一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：皮膚科濕疹溝通課件前言01前言站在皮膚科門診的走廊里，我常能聽見這樣的對話：“大夫，這濕疹都三年了，怎么就好不了？”“癢得夜里睡不著，我都快瘋了……”“手上的疹子不敢見人，工作都受影響……”這些帶著哽咽的聲音，總讓我想起醫(yī)學(xué)人文的核心——我們面對的不僅是“濕疹”，更是一個(gè)個(gè)被瘙癢、焦慮、自卑包裹著的“人”。濕疹，這個(gè)皮膚科最常見的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率高達(dá)7%-10%，但它的“破壞力”遠(yuǎn)不止于皮膚。紅斑、丘疹、滲出、脫屑的反復(fù)交替，讓患者白天不敢穿短袖，夜晚被瘙癢折磨得輾轉(zhuǎn)反側(cè)；更棘手的是，長期不愈的“外貌焦慮”會(huì)演變成社交回避、抑郁傾向，甚至影響家庭關(guān)系。我曾見過一位年輕媽媽，因哺乳期濕疹不敢抱孩子，躲在治療室偷偷抹眼淚；也見過退休教師因手部濕疹無法握筆寫字，反復(fù)問我“是不是這輩子都好不了了”。這些真實(shí)的場景讓我深刻意識(shí)到：治療濕疹，藥物是“武器”，但溝通才是打開患者心門的“鑰匙”。前言今天，我想以一個(gè)一線護(hù)士的視角，結(jié)合臨床真實(shí)病例，和大家聊聊如何通過“有溫度的溝通”，讓濕疹護(hù)理從“治病”走向“療心”。病例介紹02病例介紹2023年3月，我在皮膚科病房接診了42歲的張姐。她是一名超市理貨員，主訴“雙下肢及手部反復(fù)紅斑、水皰伴劇烈瘙癢5年，加重1周”。初見時(shí)，她穿著長袖長褲，即使在3月的暖春也裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)；坐下時(shí)不斷用手腕蹭小腿，動(dòng)作又快又急，像是和瘙癢“較勁”。詳細(xì)詢問后，張姐的病史逐漸清晰：5年前因一次海鮮過敏后出現(xiàn)雙下肢皮疹，當(dāng)時(shí)自行涂抹“皮炎平”好轉(zhuǎn)，但此后每到換季或勞累時(shí)就復(fù)發(fā)；近1周因超市促銷加班熬夜，皮疹蔓延至雙手，夜間瘙癢評(píng)分達(dá)8分（0-10分），只能靠抓撓緩解，導(dǎo)致皮膚破潰滲液，甚至影響到理貨工作——“顧客看到我手上的膿水，都躲著走，組長已經(jīng)找我談話了……”說到這里，她低頭盯著自己纏滿紗布的手，聲音越來越小。病例介紹查體可見：雙下肢脛前、手背及指縫皮膚呈暗紅色，散在粟粒大小丘疹、丘皰疹，部分融合成片，表面有滲出及黃色結(jié)痂，可見多條抓痕；雙側(cè)腘窩皮膚增厚、粗糙，呈苔蘚樣變。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（7.2%），血清總IgE450IU/ml（正常＜100）；過敏原篩查顯示塵螨（++）、雞蛋（+）。張姐的情況很典型——慢性濕疹急性發(fā)作，合并焦慮情緒，社會(huì)功能受損。而她反復(fù)說的“治不好”“別人嫌棄我”，正是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的“溝通痛點(diǎn)”。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對張姐這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“皮膚損傷程度”上。我們需要像“拼圖”一樣，把身體、心理、社會(huì)層面的信息拼完整，才能找到真正的護(hù)理突破口。身體評(píng)估：從“皮疹”到“整體”皮膚專科情況：重點(diǎn)觀察皮疹分布（雙下肢、手部是暴露部位，影響外觀）、形態(tài)（丘疹、滲出、結(jié)痂提示急性期）、伴隨癥狀（劇烈瘙癢是核心痛苦）、皮膚屏障狀態(tài)（腘窩苔蘚樣變說明長期搔抓導(dǎo)致皮膚增厚，屏障功能受損）。