匯報(bào)人:XXXX2025年12月25日醫(yī)院感染管理科護(hù)理負(fù)責(zé)人年度工作報(bào)告PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述與核心目標(biāo)02

制度體系建設(shè)與流程優(yōu)化03

重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)感染防控04

感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系運(yùn)行CONTENTS目錄05

手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理06

培訓(xùn)教育與質(zhì)量改進(jìn)07

存在問(wèn)題與改進(jìn)計(jì)劃08

總結(jié)與展望年度工作概述與核心目標(biāo)012025年工作指導(dǎo)思想與總體框架

指導(dǎo)思想以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)為依據(jù)，堅(jiān)持“預(yù)防為主、科學(xué)防控、精準(zhǔn)管理”原則，圍繞“降低感染率、控制耐藥菌、保障醫(yī)療安全”核心目標(biāo)，構(gòu)建“全員參與、全程管控、全面覆蓋”的醫(yī)院感染管理體系。

總體目標(biāo)全院醫(yī)院感染發(fā)生率控制在國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均水平以下（≤8%）；手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率清潔手術(shù)≤1.5%，清潔-污染手術(shù)≤3%；多重耐藥菌（MDRO）感染/定植率較上一年度下降5%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥90%，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，職業(yè)暴露發(fā)生率較上一年度下降10%，醫(yī)院感染暴發(fā)事件零發(fā)生。

組織架構(gòu)健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科及臨床科室感染管理小組組成，明確各級(jí)職責(zé)，層層落實(shí)，充分發(fā)揮各級(jí)組織在感染管理中的作用，形成上下聯(lián)動(dòng)的管理格局。年度核心工作目標(biāo)完成情況

醫(yī)院感染發(fā)生率控制全院醫(yī)院感染發(fā)生率控制在國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均水平以下（≤8%），重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室感染率均達(dá)標(biāo)，無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

手衛(wèi)生與消毒滅菌效果醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥90%，手衛(wèi)生正確率≥85%；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，包括醫(yī)療器械、環(huán)境物品、消毒供應(yīng)中心生物監(jiān)測(cè)等。

多重耐藥菌防控成效多重耐藥菌（MDRO）感染/定植率較上一年度下降5%，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、隔離措施及抗菌藥物管理，有效遏制耐藥菌傳播。

職業(yè)暴露與培訓(xùn)考核職業(yè)暴露發(fā)生率較上一年度下降10%，暴露后規(guī)范處理率100%；全院醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。感染管理關(guān)鍵指標(biāo)年度對(duì)比分析醫(yī)院感染發(fā)生率本年度全院醫(yī)院感染發(fā)生率為1.8%，低于去年同期水平，且控制在國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均水平以下（≤8%）。其中，外科手術(shù)部位感染率為0.14%，內(nèi)科為0.038%，婦產(chǎn)科為0.15%。手衛(wèi)生依從性與正確率本年度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率達(dá)到90%，手衛(wèi)生正確率達(dá)到85%，較上一年度有顯著提升，通過(guò)持續(xù)培訓(xùn)與監(jiān)督檢查，有效促進(jìn)了手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)全年消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率為100%，包括醫(yī)療器械、環(huán)境物品表面、空氣等監(jiān)測(cè)。壓力蒸汽滅菌每周生物監(jiān)測(cè)合格率100%，每月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均達(dá)標(biāo)。多重耐藥菌感染/定植率本年度多重耐藥菌（MDRO）感染/定植率較上一年度下降5%，通過(guò)加強(qiáng)篩查、嚴(yán)格隔離措施及抗菌藥物合理使用管理，有效控制了耐藥菌的傳播。職業(yè)暴露發(fā)生率職業(yè)暴露發(fā)生率較上一年度下降10%，暴露后規(guī)范處理率達(dá)到100%。通過(guò)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、完善銳器傷處置流程，醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)和能力得到提高。制度體系建設(shè)與流程優(yōu)化02核心制度修訂與新增情況修訂現(xiàn)有核心制度

