成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理解讀（TCNAS28-2023）守護生命，預防為先目錄第一章第二章第三章靜脈血栓栓塞癥概述風險評估與分級基礎預防措施目錄第四章第五章第六章機械預防方法藥物預防策略護理質量監(jiān)控靜脈血栓栓塞癥概述1.01指血液在靜脈內異常凝結導致血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。靜脈血栓栓塞癥（VTE）02多發(fā)生于下肢深靜脈，血栓脫落可引發(fā)致命性肺栓塞，是住院患者常見的并發(fā)癥之一。深靜脈血栓形成（DVT）03由靜脈系統(tǒng)或右心血栓脫落阻塞肺動脈或其分支引起，臨床表現(xiàn)可從無癥狀到猝死，是住院患者死亡的重要原因之一。肺血栓栓塞癥（PTE）04VTE在住院患者中發(fā)病率較高，尤其是外科手術、腫瘤、創(chuàng)傷等高風險患者，早期預防可顯著降低發(fā)病率和死亡率。流行病學特點定義與流行病學危險因素分類包括抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、凝血因子VLeiden突變等遺傳性易栓癥，約占VTE患者的60%。遺傳性危險因素包括高齡、肥胖、腫瘤、妊娠、長期臥床、手術（特別是骨科手術）、創(chuàng)傷、口服避孕藥或激素替代治療等。獲得性危險因素部分患者同時存在遺傳性和獲得性危險因素，如抗磷脂抗體綜合征患者合并手術或妊娠，VTE風險顯著增加?；旌闲晕ｋU因素深靜脈血栓形成（DVT）典型表現(xiàn)單側肢體腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅或青紫，活動后癥狀加重，Homans征陽性（足背屈時小腿疼痛）。肺血栓栓塞癥（PTE）典型表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛（隨呼吸加重）、咯血，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、休克甚至猝死。輔助檢查D-二聚體檢測作為篩查工具，超聲檢查是診斷DVT的首選方法，CT肺動脈造影（CTPA）是診斷PTE的金標準。隱匿性表現(xiàn)部分VTE患者癥狀不典型，如不明原因反復流產、新生兒死亡史等，需結合實驗室檢查和病史綜合判斷。臨床表現(xiàn)與診斷風險評估與分級2.Caprini量表適用范圍：適用于所有住院患者，尤其是外科患者，包含約40個血栓形成危險因素，如年齡、手術類型、惡性腫瘤等，通過累積分數(shù)將風險分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）和極高危（≥5分）。Padua量表適用范圍：主要針對內科或非手術患者，包含12項風險因素，如活動受限、既往VTE病史等，評分≥4分為高風險，需采取藥物預防措施。IMPROVE-DD量表特點：專為內科患者設計，結合D-二聚體檢測結果，可動態(tài)評估VTE風險，適用于復雜內科病例的個體化預防決策。Khorana量表特殊用途：專門用于門診化療的腫瘤患者，評估指標包括腫瘤類型、血小板計數(shù)等，≥3分為高危，需考慮抗凝預防。常用評估工具（Caprini/Padua量表）低/中/高風險分級標準低危標準（Caprini0-1分/Padua0-3分）：DVT發(fā)生率低于10%，僅需基礎預防措施如早期活動、健康教育，無需藥物干預。中危標準（Caprini2分/Padua不適用）：DVT發(fā)生率10%-20%，推薦物理預防（彈力襪/間歇充氣加壓裝置）或根據(jù)出血風險選擇性藥物預防。高危標準（Caprini3-4分/Padua≥4分）：DVT發(fā)生率20%-40%，必須聯(lián)合藥物預防（如低分子肝素）和機械預防，并每日動態(tài)評估?；颊呷朐?小時內完成，急診手術等特殊情況可延長至術后6小時內，搶救患者需在病情穩(wěn)定后優(yōu)先補評。