張姐的滲出液呈黃色，有異味，需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染。生命體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：體溫36.8℃（無感染性發(fā)熱），但嗜酸性粒細(xì)胞和IgE升高提示過敏體質(zhì)；血常規(guī)白細(xì)胞10.2×10?/L（輕度升高），需結(jié)合C反應(yīng)蛋白判斷是否合并感染。瘙癢評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），張姐夜間靜息時(shí)瘙癢8分，活動(dòng)時(shí)6分；用“瘙癢對生活的影響問卷”評(píng)估，她的睡眠質(zhì)量（幾乎整夜醒）、情緒（易煩躁）、社交（回避接觸他人）均受嚴(yán)重影響。123心理評(píng)估：聽懂“癢”背后的“痛”和張姐聊天時(shí)，她的語言里藏著許多“潛臺(tái)詞”：“我知道抓撓不好，但忍不住”（自我效能感低）；“大夫開的藥都用了，就是沒用”（治療信心不足）；“我老公說‘不就皮膚病嗎’，他根本不懂”（家庭支持不足）。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，她得分18分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為緊張、睡眠障礙、軀體不適。社會(huì)評(píng)估：尋找“復(fù)發(fā)開關(guān)”濕疹的誘因往往藏在生活細(xì)節(jié)里。張姐的工作需要長時(shí)間站立（下肢血液循環(huán)差，加重皮疹），接觸生鮮區(qū)的冷水、清潔劑（破壞皮膚屏障）；家庭中她是主要?jiǎng)趧?dòng)力，既要照顧上學(xué)的兒子，又要贍養(yǎng)生病的婆婆，長期處于“高壓”狀態(tài)；生活習(xí)慣上，她愛用熱水燙洗止癢（加重炎癥），洗澡后從不涂潤膚霜（皮膚干燥），飲食上因工作忙常吃便利店盒飯（可能含添加劑或過敏原）。這些評(píng)估像一面鏡子，照出了張姐“濕疹難治”的真相：皮膚屏障受損+過敏體質(zhì)+持續(xù)外界刺激+心理壓力，形成了“瘙癢-抓撓-炎癥加重-更癢”的惡性循環(huán)。而我們的護(hù)理，就要從打破這個(gè)循環(huán)開始。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我為張姐制定了以下護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“人”的需求：02皮膚完整性受損：與濕疹導(dǎo)致的紅斑、丘疹、滲出及搔抓有關(guān)（依據(jù)：雙下肢、手部可見滲出、結(jié)痂、抓痕）。03睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“每晚醒3-4次，總睡眠時(shí)間＜4小時(shí)”）。04焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響外觀及社會(huì)功能有關(guān)（依據(jù)：HAMA評(píng)分18分，自述“怕被顧客嫌棄，不敢和同事吃飯”）。05知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏濕疹誘因管理、正確用藥及皮膚護(hù)理的知識(shí)（依據(jù)：患者曾自行停藥，用熱水燙洗止癢，未規(guī)律使用潤膚劑）。護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損引發(fā)瘙癢，瘙癢破壞睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又導(dǎo)致患者更易搔抓、忽視護(hù)理，最終讓疾病反復(fù)。而溝通的關(guān)鍵，就是讓患者理解這個(gè)“因果鏈”，一起找到“破局點(diǎn)”。