急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：破傷風(fēng)預(yù)防護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言01前言去年深秋的一個夜班，急診科推進(jìn)來一位45歲的男性患者。他蜷縮在平車上，下頜緊繃，額角滲著冷汗，每說一句話都要費(fèi)力地張合嘴唇：“大夫，我三天前被工地的銹釘子扎了腳，當(dāng)時就用白酒沖了沖……現(xiàn)在脖子發(fā)僵，咬東西使不上勁……”我望著他逐漸出現(xiàn)的角弓反張?bào)w征，心里一沉——這是典型的破傷風(fēng)早期表現(xiàn)。作為急診科護(hù)士，類似的場景我見過太多次：農(nóng)民工被生銹工具劃傷后“嫌麻煩”不處理、老人被碎瓷片劃破手覺得“小傷不用管”、兒童玩鬧時擦傷膝蓋家長僅用創(chuàng)可貼一貼……這些“不起眼”的傷口，往往成為破傷風(fēng)梭菌的溫床。破傷風(fēng)雖名為“小傷之禍”，卻能以高達(dá)20%-30%的死亡率給家庭帶來滅頂之災(zāi)。今天，我想以臨床一線的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊破傷風(fēng)預(yù)防護(hù)理的關(guān)鍵技能。從識別高危人群到規(guī)范傷口處理，從癥狀監(jiān)測到并發(fā)癥干預(yù)，每一個環(huán)節(jié)都可能是挽救生命的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。病例介紹02病例介紹先回到去年那個夜班的病例：患者張某，45歲，建筑工人，主因“左足底刺傷后3天，咀嚼無力、頸部發(fā)僵12小時”入院。現(xiàn)病史：3天前工作時左足底被生銹鐵釘扎傷，傷口深約1.5cm，當(dāng)時僅用工地存的散裝白酒沖洗，未就醫(yī)。12小時前自覺咀嚼費(fèi)力，吞咽時頸部發(fā)緊，今晨出現(xiàn)陣發(fā)性全身肌肉發(fā)緊，無發(fā)熱、抽搐。查體：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；意識清楚，苦笑面容，頸部抵抗（+），左足底可見陳舊性刺傷，局部紅腫，少量膿性滲出；四肢肌張力增高，克氏征（-），布氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；傷口分泌物涂片可見革蘭陽性桿菌；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）中和試驗(yàn)提示抗體滴度＜0.01IU/ml（正常需≥0.01IU/ml）。病例介紹診斷：破傷風(fēng)（輕度，潛伏期3天）；左足底刺傷并感染。這個病例讓我深刻意識到：破傷風(fēng)的預(yù)防護(hù)理絕不是“打一針”這么簡單，它需要從傷口處理、免疫狀態(tài)評估到全程監(jiān)測的系統(tǒng)干預(yù)。護(hù)理評估03護(hù)理評估面對破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理評估需從“傷前-傷中-傷后”全鏈條展開，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：傷前免疫狀態(tài)疫苗接種史：是否完成百白破（DTaP）基礎(chǔ)免疫（兒童期3劑）、加強(qiáng)免疫（11-12歲Tdap）？成人是否每10年接種破傷風(fēng)類毒素（TT）？張某的妻子回憶，患者“從小到大沒打過什么疫苗”，這是關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。既往破傷風(fēng)史：雖患病后可獲短期免疫，但臨床罕見重復(fù)感染，仍需追問。傷口特征評估致傷因素：是否為鐵銹、土壤、糞便污染的銳器（如鐵釘、玻璃）？是否存在壞死組織、異物殘留？張某的傷口被鐵銹污染，且深度＞1cm，屬于“高風(fēng)險(xiǎn)傷口”（符合《破傷風(fēng)預(yù)防指南》中“深部刺傷”標(biāo)準(zhǔn)）。傷口處理情況：是否在傷后6-8小時內(nèi)徹底清創(chuàng)？是否錯誤使用創(chuàng)可貼封閉傷口？張某僅用白酒沖洗，未清除壞死組織，為厭氧菌繁殖創(chuàng)造了條件。臨床表現(xiàn)監(jiān)測前驅(qū)期：是否有乏力、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊（如張某的頸部發(fā)僵）？此期持續(xù)1-2天，易被忽視。