初始評估時限每周1次常規(guī)評估，若出現(xiàn)新發(fā)風險因素（如感染、制動）需立即升級評估頻率。低?；颊邚驮u頻率每周至少2次，重點關注手術創(chuàng)傷、中心靜脈導管留置等動態(tài)變化因素。中?；颊邚驮u頻率每日評估1次，監(jiān)測D-二聚體、下肢癥狀等指標，及時調整預防方案。高?；颊邚驮u頻率動態(tài)評估時機基礎預防措施3.術后早期活動：術后6小時內（根據(jù)手術類型調整）應在床上開展踝泵運動，雙腳勾腳5秒后伸直，每小時10~15組，促進下肢血流循環(huán)；術后1~2天經醫(yī)生評估后可床邊靜坐、站立或慢走（需有人攙扶），每天3~4次，每次5~10分鐘，避免突然起身引發(fā)頭暈。漸進式活動計劃：根據(jù)病情恢復情況制定階梯式活動方案，從床上被動運動過渡到主動運動，再到協(xié)助下床活動，最終實現(xiàn)獨立行走，逐步增加活動時間和強度。個體化評估：需結合患者手術類型、凝血功能、疼痛程度及并發(fā)癥風險等因素綜合評估活動耐受性，避免過早或過度活動導致切口出血或跌倒風險。010203早期活動指導如無禁忌，臥床時應抬高下肢使高于心臟平面20~30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖，防止腘靜脈受壓導致血流淤滯。下肢抬高原則指導患者最大限度背屈和跖屈踝關節(jié)，每次保持5秒，每小時完成10~15次循環(huán)，可配合股四頭肌等長收縮訓練（每次收縮5~10秒，放松2~3秒），形成肌肉泵效應促進靜脈回流。踝泵運動規(guī)范長期臥床患者每2小時協(xié)助翻身一次，避免同一體位持續(xù)壓迫血管，翻身時注意保持脊柱軸線穩(wěn)定，尤其對骨科術后患者需采用軸線翻身技術。體位變換頻率手術中應配合采取適當體位，使用軟墊保護骨突部位，通過保溫毯、調節(jié)室溫至24~26℃、加蓋棉被等方法維持正常體溫，避免低溫引起的血液高凝狀態(tài)。術中體位保護體位管理與踝泵運動液體平衡管理病情允許情況下指導患者每日飲水1500~2500ml，心腎功能異常者需遵醫(yī)囑調整，維持尿量＞1000ml/天，通過稀釋血液降低黏稠度。每日飲水量控制在滿足治療需求前提下選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置，規(guī)范置入和維護靜脈導管，避免下肢和患肢靜脈穿刺，減少血管內皮損傷。靜脈穿刺規(guī)范密切觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度及尿比重，識別發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等導致體液丟失的情況，及時補充平衡液或電解質溶液維持有效循環(huán)血量。脫水風險監(jiān)測機械預防方法4.0102每日皮膚評估需每日脫下抗血栓襪檢查皮膚狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)過敏、破損或壓痕，應立即停用并處理，避免局部缺血或皮膚損傷加重。下肢循環(huán)監(jiān)測出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫降低、足背動脈搏動減弱時，需測量腿圍并報告醫(yī)師，評估是否需調整襪型或暫停使用。平整穿戴要求確保踝部、膝部及大腿根部無褶皺，避免局部壓力不均導致血流受阻；發(fā)現(xiàn)磨損或破損需立即更換。穿戴時間指導建議晝夜持續(xù)穿戴（除非醫(yī)囑調整），直至患者活動能力恢復至病前水平，夜間穿戴需注意舒適度與安全性?；颊呓逃攸c告知患者不可將膝長型襪過度上拉至膝蓋以上，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀需及時報告醫(yī)護人員。030405梯度壓力襪使用規(guī)范設備正確放置確保腿套充氣管暴露于外表面，避免扭曲或受壓，以保證氣壓傳導有效性。