循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：冠脈痙攣護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為心內科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過一句話：“心血管疾病的‘變’，藏在患者每一次呼吸、每一聲主訴里?！惫诿}痙攣便是這樣一種“善變”的疾病——它不像典型心絞痛那樣“規(guī)律”，可能在靜息時突然發(fā)作，可能被誤診為“神經痛”，也可能在冠脈造影時“隱匿”得毫無痕跡。過去十年間，隨著動態(tài)心電圖和冠脈內激發(fā)試驗的普及，我們對它的認知逐漸清晰，但臨床護理中仍有許多細節(jié)需要反復推敲：如何快速識別不典型癥狀？怎樣通過護理干預減少痙攣發(fā)作？患者出院后，哪些指導能真正降低復發(fā)風險？這些問題，既是挑戰(zhàn)，也是我們護理工作的價值所在。今天，我想通過一個真實病例，和大家分享冠脈痙攣患者的全程護理經驗。從急診接診到出院隨訪，從癥狀觀察到心理支持，希望能讓大家更直觀地理解：護理，是與疾病“搶時間”的藝術，更是與患者“共信任”的旅程。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個夜班，凌晨2點，急診送來了52歲的張師傅。他捂著胸口，額頭滲著冷汗，第一句話是：“護士，我剛才睡覺好好的，突然胸口像壓了塊石頭，喘不上氣，含了硝酸甘油10分鐘才緩過來?！睆垘煾涤?5年吸煙史，平時血壓130/80mmHg，沒有冠心病史。急診心電圖顯示：II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2mV（圖1），心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白）未見升高；30分鐘后復查心電圖，ST段回落至等電位線。急診醫(yī)生高度懷疑“冠脈痙攣”，收入CCU進一步觀察。入院后第2天，冠脈造影提示：左前降支、右冠脈未見明顯狹窄（狹窄率＜20%），但右冠脈內注射乙酰膽堿后，局部出現(xiàn)90%痙攣（激發(fā)試驗陽性），確診為“冠脈痙攣性心絞痛”。治療方案：地爾硫?30mgtid+單硝酸異山梨酯20mgbid+阿司匹林100mgqd，同時調整生活方式（戒煙、避免寒冷刺激）。病例介紹這個病例很典型：無傳統(tǒng)冠脈狹窄，癥狀突發(fā)，心電圖動態(tài)變化，激發(fā)試驗是關鍵診斷依據(jù)。它讓我更深刻地意識到：冠脈痙攣的“隱蔽性”，恰恰需要護理人員更敏銳的觀察。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從接診到住院，我分三步完成評估：：急診接診時的快速評估（黃金10分鐘）主觀資料：患者主訴“夜間睡眠中突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約15分鐘，伴惡心、乏力，無放射痛”；疼痛評分（NRS）7分；否認近期感冒、外傷史；情緒緊張（反復詢問“我是不是心梗了？”）。客觀資料：BP155/95mmHg（平時基礎血壓130/80mmHg），HR102次/分，律齊；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；四肢溫暖，無水腫；急診心電圖ST段抬高（II、III、aVF），心肌酶陰性。第二步：入院后系統(tǒng)評估（24小時內）誘發(fā)因素追溯：患者訴發(fā)作前2天因兒子結婚熬夜籌備，發(fā)作當晚開窗睡覺（室溫5℃）；吸煙史15年（1包/天），偶喝白酒（2兩/周）；否認糖尿病、高脂血癥。：急診接診時的快速評估（黃金10分鐘）心理狀態(tài)：患者因“突發(fā)重病”產生恐懼，擔心“下次發(fā)作救不回來”，夜間睡眠淺，易驚醒。輔助檢查補充：冠脈造影（無狹窄）、激發(fā)試驗陽性（右冠脈痙攣）；動態(tài)心電圖（Holter）記錄到2次夜間ST段抬高（未訴明顯癥狀）。第三步：動態(tài)評估（住院期間）癥狀變化：入院第1天，患者訴“凌晨3點感胸骨后發(fā)緊，持續(xù)3分鐘，未用藥自行緩解”；第2天，未再發(fā)作；第3天，開始下床活動（病房內慢走），無不適。用藥反應：地爾硫?服用后，患者訴“頭輕微發(fā)脹”（無頭痛、低血壓）；單硝酸異山梨酯無明顯副作用；血壓波動在120-135/75-85mmHg，心率65-78次/分（達標）。：急診接診時的快速評估（黃金10分鐘）這三步評估環(huán)環(huán)相扣：快速評估抓“救命信息”（排除心梗），系統(tǒng)評估找“發(fā)病根源”（誘因、習慣），動態(tài)評估看“治療效果”（癥狀、用藥反應）。只有這樣，才能為后續(xù)護理診斷和措施提供精準依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與冠脈痙攣導致心肌缺血缺氧有關（依據(jù)：患者主訴壓榨性疼痛，NRS評分7分，心電圖ST段抬高）。潛在并發(fā)癥：惡性心律失常/急性心肌梗死/心源性休克（依據(jù)：冠脈痙攣可能導致嚴重心肌缺血，誘發(fā)室速、室顫；持續(xù)痙攣＞30分鐘可能進展為心梗；大面積缺血可致泵衰竭）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關（依據(jù)：患者反復詢問病情，夜間睡眠差，易激惹）。