發(fā)作期：是否出現(xiàn)典型“苦笑面容”（面部表情肌痙攣）、角弓反張（背肌強(qiáng)直）、陣發(fā)性痙攣（聲光刺激誘發(fā)）？需記錄痙攣頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如張某入院后因病房電話鈴聲出現(xiàn)一次全身肌肉強(qiáng)直，持續(xù)30秒）。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)呼吸功能：監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸肌受累）、血氧飽和度（＜95%警惕喉痙攣）；營養(yǎng)狀態(tài)：因咀嚼、吞咽困難導(dǎo)致的攝入不足（張某入院時體重較平時下降2kg）。循環(huán)功能：心率＞120次/分、血壓波動（交感神經(jīng)過度興奮）；護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，破傷風(fēng)患者的核心護(hù)理診斷可歸納為：有窒息的危險(xiǎn)與喉肌、呼吸肌痙攣有關(guān)依據(jù)：患者存在陣發(fā)性肌肉強(qiáng)直，喉痙攣可能導(dǎo)致上呼吸道梗阻；痰鳴音（張某肺部聽診可聞及少量濕啰音）提示排痰困難。有受傷的危險(xiǎn)與陣發(fā)性全身肌肉痙攣有關(guān)依據(jù)：角弓反張時脊柱過度后伸可能導(dǎo)致骨折；痙攣發(fā)作時墜床風(fēng)險(xiǎn)高（張某入院前曾因痙攣從床沿跌落）。疼痛與肌肉持續(xù)痙攣、強(qiáng)直有關(guān)依據(jù)：患者主訴“全身像被繩子捆住”，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0-10分）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼、吞咽困難有關(guān)依據(jù)：患者3天未正常進(jìn)食，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會留后遺癥”，入睡困難（家屬訴其夜間僅睡2小時）。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“環(huán)境-治療-支持”三位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是72小時內(nèi)控制痙攣發(fā)作頻率（從每2小時1次降至每6小時1次）、7天內(nèi)建立有效營養(yǎng)支持、14天內(nèi)無窒息/受傷并發(fā)癥。環(huán)境管理：構(gòu)建“無刺激”病房光線：使用遮光窗簾，避免強(qiáng)光（張某入院后將病房燈光調(diào)至300lux以下，夜間僅留地?zé)簦?；溫度濕度：維持22-24℃，濕度50%-60%（避免因寒冷或干燥誘發(fā)痙攣）；床欄保護(hù)：加用軟質(zhì)床欄套（張某入院第2天曾因痙攣?zhàn)矒舸矙?，未出現(xiàn)皮膚擦傷）。聲音：關(guān)閉電話鈴聲，操作時輕拿輕放物品（治療車車輪提前潤滑，減少噪音）；傷口護(hù)理：阻斷毒素來源徹底清創(chuàng)：在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下（予地西泮10mg靜脈注射），用3%過氧化氫（雙氧水）沖洗傷口（氧化環(huán)境抑制厭氧菌），剪除壞死組織，取出殘留鐵銹（張某傷口深部清理出2mm鐵銹碎屑）；開放引流：避免縫合，放置引流條（每日換藥2次，觀察滲出量及氣味，張某第3天滲出由膿性轉(zhuǎn)為漿液性）；局部用藥：予甲硝唑溶液濕敷（抗厭氧菌），嚴(yán)格無菌操作（換藥前后手消，使用一次性器械）。用藥護(hù)理：精準(zhǔn)控制痙攣03抗生素：甲硝唑1g靜脈滴注q12h（抗破傷風(fēng)梭菌），聯(lián)合頭孢曲松2gqd（預(yù)防混合感染）；02鎮(zhèn)靜解痙：首選地西泮（0.1-0.2mg/kg靜脈注射，每4-6小時1次），張某初始劑量10mgq6h，后調(diào)整為5mgq4h控制痙攣；01破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：皮試陰性后予3000IU肌內(nèi)注射（中和未與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素）；04用藥觀察：監(jiān)測呼吸頻率（地西泮可能抑制呼吸，張某用藥后呼吸維持在18-20次/分）、血壓（避免低血壓）。