使用中若出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚蒼白/發(fā)紺、足背動脈搏動消失，或胸悶、呼吸困難等全身癥狀，需立即停用并緊急處理。指導患者避免過度翻身或活動，翻身時需固定連接管，防止折疊或脫落影響治療連續(xù)性。強調患者不可自行調節(jié)參數(shù)或拆除腿套，出現(xiàn)不適癥狀（如麻木、氣促）需第一時間呼叫醫(yī)護人員。異常癥狀識別患者活動限制健康宣教內容間歇充氣加壓裝置應用下肢嚴重動脈硬化、缺血性血管疾病、皮膚感染或潰瘍患者禁用機械預防，以免加重組織缺血或感染風險。絕對禁忌癥相對禁忌癥操作風險提示充血性心力衰竭、下肢嚴重水腫患者需謹慎評估，必要時在醫(yī)師監(jiān)督下使用，避免循環(huán)負荷過重?？寡ㄒm與間歇充氣裝置均需定期檢查設備完整性，避免因破損或故障導致壓力異常，引發(fā)血栓或皮膚損傷。禁忌癥與注意事項藥物預防策略5.低分子肝素適用于大多數(shù)住院患者，需皮下注射，具有穩(wěn)定的抗凝效果和較低的出血風險，需根據(jù)體重調整劑量，腎功能不全者需慎用。普通肝素需靜脈給藥，起效快但半衰期短，適用于需快速抗凝或腎功能不全患者，需監(jiān)測APTT調整劑量，存在肝素誘導血小板減少癥風險。利伐沙班口服直接Xa因子抑制劑，固定劑量給藥無需常規(guī)監(jiān)測，適用于非腫瘤患者VTE預防，但嚴重腎功能不全者需調整劑量或禁用。010203抗凝藥物選擇（肝素/利伐沙班）劑量個體化根據(jù)患者體重、腎功能及出血風險制定給藥方案，如依諾肝素常用40mgqd或30mgbid，肌酐清除率<30ml/min時減量。用藥時機術后患者需平衡抗凝與出血風險，骨科手術通常術后12-24小時開始給藥，神經外科等高風險出血手術需延遲至術后48-72小時。轉換銜接不同抗凝藥物轉換時需注意重疊時間（如肝素與華法林重疊至少5天直至INR達標），避免抗凝空白期或疊加效應。實驗室監(jiān)測普通肝素需維持APTT在正常值1.5-2.5倍，華法林需監(jiān)測INR（目標2-3），新型口服抗凝藥通常無需常規(guī)監(jiān)測但需評估腎功能。給藥方案與監(jiān)測出血風險管理評估年齡>75歲、既往出血史、血小板減少、聯(lián)合抗血小板/NSAIDs用藥、肝功能異常等出血危險因素，選擇適宜抗凝強度。高?；颊咦R別輕微出血可局部壓迫+暫緩給藥，嚴重出血需停用抗凝藥并給予拮抗劑（如維生素K拮抗華法林，魚精蛋白中和肝素）。出血處理流程指導觀察牙齦出血、鼻衄、血尿、黑便等出血征象，避免劇烈活動和外傷，使用軟毛牙刷，定期隨訪凝血功能?；颊呓逃o理質量監(jiān)控6.藥物預防醫(yī)囑核對建立雙人核查制度，確保低分子肝素等抗凝藥物按時注射，漏注率需控制在0.5%以下。機械預防設備使用監(jiān)測通過電子系統(tǒng)統(tǒng)計間歇充氣加壓裝置（IPC）每日使用時長，抗血栓襪穿戴合格率需達90%以上，發(fā)現(xiàn)褶皺或破損立即更換?；A預防落實核查每日檢查患者體位管理（下肢抬高20-30cm）、踝泵運動執(zhí)行情況，記錄未達標原因如患者禁忌癥或依從性差。健康宣教效果評估采用問卷測試患者對VTE風險認知度，要求知曉率達85%以上，未達標者需重新宣教。多學科協(xié)作督導每周召開護理、醫(yī)療、康復團隊聯(lián)席會議，分析預防措施執(zhí)行缺口并制定改進方案。預防措施執(zhí)行率追蹤癌癥患者VTE風險最高:癌癥患者VTE發(fā)生率達12%，是普通人群的4.1倍，化療患者更高達6.5倍風險，凸顯惡性腫瘤與血栓形成的強關聯(lián)性。內科老年患者預防不足:國內老年住院患者VTE發(fā)生率為9.7%，但高危患者預防治療率不足50%，反映臨床預防措施執(zhí)行存在顯著缺口。骨科手術地域差異明顯:歐美骨科患者DVT發(fā)生率（2.76%）較亞洲（1.40%）高出近1倍，提示人種、診療規(guī)范等因素可能影響血栓形成風險。綜合高危群體需重點關注:Padua評分≥4分患者VTE風險超20%，但當前預防覆蓋率僅20%，強化風險