依據(jù)最新《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，修訂《護(hù)理人員感染防控職責(zé)清單》《重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、血透室）感染防控流程》等10項(xiàng)核心制度，細(xì)化導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染等高危環(huán)節(jié)的護(hù)理操作規(guī)范，確保制度“可操作、可追溯、可考核”，已于3月底完成并印發(fā)全院。新增專項(xiàng)防控制度

針對(duì)新型冠狀病毒感染、猴痘等新發(fā)傳染病，制定《呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控指引》《發(fā)熱門(mén)診感染管理規(guī)范》，明確發(fā)熱患者接診、隔離轉(zhuǎn)運(yùn)、區(qū)域消殺等流程，4月底前發(fā)布實(shí)施，為突發(fā)傳染病疫情下的護(hù)理工作提供明確指導(dǎo)。制度培訓(xùn)與考核機(jī)制

每季度組織1次制度解讀培訓(xùn)，覆蓋所有醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試，合格率需達(dá)到100%。通過(guò)案例分析、情景模擬等方式強(qiáng)化制度理解與執(zhí)行，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)感染防控制度。重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)侵入性操作流程優(yōu)化修訂《中心靜脈導(dǎo)管置管操作標(biāo)準(zhǔn)流程》，明確最大無(wú)菌屏障要求，皮膚消毒范圍≥15cm，消毒劑作用時(shí)間嚴(yán)格遵循產(chǎn)品說(shuō)明。推行"每日評(píng)估拔管必要性"制度，2025年ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較上年下降12%。手衛(wèi)生與無(wú)菌技術(shù)規(guī)范制定《手衛(wèi)生時(shí)機(jī)可視化指南》，在治療車(chē)、病房門(mén)口等關(guān)鍵位置張貼"兩前三后"流程圖。開(kāi)展"無(wú)菌技術(shù)飛行檢查"，重點(diǎn)督查消毒范圍、無(wú)菌物品使用規(guī)范，2025年無(wú)菌操作合格率達(dá)98.5%，手衛(wèi)生依從率提升至92%。醫(yī)療廢物分類處置規(guī)程發(fā)布《醫(yī)療廢物分類處置口袋書(shū)》，細(xì)化感染性、損傷性、病理性廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一使用防刺穿銳器盒及雙層黃色包裝袋。建立"雙人核對(duì)-稱重-標(biāo)簽-轉(zhuǎn)運(yùn)"全流程追溯臺(tái)賬，2025年醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤率下降至0.3%。環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)化流程制定《高頻接觸表面清潔消毒清單》，明確床欄、呼叫器等20項(xiàng)重點(diǎn)物品消毒頻次（每日2次）及含氯消毒劑濃度（500mg/L-2000mg/L）。推行"一床一巾一消毒"終末處理模式，2025年物體表面消毒合格率達(dá)99.2%。三級(jí)質(zhì)控體系運(yùn)行成效感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯著改善醫(yī)院感染發(fā)生率降至1.8%，低于去年水平；手術(shù)部位感染率控制在目標(biāo)值內(nèi)，其中剖宮產(chǎn)切口感染率為0；多重耐藥菌感染/定植率較上一年度下降5%。消毒滅菌質(zhì)量持續(xù)達(dá)標(biāo)滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，生物監(jiān)測(cè)合格率100%；空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均超過(guò)95%，其中空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率達(dá)100%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理得到加強(qiáng)手衛(wèi)生依從率提升至90%，手衛(wèi)生正確率≥85%；醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范率顯著提高，職業(yè)暴露發(fā)生率較上一年度下降10%，暴露后規(guī)范處理率100%。制度執(zhí)行力有效提升通過(guò)“科室自查+護(hù)理部督查+院感科聯(lián)動(dòng)”的三級(jí)質(zhì)控，各項(xiàng)感染防控制度落實(shí)率提高，醫(yī)院感染暴發(fā)事件零發(fā)生，全年無(wú)重大醫(yī)院感染不良事件。重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)感染防控03ICU感染防控措施落實(shí)與成效

