PAGE醫(yī)療文書書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書書寫的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)記錄患者病情、醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療結(jié)果，不得隱瞞、偽造或篡改。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則：文書內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，書寫格式符合要求。3.及時(shí)完整原則：按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容要求及時(shí)書寫，保證文書的完整性。4.合法有效原則：醫(yī)療文書具有法律效力，應(yīng)符合法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。二、醫(yī)療文書分類及書寫要求（一）門診病歷1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等填寫完整、準(zhǔn)確。2.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展過(guò)程等，重點(diǎn)突出，邏輯清晰。3.既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。4.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查記錄，發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)描述。5.輔助檢查：記錄本次就診所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。6.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷，診斷名稱應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確。7.處理意見：包括治療方案、用藥醫(yī)囑、進(jìn)一步檢查建議等，書寫清晰、明確。（二）住院病歷1.住院病案首頁(yè)：按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.入院記錄一般項(xiàng)目：同門診病歷要求。主訴：患者就診的主要原因，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征?，F(xiàn)病史：比門診病歷更加詳細(xì)，包括病情的演變過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)等。既往史、個(gè)人史、家族史：全面記錄相關(guān)信息。體格檢查：系統(tǒng)、規(guī)范地記錄檢查結(jié)果。專科情況：針對(duì)患者所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)描述。輔助檢查：整理本次住院期間所有的檢查報(bào)告。初步診斷：綜合各項(xiàng)資料做出準(zhǔn)確的初步診斷。3.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情變化、診療措施及效果等進(jìn)行及時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)書寫查房記錄，包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對(duì)病情的分析及診療意見等。會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書寫會(huì)診記錄，內(nèi)容包括會(huì)診意見、建議等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出原因、目前病情、轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)等；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，包括轉(zhuǎn)入原因、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，每月應(yīng)進(jìn)行階段小結(jié)，總結(jié)本月病情變化及診療情況。搶救記錄：對(duì)急危重癥患者的搶救過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，包括病情變化、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救人員等。死亡記錄：患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書：向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況后，由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的意見。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)書寫，重點(diǎn)記錄手術(shù)情況、術(shù)后病情觀察及處理措施等。5.護(hù)理文書護(hù)理記錄單：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等，一般采用表格式記錄，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄。醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，并做好簽名。（三）醫(yī)囑1.醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、各種檢查及治療等。2.醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行：醫(yī)師應(yīng)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容清晰。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改。執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。3.醫(yī)囑核對(duì)與處理：每天由專人負(fù)責(zé)醫(yī)囑核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。醫(yī)囑變更或停止時(shí)，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。（四）輔助檢查報(bào)告1.檢查申請(qǐng)：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理開具輔助檢查申請(qǐng)單，注明檢查項(xiàng)目、目的、患者基本信息等。2.檢查報(bào)告：檢查科室應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間出具檢查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括檢查結(jié)果、診斷意見等。檢查報(bào)告應(yīng)由專人審核、簽名后發(fā)放。3.報(bào)告存檔：檢查報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行存檔，以便查詢和追溯。（五）病理報(bào)告1.標(biāo)本采集與送檢：醫(yī)師應(yīng)正確采集病理標(biāo)本，填寫病理檢查申請(qǐng)單，注明患者基本信息、臨床診斷、標(biāo)本來(lái)源等。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，確保標(biāo)本質(zhì)量。2.病理檢查：病理科醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行病理檢查，做出準(zhǔn)確的病理診斷。3.病理報(bào)告發(fā)放：病理報(bào)告應(yīng)由專人審核、簽名后發(fā)放，發(fā)放時(shí)間應(yīng)符合規(guī)定要求。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范（一）書寫工具及載體1.醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的紙張，紙張規(guī)格應(yīng)符合要求，病歷內(nèi)容應(yīng)字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、漏字、涂改等。（二）書寫格式與字體1.醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)排列整齊，層次分明。2.字體應(yīng)工整、清晰，一般中文名稱使用宋體，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字，外文名稱使用拉丁文或英文書寫。（三）簽名要求1.醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療人員在醫(yī)療文書上簽名應(yīng)使用真實(shí)姓名，并注明專業(yè)技術(shù)職務(wù)。2.簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽、冒用他人簽名。（四）修改規(guī)范1.書寫過(guò)程中如需修改，應(yīng)在原字跡上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.修改處應(yīng)由修改人簽名并注明修改日期。四、醫(yī)療文書審核與管理制度（一）審核流程1.門診病歷由首診醫(yī)師書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。2.住院病歷在完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行自查，然后交上級(jí)醫(yī)師審核，審核通過(guò)后交科室主任或質(zhì)控醫(yī)師再次審核。3.護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士書寫，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，確保護(hù)理記錄準(zhǔn)確、規(guī)范。4.醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，護(hù)士執(zhí)行前應(yīng)由另一護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。5.輔助檢查報(bào)告和病理報(bào)告應(yīng)由檢查科室和病理科內(nèi)部審核后發(fā)放，必要時(shí)可由相關(guān)臨床科室進(jìn)行審核。（二）審核內(nèi)容1.完整性審核：檢查醫(yī)療文書是否按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，各項(xiàng)記錄是否完整。2.準(zhǔn)確性審核：核實(shí)文書中的信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷、治療措施等是否合理。3.規(guī)范性審核：審查文書的書寫格式、字體、簽名、修改等是否符合規(guī)范要求。（三）質(zhì)量控制1.醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，定期對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。3.將醫(yī)療文書質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核指標(biāo)，與績(jī)效掛鉤。（四）歸檔與保管1.醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔，歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，便于查詢和使用。2.住院病歷的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，門診病歷等其他醫(yī)療文書的保管期限由醫(yī)院自行規(guī)定。3.醫(yī)療文書的保管應(yīng)符合防火、防潮、防蟲等要求，防止病歷損壞或丟失。五、醫(yī)療文書的查閱、復(fù)印與封存制度（一）查閱制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。2.查閱醫(yī)療文書應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、損壞、丟失病歷。查閱完畢后應(yīng)及時(shí)歸還。（二）復(fù)印制度1.患者或其家屬、代理人等因需要復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)單，提交有效身份證明。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為患者或其代理人復(fù)印病歷資料，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)包括客觀病歷資料，如門診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等。（三）封存制度1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，對(duì)病歷資料存在爭(zhēng)議時(shí)，可共同對(duì)病歷資料進(jìn)行封存。2.封存的病歷資料可以是原件也可以是復(fù)印件，封存的病歷資料應(yīng)妥善保管，不得啟封。3.封存病歷資料時(shí)，應(yīng)在信封上注明患者姓名、住院號(hào)、封存日期等信息，并由醫(yī)患雙方簽字或蓋章。六、醫(yī)療文書書寫的培訓(xùn)與考核制度（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫規(guī)范、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)由醫(yī)院組織，各科室配合實(shí)施。培訓(xùn)師資可由醫(yī)院內(nèi)部專家、外請(qǐng)專家等擔(dān)任。2.參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，做好筆記，積極參與培訓(xùn)討論和互動(dòng)。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方式可采用考試、撰寫心得