營養(yǎng)支持：從“不能吃”到“夠營養(yǎng)”01早期（0-3天）：因咀嚼困難，予鼻飼勻漿膳（500ml/次，q4h），熱量1500kcal/d（張某首次鼻飼后未出現(xiàn)嘔吐）；02中期（4-7天）：痙攣緩解后嘗試經(jīng)口進(jìn)食，從米湯、藕粉等流質(zhì)過渡到半流質(zhì)（如粥、蛋羹），避免干硬食物；03監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄出入量，每周測體重（張某第7天體重未繼續(xù)下降），復(fù)查前白蛋白（第10天升至220mg/L）。心理護(hù)理：緩解“未知的恐懼”成功案例：分享既往輕度破傷風(fēng)患者康復(fù)的經(jīng)歷（“上個月有位和您情況類似的大叔，2周就出院了”）。信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的肌肉發(fā)緊是因?yàn)榧?xì)菌產(chǎn)生的毒素刺激神經(jīng)，現(xiàn)在用藥就是在中和毒素”）；家屬參與：教會家屬“少說話、輕動作”（張某妻子學(xué)會在他痙攣時握住其手部，給予安全感）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)的致命性主要源于并發(fā)癥，護(hù)理中需“眼觀六路、耳聽八方”：喉痙攣與窒息觀察：呼吸突然停止、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、面色發(fā)紺；處理：立即通知醫(yī)生，備好氣管插管包（張某入院時已將氣管鏡置于床頭）；必要時行環(huán)甲膜穿刺（爭取急救時間）。肺部感染觀察：體溫＞38.5℃、咳嗽加重、痰量增多（張某第5天出現(xiàn)黃痰，查胸片提示右下肺斑片影）；護(hù)理：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），霧化吸入（生理鹽水+布地奈德2mg，q8h），促進(jìn)排痰。自主神經(jīng)功能紊亂觀察：心率＞140次/分或＜50次/分、血壓波動＞20mmHg（張某第4天出現(xiàn)陣發(fā)性血壓160/95mmHg）；處理：遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（普萘洛爾10mgtid），監(jiān)測心電圖（預(yù)防室性心律失常）。壓瘡觀察：骨隆突處（骶尾部、足跟）皮膚發(fā)紅、破損（張某因角弓反張，骶尾部皮膚受壓，予氣墊床減壓）；護(hù)理：每2小時翻身，使用水膠體敷料保護(hù)（第7天骶尾部皮膚恢復(fù)正常）。健康教育07健康教育預(yù)防破傷風(fēng)，“治未病”遠(yuǎn)勝“治已病”。我們針對不同人群設(shè)計(jì)了分層教育：普通公眾：“小傷口，大講究”STEP3STEP2STEP1傷口處理“三步法”：一沖（流動水+肥皂水沖洗15分鐘）、二消（碘伏或雙氧水消毒）、三就診（深部刺傷、污染傷口24小時內(nèi)就醫(yī)）；疫苗知識：兒童完成4劑百白破（3、4、5月齡，18月齡），12歲加強(qiáng)1劑Tdap；成人每10年接種TT（破傷風(fēng)類毒素）；誤區(qū)糾正：“創(chuàng)可貼不萬能”（封閉傷口易滋生厭氧菌）、“輕微傷口不用管”（深部刺傷即使小也可能感染）。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者（建筑工人、農(nóng)民、獸醫(yī)）個人防護(hù)：工作時穿厚底鞋、帶手套，避免皮膚直接接觸土壤、鐵銹；01應(yīng)急包配備：隨身攜帶含有雙氧水的便攜消毒包，受傷后立即沖洗；02定期篩查：建議每5年檢測破傷風(fēng)抗體（滴度＜0.01IU/ml需補(bǔ)種疫苗）。03基層醫(yī)護(hù)人員：“規(guī)范操作，守住防線”傷口分類：明確“清潔-污染-感染”傷口標(biāo)準(zhǔn)，高風(fēng)險(xiǎn)傷口（深部、污染）需注射TAT/人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）；01轉(zhuǎn)診意識：出現(xiàn)咀嚼無力、頸部發(fā)緊等前驅(qū)癥狀，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（基層無監(jiān)護(hù)條件時，需靜脈注射地西泮后轉(zhuǎn)診）。03過敏處理：TAT皮試陽性者采用脫敏注射（1:10稀釋，分4次注射），或直接使用TIG（無需皮試）；02010203總結(jié)08總結(jié)回到張某的轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過14天的悉心護(hù)理，他的痙攣完全緩解，傷口愈合，順利出院。出院時他握