侵入性操作管理優(yōu)化嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺首選鎖骨下靜脈，每日評(píng)估拔管必要性；呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并避免流入氣道，有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。

環(huán)境清潔與消毒強(qiáng)化環(huán)境清潔采用“清潔-消毒”兩步法，物體表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀）每日消毒2次；對(duì)多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者，立即采取“接觸隔離”，患者轉(zhuǎn)出后進(jìn)行終末消毒，使用含氯消毒液擦拭物體表面，空氣消毒采用紫外線照射30分鐘。

感染監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作每日監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)及感染指標(biāo)，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；一旦發(fā)生感染立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)性制定防控措施，提升感染處置效率。

防控成效顯著通過(guò)系列措施，ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較上年度下降15%，多重耐藥菌感染/定植率較上一年度下降5%，環(huán)境監(jiān)測(cè)合格率達(dá)100%，有效保障了患者安全。手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)與手術(shù)部位感染管理

01術(shù)前準(zhǔn)備與環(huán)境控制患者備皮采用“剃毛-手術(shù)間隔≤2h”原則或使用脫毛膏，減少皮膚損傷。手術(shù)室溫度保持22-25℃、濕度50-60%，巡回護(hù)士每30分鐘監(jiān)測(cè)手術(shù)間空氣質(zhì)量，術(shù)中嚴(yán)格控制人員流動(dòng)（每小時(shí)≤2人次）。

02無(wú)菌操作與器械管理手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，手套破損立即更換。植入物（如人工關(guān)節(jié)）需在“無(wú)菌傳遞窗”內(nèi)開(kāi)封，使用前檢查滅菌標(biāo)識(shí)。手術(shù)器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，生物監(jiān)測(cè)每周1次，滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%。

03手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)開(kāi)展手術(shù)部位感染（SSI）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，清潔手術(shù)感染率控制在≤1.5%，清潔-污染手術(shù)≤3%。術(shù)前評(píng)估患者血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況等風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后切口護(hù)理采用“無(wú)菌敷料覆蓋+定期換藥”模式，及時(shí)采集標(biāo)本送檢，送檢率≥50%。

04術(shù)中感染防控細(xì)節(jié)管理嚴(yán)格執(zhí)行“最大無(wú)菌屏障”要求，手術(shù)切口皮膚消毒范圍直徑≥15cm，消毒劑作用時(shí)間達(dá)標(biāo)。術(shù)中保溫措施降低低體溫導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間儀器設(shè)備、設(shè)施、物體表面、手術(shù)臺(tái)面、地面等進(jìn)行終末消毒，符合規(guī)范要求。新生兒科感染風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐01暖箱與儀器設(shè)備消毒管理暖箱每日清潔消毒1次，使用后進(jìn)行終末消毒；奶瓶、奶嘴采用高壓蒸汽滅菌，每批次檢測(cè)滅菌效果；監(jiān)護(hù)儀等儀器表面每日消毒2次，遇污染立即消毒。02多重耐藥菌感染防控策略對(duì)新入院高?；純?8小時(shí)內(nèi)開(kāi)展MDRO篩查，確診或疑似感染患者單間隔離，床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)；護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行，使用專用器械并單獨(dú)消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。03侵入性操作與導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管、臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管等侵入性操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，每日評(píng)估拔管必要性；呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并避免流入氣道，降低VAP等感染風(fēng)險(xiǎn)。04探視管理與環(huán)境控制措施限制探視人員（每次≤1人），探視前需洗手、戴口罩、穿隔離衣；病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每月監(jiān)測(cè)空氣細(xì)菌菌落數(shù)（目標(biāo)≤500CFU/m3），保持環(huán)境清潔干燥。消毒供應(yīng)中心全程質(zhì)量控制器械處理流程規(guī)范化嚴(yán)格執(zhí)行"清洗-消毒-滅菌"標(biāo)準(zhǔn)流程，對(duì)牙科手機(jī)、內(nèi)鏡等特殊器械采用專用清洗設(shè)備。滅菌包外注明滅菌日期、失效期，存放于距地面20cm、距墻5cm的干燥通風(fēng)處，確保復(fù)用器械處理合規(guī)。滅菌效果監(jiān)測(cè)體系化落實(shí)滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，生物監(jiān)測(cè)每周1次（采用嗜熱脂肪桿菌芽孢），物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果留存3年。全年滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率達(dá)100%，保障器械無(wú)菌安全。質(zhì)量追溯與持續(xù)改進(jìn)建立器械追溯臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)從回收、清洗到滅菌、發(fā)放的全流程可追溯。每月開(kāi)展質(zhì)量考核，結(jié)合PDCA循環(huán)對(duì)不合格項(xiàng)進(jìn)行分析整改，不斷優(yōu)化操作規(guī)范，提升整體工作質(zhì)量。感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警體系運(yùn)行04醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院感染發(fā)生率總體情況2025年度全院出院患者XX人次，上報(bào)醫(yī)院感染病例XX例，總體醫(yī)院感染發(fā)生率為X.X%，低于國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均水平（≤8%），較上一年度下降X.X%。

