀前守夜的記錄，是與康復(fù)師反復(fù)磨合的心得，更是患者握著我的手說“謝謝”時，藏在心里的溫暖。02病例介紹ONE病例介紹去年11月的一個夜班，急診大廳的推門聲突然急促起來?！白o(hù)士！我爸剛才吃飯時突然右手拿不住筷子，說話也含糊不清！”家屬的呼喊里帶著哭腔。我迅速迎上去，只見68歲的王伯半靠在輪椅上，口角明顯左偏，右手無力垂著，雙眼因緊張而微微發(fā)顫?！鞍l(fā)病多久了？”我邊推平車邊問?！按蟾?0分鐘前，他夾菜時碗掉了，我們剛開始以為是手滑……”家屬的聲音帶著懊悔。我立刻啟動腦卒中綠色通道：測血壓185/100mmHg，血糖6.8mmol/L，NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分6分（右側(cè)肢體肌力3級，言語含糊，無視野缺損）。急診CT排除腦出血，確診為急性缺血性腦卒中，發(fā)病時間窗在4.5小時內(nèi)，符合靜脈溶栓指征。病例介紹15分鐘后，王伯被推進(jìn)溶栓室。我們?yōu)樗㈦p靜脈通路（一路用于溶栓藥物，一路備用），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄一次血壓、意識、瞳孔變化。溶栓后2小時，他的言語逐漸清晰，右手能抬離床面，但仍感無力。48小時后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房，此時他的主要問題變?yōu)椋河覀?cè)肢體活動障礙（肌力4級）、吞咽輕度嗆咳、因擔(dān)心預(yù)后而焦慮。這個病例幾乎涵蓋了腦卒中護(hù)理的全流程——從急診急救到后續(xù)康復(fù)，從生理護(hù)理到心理支持。接下來，我將圍繞王伯的情況，展開各環(huán)節(jié)的護(hù)理要點。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估護(hù)理評估是一切干預(yù)的基礎(chǔ)。面對腦卒中患者，我們需要像“偵探”一樣，從細(xì)微處捕捉線索，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。病史與發(fā)病情況評估這是了解病情的“第一扇窗”。我習(xí)慣用“五問法”：一問發(fā)病時間（精確到分鐘，直接決定是否符合溶栓/取栓時間窗）；二問前驅(qū)癥狀（如短暫性腦缺血發(fā)作史、頭痛、肢體麻木）；三問既往史（高血壓、糖尿病、房顫等基礎(chǔ)病）；四問用藥史（是否長期服用抗凝藥，影響溶栓風(fēng)險評估）；五問家族史（腦卒中家族史是重要危險因素）。王伯的病史評估中，我們得知他有10年高血壓病史，平時不規(guī)律服用降壓藥；3個月前曾有一次短暫右手麻木（未重視）；無房顫、糖尿病史；父親因腦卒中去世。這些信息提示：他的發(fā)病與高血壓未控制、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）未干預(yù)密切相關(guān)，后續(xù)護(hù)理需重點關(guān)注血壓管理和二級預(yù)防教育。身體狀況評估這是最直觀的“病情晴雨表”，需重點關(guān)注以下幾點：神經(jīng)功能缺損評估：用NIHSS量表量化評估（包括意識、視野、面癱、肢體肌力、語言等11項）。王伯溶栓前NIHSS評分6分，溶栓后24小時降至3分，提示治療有效。生命體征監(jiān)測：血壓是“重中之重”——缺血性腦卒中急性期血壓過高（>220/120mmHg）會增加出血風(fēng)險，過低（<140/90mmHg）可能加重腦灌注不足。王伯溶栓后血壓維持在150-160/85-95mmHg，符合指南推薦的“適度偏高”范圍。吞咽功能評估：約50%腦卒中患者存在吞咽障礙，易導(dǎo)致誤吸、肺炎。我們用“洼田飲水試驗”評估：讓患者取坐位，飲30ml溫水，觀察時間和嗆咳情況。王伯飲至第2口時出現(xiàn)嗆咳，判定為2級（中度吞咽障礙），需警惕誤吸風(fēng)險。身體狀況評估皮膚與循環(huán)評估：長期臥床患者需檢查骨隆突處皮膚（如骶尾、腳踝）是否發(fā)紅；觸摸下肢皮膚溫度、足背動脈搏動，預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。王伯入院時皮膚完整，雙下肢溫暖，足背動脈搏動對稱，但因右側(cè)肢體活動差，仍需重點預(yù)防。輔助檢查結(jié)果分析CT/MRI明確梗死部位（如王伯為左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，對應(yīng)右側(cè)肢體功能障礙）；血常規(guī)、凝血功能（溶栓前必須排除凝血異常）；心電圖（篩查房顫等心源性栓子來源）。這些結(jié)果不僅指導(dǎo)醫(yī)生治療，也為護(hù)理提供方向——比如凝血功能異常者需減少有創(chuàng)操作，房顫患者需關(guān)注抗凝治療的出血風(fēng)險。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需要將問題“翻譯”為護(hù)理診斷（NANDA標(biāo)準(zhǔn)）。王伯的主要護(hù)理診斷如下：軀體移動障礙與腦梗死后肢體肌力下降有關(guān)依據(jù)：右側(cè)肢體肌力4級（溶栓后），無法獨立完成穿衣、行走等日常活動。