知識缺乏：缺乏冠脈痙攣的誘因認知及自我管理知識（依據(jù)：患者不了解“寒冷、熬夜、吸煙”是誘因，未規(guī)律服用過鈣通道阻滯劑）。護理診斷活動無耐力：與心肌缺血導致氧供需失衡有關（依據(jù)：患者入院初期活動后（如如廁）感乏力，需靜坐休息）。這些診斷并非孤立存在——疼痛會加重焦慮，焦慮可能誘發(fā)痙攣；知識缺乏會影響依從性，進而增加并發(fā)癥風險。護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并落實到具體措施中。目標1：24小時內患者疼痛緩解（NRS≤3分），3天內無痙攣發(fā)作措施：環(huán)境干預：保持病房溫度22-24℃（避免寒冷刺激），夜間關閉窗戶，減少探視（避免情緒波動）。體位與氧療：發(fā)作時取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；緩解后取舒適體位，氧流量降至2-3L/min（維持SpO?≥95%）。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑使用地爾硫?（監(jiān)測心率＞55次/分、血壓＞90/60mmHg后給藥），觀察頭痛、踝部水腫等副作用；發(fā)作時舌下含服硝酸甘油（記錄起效時間，若5分鐘未緩解可重復1次，仍不緩解立即通知醫(yī)生）。護理目標與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者發(fā)作時用“鼻吸口呼”深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），輕按內關穴（腕橫紋上2寸），分散注意力（播放輕音樂）。目標2：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：持續(xù)心電監(jiān)護：重點觀察ST段動態(tài)變化（每小時記錄1次，發(fā)作時持續(xù)記錄）、心率（＜60次/分或＞100次/分及時報告）、心律（有無室早、室速）。生命體征監(jiān)測：每4小時測BP、HR，晨起空腹測指尖血糖（排除應激性高血糖），每日記錄24小時尿量（＜400ml提示腎灌注不足）。急救準備：床頭備急救車（含除顫儀、腎上腺素、胺碘酮），護士熟練掌握“冠脈痙攣急救流程”（吸氧→硝酸甘油→地爾硫?→通知醫(yī)生）。目標3：3天內患者焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：目標2：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生認知干預：用通俗語言解釋“冠脈痙攣≠心?！保ㄕ故驹煊敖Y果：“您的血管沒有堵，只是‘抽筋’了，規(guī)范治療能控制”），播放科室制作的“冠脈痙攣科普視頻”（5分鐘，含發(fā)病機制、成功案例）。情緒支持：每天固定時間（如晨間護理后）與患者聊天10分鐘，傾聽他對兒子婚禮的期待（“等您出院，咱們一起計劃怎么幫兒子操辦”），鼓勵家屬陪伴（老伴每晚陪床，帶他愛吃的小米粥）。放松訓練：指導睡前“漸進式肌肉放松”（從腳趾到面部，依次緊張-放松肌肉），必要時遵醫(yī)囑短期使用阿普唑侖（0.4mgqn，連用不超過3天）。目標4：出院前患者能復述3個以上誘因及2種自救方法措施：目標2：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生一對一教育：用“提問-回答”模式：“張師傅，您覺得這次發(fā)作可能和什么有關？”（引導說出“熬夜、受涼、吸煙”）；“如果再次胸痛，您會怎么做？”（糾正“硬扛”想法，強調“立即停止活動、含硝酸甘油、叫人幫忙”）。圖文手冊：發(fā)放自制手冊（圖2），重點標注“紅色預警信號”（疼痛＞15分鐘不緩解、伴大汗/意識模糊）、“綠色生活習慣”（戒煙時間表、保暖小技巧）。目標5：出院時患者能完成“病房-護士站-病房”往返步行（約50米）無不適措施：分級活動計劃：-第1-2天：臥床活動（床上翻身、四肢伸展，每天3次，每次5分鐘）。目標2：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生-第3-4天：床邊坐立（每天3次，每次10分鐘）→床邊站立（每天2次，每次5分鐘）。-第5-6天：病房內慢走（步速＜60步/分，每次5分鐘，每天3次）?；顒颖O(jiān)測：每次活動前測HR、BP（HR＜90次/分、BP＜140/90mmHg可活動）；活動中觀察面色、呼吸（無蒼白、無氣促）；活動后休息10分鐘復測生命體征（3分鐘內恢復至基礎值±10%）。這些措施不是“模板化操作”，而是根據(jù)張師傅的具體情況調整的。比如，他有吸煙習慣，我們在健康教育中加入了“尼古丁替代療法”（建議使用戒煙貼）；他擔心影響兒子婚禮，我們和家屬一起制定了“婚禮當天注意事項”（避免久站、提前備藥、指定家屬陪同）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理冠脈痙攣雖不像狹窄性冠心病那樣“一目了然”，但并發(fā)癥同樣兇險。