重點(diǎn)科室感染發(fā)生情況ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為X.X%，較目標(biāo)值下降X.X%；手術(shù)室清潔手術(shù)切口感染率為X.X%（目標(biāo)≤1.5%），清潔-污染手術(shù)切口感染率為X.X%（目標(biāo)≤3%）；新生兒科醫(yī)院感染發(fā)生率為X.X%。

感染部位分布情況下呼吸道感染占比最高，為XX%；其次為手術(shù)部位感染XX%、泌尿道感染XX%、導(dǎo)管相關(guān)血流感染XX%。重點(diǎn)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)結(jié)果全年共檢出多重耐藥菌（MDRO）XX株，主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。MDRO感染/定植率較上一年度下降5%，達(dá)到年度目標(biāo)。

醫(yī)院感染漏報(bào)率與監(jiān)測(cè)質(zhì)量通過(guò)回顧性調(diào)查與前瞻性監(jiān)測(cè)相結(jié)合，全年醫(yī)院感染病例漏報(bào)率為X.X%，低于20%的標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)完整率、及時(shí)率均達(dá)到XX%以上，為感染控制措施的制定與改進(jìn)提供了科學(xué)依據(jù)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（SSI/CRBSI/VAP/CAUTI）結(jié)果手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測(cè)結(jié)果2025年清潔手術(shù)SSI發(fā)生率為1.2%，清潔-污染手術(shù)為2.5%，均低于國(guó)家三級(jí)醫(yī)院平均水平（清潔手術(shù)≤1.5%，清潔-污染手術(shù)≤3%）。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染率為0%。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）監(jiān)測(cè)結(jié)果全年CRBSI發(fā)生率較上年度下降18%，其中ICU患者CRBSI發(fā)生率為2.3例/千導(dǎo)管日，達(dá)到目標(biāo)值要求。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障、每日評(píng)估拔管指征等措施有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測(cè)結(jié)果VAP發(fā)生率為4.5例/千機(jī)械通氣日，較目標(biāo)值下降15%。加強(qiáng)人工氣道管理、聲門(mén)下吸引及抬高床頭30-45度等措施后，感染控制效果顯著，病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主（占比35%）。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測(cè)結(jié)果CAUTI發(fā)生率為3.2例/千導(dǎo)管日，符合國(guó)家防控標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)落實(shí)導(dǎo)尿管周評(píng)估、尿道口每日消毒及集尿袋低于膀胱水平等措施，有效降低逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，病原菌主要為大腸埃希菌（占比42%）。多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控效果

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)體系建設(shè)建立了覆蓋ICU、呼吸科、腫瘤科等重點(diǎn)科室的多重耐藥菌（MDRO）篩查機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素、免疫力低下等高?；颊呷朐?8小時(shí)內(nèi)開(kāi)展咽拭子、糞便標(biāo)本篩查。檢驗(yàn)科每月向感控科報(bào)送MDRO檢測(cè)數(shù)據(jù)（包括MRSA、VRE、CRE等），感控科每季度發(fā)布《多重耐藥菌預(yù)警通報(bào)》。