有失用綜合征的危險與肢體活動減少、康復(fù)訓(xùn)練不足有關(guān)依據(jù)：患者因右側(cè)肢體無力產(chǎn)生畏難情緒，家屬缺乏康復(fù)知識，可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。吞咽障礙與延髓或皮質(zhì)腦干束受損有關(guān)依據(jù)：洼田飲水試驗2級，進(jìn)食時嗆咳，存在誤吸風(fēng)險。焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)？”“會不會癱了？”，睡眠差，食欲減退。（五）潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓與吞咽障礙、活動減少有關(guān)依據(jù)：吞咽障礙易致誤吸；右側(cè)肢體活動差，局部皮膚受壓；血液高凝狀態(tài)+活動減少，DVT風(fēng)險增加。這些診斷不是孤立的——比如焦慮會影響患者配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性，進(jìn)而加重軀體移動障礙；吞咽障礙若不干預(yù)，可能直接導(dǎo)致肺部感染，進(jìn)一步延長病程。因此，護(hù)理措施需“多線作戰(zhàn)”，兼顧重點與整體。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量、有時限。以王伯為例，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：（一）軀體移動障礙：2周內(nèi)右側(cè)肢體肌力提升至4+級，能扶拐行走50米措施：良肢位擺放（急性期關(guān)鍵）：仰臥位時，患側(cè)肩下墊軟枕（防肩后縮），膝關(guān)節(jié)下墊小毛巾卷（防膝過伸）；患側(cè)臥位時，患肩前伸、肘伸直（避免受壓）。王伯入院第1天，我就教會家屬如何擺放，避免“隨意擱置患肢”導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。早期康復(fù)介入：溶栓24小時后（病情穩(wěn)定），與康復(fù)師協(xié)作進(jìn)行被動運動（每天3次，每次15分鐘，包括肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、手指伸展）；逐步過渡到主動運動（如“Bobath握手”訓(xùn)練：雙手交叉，患手拇指在上，用健側(cè)帶動患側(cè)上舉）。王伯起初覺得“動一下都累”，我就握著他的手說：“您看，昨天只能抬10秒，今天能堅持15秒了！”用小進(jìn)步鼓勵他。護(hù)理目標(biāo)與措施轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從床上坐起到床邊坐，再到站立（需2人協(xié)助，患側(cè)下肢負(fù)重）。第7天，王伯已能在助行器輔助下走10步，他笑著說：“原來沒那么難！”（二）吞咽障礙：1周內(nèi)洼田飲水試驗提升至1級（無嗆咳），能安全進(jìn)食糊狀食物措施：進(jìn)食體位：取坐位（頭部稍前傾），無法坐起時取30半臥位，患側(cè)肩部墊枕（防食物滯留）。王伯起初抗拒坐位，擔(dān)心頭暈，我就分次練習(xí)：從每次5分鐘開始，逐漸延長至20分鐘。食物選擇：先試喂1-2ml溫水（觀察有無嗆咳），無異常后給予糊狀食物（如稠粥、果泥），避免稀液體（最易誤吸）。王伯第一次吃糊狀雞蛋羹時，嗆了一口，我立刻拍背，等他平復(fù)后說：“咱們慢慢來，您剛才咽得很用力，已經(jīng)進(jìn)步了！”護(hù)理目標(biāo)與措施吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)做“空吞咽”（無食物時練習(xí)吞咽動作）、“門德爾松手法”（吞咽時上提喉結(jié)并保持3秒，增強喉上抬能力）。配合冰刺激（用冰棉棒輕擦軟腭、舌根），促進(jìn)吞咽反射。1周后復(fù)查，王伯喝30ml水僅輕微咳嗽，能安全進(jìn)食軟米飯。（三）焦慮：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的腦梗死面積不大，溶栓及時，恢復(fù)潛力大”），展示同類患者的康復(fù)案例（經(jīng)家屬同意的照片）。王伯看到老病友術(shù)后3個月能自己買菜的視頻，眼睛亮了：“他能行，我也能！”家屬協(xié)同干預(yù)：單獨與家屬溝通，強調(diào)“你們的情緒會直接影響患者”。王伯的兒子起初總皺著眉頭，我提醒他：“陪爸爸做康復(fù)時，多笑一笑，說‘今天比昨天好多了’?！焙髞恚缸觽z在病房里互相鼓勵，氛圍明顯輕松。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教王伯腹式呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），睡前聽輕音樂。3天后他說：“昨晚睡了5個小時，比前幾天強多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合王伯的情況，重點關(guān)注以下3類：肺部感染：吞咽障礙的“影子并發(fā)癥”觀察要點：監(jiān)測體溫（>37.5℃警惕）、咳嗽性質(zhì)（有無黃痰）、呼吸頻率（>24次/分提示缺氧）。