在張師傅的護理中，我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：惡性心律失常觀察要點：痙攣發(fā)作時，心肌缺血可能誘發(fā)室早、室速甚至室顫。需重點看心電監(jiān)護的“R-on-T”現(xiàn)象（室早落在T波上）、心率突然＞150次/分或＜40次/分、患者主訴“心慌、眼前發(fā)黑”。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)室速（持續(xù)＞30秒）或室顫，立即啟動急救：非同步電除顫（雙向波200J）→腎上腺素1mg靜推→胺碘酮150mg靜注（遵醫(yī)囑）；同時保持氣道通暢（簡易呼吸器輔助通氣），記錄搶救時間節(jié)點（“黃金4分鐘”是關鍵）。急性心肌梗死觀察要點：若痙攣持續(xù)＞30分鐘，心肌細胞會不可逆壞死。表現(xiàn)為疼痛持續(xù)不緩解（＞30分鐘）、心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白）升高、心電圖ST段持續(xù)抬高（＞2小時無回落）。護理措施：立即通知醫(yī)生，準備急診PCI（即使冠脈無狹窄，痙攣部位可能形成血栓）；建立雙靜脈通道（一組用硝酸甘油擴冠，一組用肝素抗凝）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持6-12cmH?O，避免容量不足加重缺血）。心源性休克觀察要點：大面積心肌缺血導致泵衰竭，表現(xiàn)為BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚濕冷、意識模糊（GCS評分＜13分）。護理措施：快速補液（先晶后膠，30分鐘內輸入500ml生理鹽水），使用血管活性藥物（多巴胺2-5μg/kg/min微泵靜注），必要時啟用IABP（主動脈內球囊反搏）；同時記錄每小時尿量（留置導尿），監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。在張師傅住院期間，我們曾有一次“虛驚”：第2天凌晨，他訴“胸口發(fā)悶”，心電監(jiān)護顯示II導聯(lián)ST段抬高0.1mV。我們立即推注地爾硫?2.5mg（稀釋后），5分鐘后ST段回落，癥狀緩解。這次經歷讓我更堅信：“并發(fā)癥的預防，始于每一次細微的觀察?！?7健康教育健康教育出院前1天，張師傅拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕回家后又發(fā)作，您再跟我說說要注意啥？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動接受治療”轉為“主動管理健康”。我們的教育分四個層面：疾病知識：打破誤區(qū)明確告知“冠脈痙攣的本質是血管‘抽筋’，不是血管堵了”，但“反復抽筋可能損傷血管，增加未來狹窄風險”；解釋“為什么要做激發(fā)試驗”（確診的金標準），“為什么需要長期服藥”（減少痙攣發(fā)作頻率）。用藥指導：細節(jié)決定效果1地爾硫?：需固定時間服用（如早8點、午12點、晚8點），不可漏服（漏服＜2小時補服，＞2小時跳過）；避免與西柚汁同服（影響代謝，增加副作用）。2硝酸甘油：隨身攜帶（放于上衣口袋，避免高溫潮濕），有效期6個月（開封后3個月需更換）；含服時取坐位（避免低血壓跌倒），若3片（15分鐘）無效立即撥打120。3阿司匹林：晨起空腹服用（減少胃腸道刺激），注意觀察黑便、牙齦出血（提示出血傾向）。生活方式：從“說教”到“可操作”戒煙：制定“21天戒煙計劃”（第1周用尼古丁貼片，第2周減少吸煙量至5支/天，第3周徹底戒斷），推薦加入“醫(yī)院戒煙小組”（每周線上打卡）。飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動物內臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜）；推薦“地中海飲食”（橄欖油、魚類、堅果），舉例“早餐可以吃燕麥粥+煮雞蛋，午餐雜糧飯+清蒸魚+涼拌菠菜”。情緒管理：學習“478呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，每天3次，每次5分鐘）；避免“情緒過山車”（如看刺激的影視劇、與人爭執(zhí)），建議培養(yǎng)愛好（釣魚、養(yǎng)綠植）。保暖：冬季外出戴圍巾（覆蓋頸部）、穿厚襪子（避免足部受涼）；室內溫度保持20-22℃，洗澡水溫38-40℃（避免過冷/過熱）。隨訪計劃：建立“安全網”出院后1周、1個月、3個月門診復查（查心電圖、肝腎功能、血脂）；若出現(xiàn)“胸痛＞5分鐘不緩解”“頭暈黑矇”“尿量明顯減少”，立即就診；提供科室隨訪電話（24小時），出院后第3天、第7天電話回訪（了解用藥、癥狀、生活習慣）。張師傅出院時，我們幫他把“急救藥物”“復查時間表”“保暖小技巧”整理成卡片，放在他的錢包里。后來隨訪得知，他不僅戒了煙，還成了社區(qū)“冠脈痙攣科普志愿者”——這大概就是護理的意義：不僅治愈疾病，更賦予患者“掌控生活”的能力。08總結總結從張師傅的病例中，我們可以總結冠脈痙攣護理的“三大核心”：第一，“快”與“細”的平衡：急診時快速識別癥狀（胸痛+動態(tài)ST段改變），住院時細