接觸隔離措施執(zhí)行情況對(duì)確診MDRO感染/定植患者，嚴(yán)格落實(shí)“接觸隔離”措施，包括床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)、使用專用診療物品、醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣戴手套?；颊咿D(zhuǎn)出后進(jìn)行終末消毒，用含氯消毒液擦拭物體表面，空氣消毒采用紫外線照射30分鐘。本年度重點(diǎn)科室MDRO患者隔離措施執(zhí)行率達(dá)98%。

抗菌藥物管理與細(xì)菌耐藥性變化嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用制度，MDRO患者使用抗生素需經(jīng)感染科會(huì)診（會(huì)診率100%）。2025年多重耐藥菌（MDRO）感染/定植率較上一年度下降5%，目標(biāo)達(dá)成。臨床疑似或確診病例及時(shí)留取標(biāo)本送檢，送檢率達(dá)55%，高于目標(biāo)值50%。

醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)與操作規(guī)范性提升每季度組織多重耐藥菌防控知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括隔離流程、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等。通過(guò)“情景模擬+現(xiàn)場(chǎng)考核”方式，醫(yī)護(hù)人員MDRO防控知識(shí)掌握率從年初的85%提升至年末的95%，手衛(wèi)生依從率≥90%，有效降低了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每月對(duì)手術(shù)室、ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。2025年空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率100%，物體表面合格率99.6%，手衛(wèi)生合格率95.6%，整改后均達(dá)100%。消毒滅菌效果生物監(jiān)測(cè)壓力蒸汽滅菌每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，采用嗜熱脂肪桿菌芽孢，全年合格率100%；每日進(jìn)行預(yù)真空試驗(yàn)，每鍋進(jìn)行化學(xué)、物理檢測(cè)并記錄，確保滅菌過(guò)程合規(guī)。消毒藥械與一次性用品監(jiān)測(cè)每季度對(duì)全院使用中的消毒劑（如含氯消毒劑、戊二醛）進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，合格率98.7%，不合格者立即更換；對(duì)新購(gòu)入的一次性醫(yī)療用品審核相關(guān)證件，確保資質(zhì)齊全。紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年對(duì)全院各科室紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格燈管及時(shí)更換，新購(gòu)入燈管使用前檢測(cè)合格后方可投入使用，保障空氣消毒效果。手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理05手衛(wèi)生依從率與正確率提升措施

優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施配置在病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域配備非接觸式水龍頭、速干手消毒劑及干手紙巾，重點(diǎn)區(qū)域如床頭、治療車(chē)、電梯口確保速干手消毒劑便捷取用，為手衛(wèi)生執(zhí)行提供硬件保障。

強(qiáng)化分層培訓(xùn)與情景演練對(duì)新入職護(hù)士開(kāi)展手衛(wèi)生崗前培訓(xùn)并考核合格后方可上崗；在職護(hù)士每季度進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)與七步洗手法技能復(fù)訓(xùn)，結(jié)合臨床案例分析"兩前三后"手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，通過(guò)情景模擬提升操作規(guī)范性。

建立常態(tài)化監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制推行"手衛(wèi)生明星崗"評(píng)選，設(shè)置手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)員，采用"暗查+實(shí)時(shí)反饋"方式每周抽查各科室手衛(wèi)生依從率，每月公示結(jié)果并與科室績(jī)效掛鉤，目標(biāo)手衛(wèi)生依從率≥95%、正確率≥85%。

實(shí)施多維度激勵(lì)與督導(dǎo)將手衛(wèi)生依從率納入護(hù)理單元績(jī)效考核（占比5%），每季度評(píng)選"手衛(wèi)生標(biāo)兵"并給予獎(jiǎng)勵(lì)；院感科聯(lián)合科室感控小組不定期開(kāi)展"飛行檢查"，對(duì)不規(guī)范操作現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并追蹤整改效果。職業(yè)暴露處置與預(yù)防改進(jìn)