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施面對張姐，我們的護(hù)理目標(biāo)不僅是“皮疹消退”，更要讓她“敢穿短褲”“睡個(gè)整覺”“有信心回歸正常生活”。為此，我們制定了“短期-長期”結(jié)合、“身體-心理”并重的護(hù)理計(jì)劃。短期目標(biāo)（3-7天）瘙癢評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠＞6小時(shí)；01滲出減少，無新發(fā)抓痕；02患者能說出2個(gè)以上誘發(fā)瘙癢的行為（如抓撓、熱水燙洗）。03長期目標(biāo)（1-3個(gè)月）HAMA評(píng)分＜7分（無焦慮）；掌握“清潔-保濕-用藥”的規(guī)范流程，復(fù)發(fā)頻率降低50%。皮疹干燥結(jié)痂，苔蘚樣變減輕；010203具體措施：用“溝通”讓護(hù)理落地皮膚護(hù)理：從“操作”到“解釋”給張姐換藥時(shí)，我不再是“默默涂藥”，而是邊做邊說：“您看，這層黃色結(jié)痂是滲出液干燥形成的，我們先用生理鹽水濕敷（溫度32℃，和體溫差不多），軟化結(jié)痂后再涂激素藥膏（丁酸氫化可的松，弱效，面部和薄皮膚不用，但下肢可以用2周）。涂藥要薄而均勻，像‘涂面霜’一樣按摩吸收?！彼婚_始緊張地問：“激素會(huì)不會(huì)依賴？”我指著皮疹解釋：“您現(xiàn)在是急性期，炎癥重，需要激素快速控制；但我們會(huì)逐漸減量（比如從每天2次減到每天1次，再隔天1次），配合保濕霜修復(fù)屏障，就不會(huì)依賴。就像救火，先用滅火器（激素），再用灑水車（保濕）防止復(fù)燃。”具體措施：用“溝通”讓護(hù)理落地瘙癢管理：教她“和癢和平共處”張姐最大的痛苦是“癢到想把手砍了”，我們教她“替代止癢法”：癢的時(shí)候用涼毛巾敷（10分鐘/次），或者輕拍皮膚（別抓）；隨身帶小噴瓶（生理鹽水+少量甘油），癢時(shí)噴一噴；夜間戴棉質(zhì)手套，防止無意識(shí)抓撓。我特意把這些方法編成“止癢三步口訣”——“涼敷拍，噴一噴，手套護(hù)手睡安穩(wěn)”，張姐笑著說：“比背藥名好記多了！”具體措施：用“溝通”讓護(hù)理落地心理支持：讓她“說出委屈”每天下午，我會(huì)留10分鐘和張姐“聊天”。第一次她欲言又止：“護(hù)士，你說我是不是太矯情？”我握住她纏著紗布的手：“一點(diǎn)都不矯情。癢是最折磨人的痛，我見過好多和你一樣的患者，半夜坐在床上哭。你愿意和我說說，最近有什么特別煩的事嗎？”這句話打開了她的話匣子——原來婆婆住院需要陪床，兒子中考?jí)毫Υ?，她怕請假丟工作……說著說著，她哭了，我遞上紙巾：“你已經(jīng)做得很好了，先把自己照顧好，才能照顧家人?！焙髞恚覀円黄鹱觥敖箲]日記”：記錄每天最癢的時(shí)間、當(dāng)時(shí)在做什么、情緒如何。張姐發(fā)現(xiàn)，晚上8點(diǎn)（剛下班）和睡前（擔(dān)心兒子學(xué)習(xí)）是瘙癢高峰，這讓她意識(shí)到：“原來壓力大真的會(huì)‘癢’出來。”具體措施：用“溝通”讓護(hù)理落地生活指導(dǎo)：從“說教”到“一起找辦法”針對張姐的工作環(huán)境，我們和她商量防護(hù)措施：理貨時(shí)戴棉質(zhì)手套（內(nèi)層）+橡膠手套（外層），避免直接接觸冷水和清潔劑；下班后立刻用溫水（35℃）洗手，拍干后涂保濕霜（含神經(jīng)酰胺，修復(fù)屏障）。飲食上，她擔(dān)心“這也不能吃那也不能吃”，我們一起看過敏原報(bào)告：“雞蛋弱陽性，暫時(shí)少吃；海鮮和塵螨是主要誘因，超市生鮮區(qū)注意戴口罩，回家換外衣。”這些措施不是“命令”，而是“我們一起想的辦法”。張姐說：“以前大夫就說‘別抓別吃’，但我根本不知道具體怎么做?，F(xiàn)在你教我戴手套、記日記，我覺得有希望了?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理濕疹的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，稍有疏忽就會(huì)讓病情惡化。