王伯入院第3天，我發(fā)現(xiàn)他晨間咳嗽加重，痰量增多（白色轉(zhuǎn)黃色），立即報告醫(yī)生，查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，胸片顯示右下肺斑片影，確診肺部感染。護(hù)理措施：體位引流：患側(cè)在上（王伯右側(cè)感染，取左側(cè)臥位），配合拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱）。霧化吸入：用生理鹽水+氨溴索稀釋痰液，每次15分鐘，每日2次。口腔護(hù)理：用氯己定漱口液清潔口腔（每日3次），減少口腔細(xì)菌定植。壓瘡：臥床患者的“皮膚危機”觀察要點：每2小時檢查骶尾、腳踝、髖部皮膚（用Braden量表評估，王伯評分16分，屬低風(fēng)險但需警惕）。溶栓后第2天，我發(fā)現(xiàn)他骶尾部皮膚輕微發(fā)紅（壓之不褪色），立即標(biāo)記為“Ⅰ期壓瘡”。護(hù)理措施：縮短翻身間隔至每1小時1次（用軟枕墊高骶尾部，避免直接受壓）。使用泡沫敷料覆蓋發(fā)紅部位（減少摩擦）。加強營養(yǎng)：指導(dǎo)家屬增加蛋白質(zhì)攝入（如魚、蛋、奶），王伯的女兒每天變著花樣熬魚湯，他開玩笑說：“再喝下去要成魚了！”深靜脈血栓（DVT）：下肢的“沉默殺手”觀察要點：觸摸雙下肢皮膚溫度（患側(cè)是否皮溫升高）、測量腿圍（大腿髕骨上15cm，小腿髕骨下10cm，雙側(cè)差值>2cm提示腫脹）。王伯右側(cè)肢體活動差，我們?yōu)樗麊⒂昧恕皺C械+藥物”預(yù)防：護(hù)理措施：機械預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），促進(jìn)下肢血液回流。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（5000IU，每日1次），監(jiān)測D-二聚體（王伯溶栓后D-二聚體升高，需平衡出血與血栓風(fēng)險）。早期活動：即使肢體無力，也鼓勵做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次），王伯起初覺得“麻煩”，我就邊幫他活動邊說：“您看，腳動起來，血就活了，血栓就不敢來了！”07健康教育ONE健康教育腦卒中護(hù)理的“最后一公里”是健康教育——它不僅能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，更能讓患者從“被動接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠?。針對王伯，我們分三階段開展教育：急性期（住院1-7天）：重點是“配合治療，預(yù)防惡化”用藥教育：強調(diào)降壓藥需規(guī)律服用（“血壓像彈簧，忽高忽低最傷血管”），溶栓后3天內(nèi)避免碰撞（防出血）。王伯總忘記早上服藥，我就在他床頭貼了張卡通便簽：“早安！您的血壓藥在等您哦～”飲食指導(dǎo)：低鹽（每日<5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（蔬菜、燕麥），吞咽障礙者繼續(xù)糊狀飲食。王伯的老伴兒總偷偷給他帶醬菜，我就拉著她的手說：“阿姨，咱們現(xiàn)在少吃一口鹽，以后他能多走兩步路，值不值？”她紅著眼眶點頭：“聽你的，我記著。”恢復(fù)期（住院8-14天）：重點是“康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)”康復(fù)誤區(qū)糾正：有些患者急于求成，過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉拉傷。我反復(fù)強調(diào)：“康復(fù)不是‘拼力氣’，是‘找對方法’?！苯掏醪谩癛PE量表”（主觀疲勞評分）：訓(xùn)練時感覺“有點累但能堅持”（4-5分）為最佳，“累得說不出話”（7分以上）需停止。家庭支持技巧：教會家屬如何協(xié)助翻身、拍背，如何觀察“二次卒中”征兆（如突然言語不清、肢體無力加重）。王伯的兒子認(rèn)真記筆記，還錄了我演示的“Bobath握手”視頻，說要回家反復(fù)看。出院后（3個月內(nèi)）：重點是“二級預(yù)防，長期管理”隨訪計劃：建立微信隨訪群（包括醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬），每周推送康復(fù)小視頻（如“床邊站立訓(xùn)練”“手指精細(xì)動作練習(xí)”），每月提醒復(fù)查（血壓、血糖、血脂、頸部血管超聲）。生活方式干預(yù)：戒煙（王伯有30年煙齡，我送他一盒無糖口香糖，說“想抽煙時嚼兩顆，咱們慢慢戒”）、限酒、規(guī)律作息（“晚上10點前睡覺，比吃補藥都強”）。出院時，王伯握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯、上廁所，還能在小區(qū)里走兩圈。這日子，有盼頭了！”那一刻，我覺得所有的熬夜、說教都值了。08總結(jié)ONE總結(jié)從王伯的案例中，我深刻體會到：腦卒中護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——我們既要熟練掌握NIHSS評分、吞咽功能