職業(yè)暴露現(xiàn)狀與處置成效2025年全院職業(yè)暴露發(fā)生率較上年度下降10%，發(fā)生銳器傷、血液體液暴露共XX起，均嚴(yán)格遵循"擠血-沖洗-消毒-報(bào)告"流程處置，規(guī)范處理率100%。建立職業(yè)暴露登記報(bào)告制度和職工健康檔案，暴露后均及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防性措施，未發(fā)生感染病例。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行與監(jiān)督加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防培訓(xùn)，確保接觸患者時(shí)根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)正確選擇防護(hù)裝備，如接觸血液體液時(shí)戴手套、穿防水圍裙，進(jìn)行氣溶膠產(chǎn)生操作時(shí)佩戴N95口罩及護(hù)目鏡/面屏。定期督查防護(hù)用品使用情況，強(qiáng)化操作后按規(guī)范脫摘順序處理防護(hù)裝備，避免交叉污染。

預(yù)防改進(jìn)策略與未來(lái)計(jì)劃針對(duì)低年資護(hù)士手衛(wèi)生依從性及防護(hù)意識(shí)不足問(wèn)題，計(jì)劃開(kāi)展"職業(yè)暴露應(yīng)急處置"情景模擬演練，每半年1次，提升應(yīng)急反應(yīng)能力。優(yōu)化防護(hù)用品配置，確保治療車(chē)、病房等區(qū)域防護(hù)用品便捷可得。持續(xù)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，將職業(yè)暴露發(fā)生率納入科室績(jī)效考核，力爭(zhēng)2026年較2025年再下降8%。防護(hù)用品規(guī)范使用監(jiān)督與培訓(xùn)

分層級(jí)防護(hù)培訓(xùn)體系構(gòu)建建立新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)（含防護(hù)裝備使用）、在崗護(hù)士每季度?？品雷o(hù)進(jìn)階培訓(xùn)（如ICU多重耐藥菌防護(hù)）、護(hù)理管理者感染防控管理研修班的分層培訓(xùn)體系，2025年累計(jì)培訓(xùn)超1200人次，考核合格率達(dá)98%。

防護(hù)用品使用情景模擬演練每半年開(kāi)展職業(yè)暴露應(yīng)急處置、突發(fā)呼吸道傳染病接診等情景演練，模擬針刺傷、N95口罩佩戴、防護(hù)服穿脫等場(chǎng)景，2025年共組織演練4次，參與護(hù)士應(yīng)急操作規(guī)范率提升至95%。

防護(hù)用品使用監(jiān)督與反饋機(jī)制推行“防護(hù)用品使用督查員”制度，每日對(duì)重點(diǎn)科室防護(hù)裝備選擇、穿脫流程進(jìn)行抽查，2025年累計(jì)發(fā)現(xiàn)并整改防護(hù)不規(guī)范行為87起，職業(yè)暴露發(fā)生率較去年下降12%。

防護(hù)用品質(zhì)量與儲(chǔ)備管理嚴(yán)格審核采購(gòu)防護(hù)用品的“衛(wèi)生許可證”“檢驗(yàn)報(bào)告”，建立防護(hù)物資智能管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控N95口罩、防護(hù)服等庫(kù)存，2025年保障應(yīng)急物資供應(yīng)響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘，合格率100%。培訓(xùn)教育與質(zhì)量改進(jìn)06分層分級(jí)培訓(xùn)體系構(gòu)建與實(shí)施

新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)開(kāi)展醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)課程，涵蓋手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處置、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等核心內(nèi)容，考核合格后方可獨(dú)立上崗，確保新入職人員具備基本防控意識(shí)與技能。

在崗護(hù)士?？七M(jìn)階培訓(xùn)每季度組織?？聘腥痉揽嘏嘤?xùn)，如ICU多重耐藥菌管理、手術(shù)室術(shù)中感染防控等，邀請(qǐng)?jiān)焊袑＜医Y(jié)合案例解析難點(diǎn)，提升在崗護(hù)士的?？品揽啬芰?。