對張姐，我們重點(diǎn)觀察以下三點(diǎn)：感染：警惕“小傷口”變“大問題”張姐的滲出液有異味，搔抓處皮膚發(fā)紅、皮溫升高，我們每天用無菌棉簽取滲出液送檢，監(jiān)測白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白。發(fā)現(xiàn)感染跡象（如黃色膿性分泌物、體溫＞37.5℃）時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素。同時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“抓撓的手可能帶細(xì)菌，就像往傷口里撒土，一定要忍?。　逼つw苔蘚樣變：阻止“越抓越厚”張姐的腘窩皮膚已經(jīng)增厚，我們指導(dǎo)她在涂激素藥膏后用保鮮膜封包（20分鐘/次），幫助藥物滲透；配合每周2次尿素軟膏（軟化角質(zhì)），并提醒：“苔蘚變厚是皮膚在‘抗議’——你總抓它，它就‘長硬殼’保護(hù)自己。咱們慢慢養(yǎng)，殼會(huì)變薄的?！毙睦韱栴}加重：別讓“癢”變成“郁”有天查房，張姐突然說：“反正也治不好，不治了?！边@是焦慮升級(jí)的信號(hào)。我們聯(lián)系心理科會(huì)診，同時(shí)發(fā)動(dòng)家屬參與：讓她老公陪她做“止癢練習(xí)”，兒子給她畫了張“加油手賬”。后來張姐說：“看著他們?yōu)槲颐η懊螅矣X得不能認(rèn)輸。”健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”07健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”張姐出院前，我們做了一場“定制化”健康教育，重點(diǎn)不是“背條文”，而是“解決她最擔(dān)心的事”。疾病認(rèn)知：打破“濕疹=絕癥”的誤區(qū)用圖卡解釋濕疹的本質(zhì)：“你的皮膚像一面破了洞的墻（屏障受損），外界的刺激（塵螨、清潔劑）和身體的過敏反應(yīng)（IgE升高）就像風(fēng)雨，不斷往洞里灌，所以總發(fā)炎。我們的目標(biāo)是‘補(bǔ)墻’（保濕修復(fù)）+‘擋風(fēng)雨’（避免誘因），慢慢墻結(jié)實(shí)了，就不怕風(fēng)雨了?！比粘Ｗo(hù)理：編成“三步口訣”030201清潔：溫水（32-35℃）短時(shí)間洗（5-10分鐘），不用肥皂（用低敏沐浴露），洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（“黃金3分鐘”）。保濕：選“霜”不選“乳”（更油，鎖水好），每天3次（早中晚），重點(diǎn)涂皮疹處和干燥部位（小腿、手肘）。用藥：激素藥膏“薄、少、短”（薄涂，面積不超過體表面積20%，連續(xù)用不超過2周），好轉(zhuǎn)后換用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司）維持。心理調(diào)節(jié)：建立“支持網(wǎng)”教張姐用“478呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解焦慮；建議她加入“濕疹患者互助群”，但提醒“別亂信偏方”；和她老公溝通：“她癢的時(shí)候，你幫她拍拍背，比說‘別抓’管用?！弊詈螅医o她一張“復(fù)發(fā)預(yù)警卡”：“如果出現(xiàn)‘癢得比平時(shí)厲害’‘皮疹范圍擴(kuò)大’‘滲液變膿’，立刻來復(fù)診，別拖！”張姐攥著卡片笑：“這次我知道怎么和濕疹‘打仗’了?！笨偨Y(jié)08總結(jié)三個(gè)月后隨訪，張姐的雙下肢皮疹基本消退，手部僅留淡褐色色素沉著；她換了崗位（做倉庫管理，減少接觸刺激物），夜間睡眠穩(wěn)定在7小時(shí)；上次見她，她穿著淺藍(lán)短袖，手腕上還戴著那副“防