護(hù)理管理者能力提升培訓(xùn)組織護(hù)理管理者參與感染防控管理研修班，學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與PDCA循環(huán)工具，提升其在科室感染管理中的質(zhì)量管理和問(wèn)題解決能力。

情景模擬與實(shí)戰(zhàn)演練每半年開(kāi)展1次“職業(yè)暴露應(yīng)急處置”“突發(fā)傳染病護(hù)理防控”情景演練，模擬針刺傷、呼吸道傳染病患者接診等場(chǎng)景，強(qiáng)化護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)與規(guī)范操作能力。案例分析與情景模擬演練成效

醫(yī)院感染暴發(fā)案例復(fù)盤(pán)分析針對(duì)既往類似醫(yī)院感染暴發(fā)事件（如某院因戊二醛配置錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)切口感染暴發(fā)）進(jìn)行深度剖析，組織醫(yī)護(hù)人員討論感染源、傳播途徑及防控漏洞，強(qiáng)化制度執(zhí)行意識(shí)，避免同類事件重演。多重耐藥菌感染防控案例實(shí)戰(zhàn)選取多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染真實(shí)病例，模擬從篩查、隔離、手衛(wèi)生到環(huán)境消毒的全流程處置，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)隔離醫(yī)囑執(zhí)行、專用器械使用及終末消毒等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作能力。職業(yè)暴露應(yīng)急處置情景模擬模擬針刺傷、血液體液飛濺等職業(yè)暴露場(chǎng)景，演練“擠血-沖洗-消毒-報(bào)告”規(guī)范流程，考核醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急反應(yīng)速度與防護(hù)用品正確使用能力，全年職業(yè)暴露規(guī)范處理率達(dá)100%。突發(fā)傳染病防控演練成效開(kāi)展呼吸道傳染病（如新型冠狀病毒感染）患者接診演練，涵蓋預(yù)檢分診、穿脫防護(hù)服、隔離轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，提升護(hù)士應(yīng)急集結(jié)與規(guī)范操作能力，演練參與率100%，流程規(guī)范率達(dá)95%以上。PDCA循環(huán)在感染管理中的應(yīng)用實(shí)例

計(jì)劃（Plan）：確立改進(jìn)目標(biāo)與方案針對(duì)ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率高于目標(biāo)值的問(wèn)題，制定改進(jìn)計(jì)劃：目標(biāo)為將CRBSI發(fā)生率較上季度降低20%；措施包括強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)（目標(biāo)≥95%）、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程（如每日評(píng)估拔管指征、使用氯己定-乙醇消毒皮膚），并制定詳細(xì)培訓(xùn)與執(zhí)行時(shí)間表。

執(zhí)行（Do）：落實(shí)防控措施與過(guò)程記錄組織ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋CRBSI防控指南、無(wú)菌操作技術(shù)；在導(dǎo)管穿刺與維護(hù)環(huán)節(jié)增設(shè)核查表，記錄消毒時(shí)間、操作者、導(dǎo)管留置天數(shù)等信息；每日由責(zé)任護(hù)士評(píng)估導(dǎo)管必要性并記錄，感控科每周下科室督導(dǎo)措施落實(shí)情況，收集手衛(wèi)生依從率、導(dǎo)管維護(hù)合格率等數(shù)據(jù)。

檢查（Check）：效果評(píng)估與問(wèn)題分析實(shí)施1個(gè)月后，CRBSI發(fā)生率由原來(lái)的5.2例/千導(dǎo)管日降至3.8例/千導(dǎo)管日，手衛(wèi)生依從率提升至92%，但仍發(fā)現(xiàn)3例導(dǎo)管維護(hù)時(shí)消毒范圍不足（未達(dá)15cm）、2例未及時(shí)記錄拔管評(píng)估。通過(guò)柏拉圖分析，確定“消毒操作不規(guī)范”和“記錄不全”為主要問(wèn)題。

處理（Act）：標(biāo)準(zhǔn)化有效措施與持續(xù)改進(jìn)將“氯己定-乙醇皮膚消毒”“每日拔管評(píng)估”納入ICU護(hù)理常規(guī)并標(biāo)準(zhǔn)化；對(duì)消毒操作不規(guī)范人員進(jìn)行一對(duì)一再培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；針對(duì)記錄問(wèn)題優(yōu)化電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，設(shè)置拔管評(píng)估必填項(xiàng)。將未解決的“夜間手衛(wèi)生依從率偏低”問(wèn)題納入下一輪PDCA循環(huán)，制定夜間巡查與激勵(lì)方案。存在問(wèn)題與改進(jìn)計(jì)劃07年度工作存在的主要問(wèn)題分析

手衛(wèi)生依從性與規(guī)范性不足部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)薄弱，尤其在“接觸患者周?chē)h(huán)境后”等非操作環(huán)節(jié)依從性低；個(gè)別人員洗手步驟不完整，揉搓時(shí)間不足15秒，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

重點(diǎn)科室感染防控細(xì)節(jié)落實(shí)不到位ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室在多重耐藥菌患者隔離標(biāo)識(shí)懸掛、專用器械使用后單獨(dú)消毒等方面存在疏漏；個(gè)別手術(shù)器械滅菌包外指示膠帶粘貼不規(guī)范，追溯信息不全。

醫(yī)療廢物分類處置不規(guī)范少數(shù)科室存在感染性廢物與生活垃圾混放現(xiàn)象，銳器盒未做到“滿3/4即封蓋”；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記信息與實(shí)際重量不符，交接記錄可追溯性有待加強(qiáng)。

抗菌藥物合理使用有待加強(qiáng)部分臨床科室存在圍手術(shù)期預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)、無(wú)指征聯(lián)合用藥等問(wèn)題；多重耐藥菌感染患者抗菌藥物送檢率未達(dá)100%，經(jīng)驗(yàn)性用藥調(diào)整不及時(shí)。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)與分析能力不足醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象依然存在，漏報(bào)率高于20%的標(biāo)準(zhǔn)；科室對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的主動(dòng)分析和應(yīng)用不足，未能有效通過(guò)數(shù)據(jù)指導(dǎo)感染防控措施優(yōu)化。2026年重點(diǎn)改進(jìn)措施與目標(biāo)

完善感控制度體系建設(shè)修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《多重耐藥菌防控流程》等10項(xiàng)核心制度，新增《呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控指引》，確保制度“可操作、可追溯、可考核”，3月底前完成并印發(fā)全院。

強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管控推行“手衛(wèi)生明星崗”評(píng)選，目標(biāo)手衛(wèi)生依從性≥95%；開(kāi)展“無(wú)菌技術(shù)飛行檢查”，確保操作合格率≥98%；實(shí)施“導(dǎo)管維護(hù)日查房”，力爭(zhēng)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較上年度下降15%。

提升全員感控能力素養(yǎng)實(shí)施分層培訓(xùn)：新入職護(hù)士感染防控基礎(chǔ)培訓(xùn)考核合格后方可上崗；在崗護(hù)士每季度開(kāi)展?？聘腥痉揽剡M(jìn)階培訓(xùn)；每半年組織1次職業(yè)暴露應(yīng)急處置情景演練，強(qiáng)化應(yīng)急反應(yīng)與規(guī)范操作能力。

優(yōu)化監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例自動(dòng)預(yù)警、耐藥菌實(shí)時(shí)提醒；每月召開(kāi)“護(hù)理-院感-微生物室”聯(lián)席會(huì)，共享監(jiān)測(cè)信息，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)行“護(hù)理專案管理”，形成“監(jiān)測(cè)-分析-改進(jìn)-再監(jiān)測(cè)”閉環(huán)。資源需求與保障建議

人力資源配置需求建議增加院感專職人員配置，確保重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）配備專職感控護(hù)士；加強(qiáng)現(xiàn)有人員專業(yè)培訓(xùn)，每年安排參加市級(jí)以上院感管理繼續(xù)教育，提升數(shù)據(jù)分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。

物資與設(shè)