壓瘡護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)與操作流程壓瘡（壓力性損傷）作為長(zhǎng)期臥床、術(shù)后康復(fù)等患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)住院周期、增加醫(yī)療成本，更會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至引發(fā)嚴(yán)重感染危及生命。規(guī)范壓瘡護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化操作流程，是提升護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理理念，梳理壓瘡護(hù)理的考核要點(diǎn)與操作規(guī)范，為護(hù)理人員提供可落地的實(shí)踐指引。一、壓瘡護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理人員需掌握Braden量表、Norton量表等評(píng)估工具的正確使用方法：新入院、術(shù)后、病情變化患者需2小時(shí)內(nèi)完成首次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；高風(fēng)險(xiǎn)患者（Braden評(píng)分≤12分或Norton評(píng)分≤14分）需每日復(fù)評(píng)，病情穩(wěn)定者每周復(fù)評(píng)1次。評(píng)估記錄需客觀反映患者皮膚狀況、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等核心指標(biāo)，與實(shí)際病情偏差率≤5%。評(píng)估結(jié)果需直接指導(dǎo)預(yù)防措施的調(diào)整（如高風(fēng)險(xiǎn)患者需增加減壓措施的頻次與強(qiáng)度）。（二）預(yù)防護(hù)理實(shí)施1.體位管理考核護(hù)理人員是否掌握“30°側(cè)臥”“仰臥位床頭抬高≤30°”等減壓體位的擺放要點(diǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)患者每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（使用減壓床墊者可延長(zhǎng)至4小時(shí)），體位墊放置位置準(zhǔn)確（如踝部、膝部襯墊避免直接壓迫），患者體位舒適度調(diào)查滿(mǎn)意度≥90%。2.皮膚管理每日至少2次（晨起、睡前）進(jìn)行皮膚清潔，重點(diǎn)關(guān)注骨隆突處（骶尾部、足跟、髂嵴等），使用pH值接近皮膚的溫和清潔劑；皮膚干燥者需在清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑，避免摩擦與過(guò)度清潔導(dǎo)致皮膚損傷；失禁患者需在失禁后10分鐘內(nèi)完成皮膚清潔與保護(hù)，使用皮膚保護(hù)膜或造口粉預(yù)防浸漬。3.減壓設(shè)備使用高風(fēng)險(xiǎn)患者需正確使用減壓床墊（氣墊床、泡沫床墊等）、減壓坐墊，減壓設(shè)備充氣/填充度符合要求（如氣墊床壓力維持在20-30mmHg）；足跟、肘部等局部受壓部位需使用減壓敷料（如硅膠減壓貼），使用率≥95%。（三）創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量1.清創(chuàng)與感染控制Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅）禁止按摩，采用透明貼或水膠體敷料保護(hù)；Ⅱ期及以上壓瘡需根據(jù)創(chuàng)面類(lèi)型（濕性、干性、感染性）選擇清創(chuàng)方法（自溶性、機(jī)械性、酶性清創(chuàng)），清創(chuàng)后創(chuàng)面壞死組織殘留率≤10%；感染創(chuàng)面需遵醫(yī)囑采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，抗生素使用與藥敏結(jié)果符合率≥90%。2.敷料管理根據(jù)創(chuàng)面滲液量選擇敷料（如滲液多者用藻酸鹽敷料，滲液少者用水膠體），敷料更換時(shí)機(jī)正確（滲液滲透敷料2/3時(shí)更換），更換過(guò)程中無(wú)菌操作規(guī)范（戴無(wú)菌手套、消毒創(chuàng)面周?chē)つw），創(chuàng)面二次損傷發(fā)生率≤3%。3.愈合監(jiān)測(cè)建立壓瘡創(chuàng)面“周評(píng)估”制度，記錄創(chuàng)面面積（長(zhǎng)×寬×深）、滲液量、肉芽組織生長(zhǎng)情況，使用壓瘡愈合評(píng)估工具（如PressureUlcerScaleforHealing,PUSH）評(píng)分，創(chuàng)面愈合速度符合預(yù)期（如Ⅱ期壓瘡2周內(nèi)上皮化率≥50%）。（四）健康教育與患者參與1.患者/家屬教育考核護(hù)理人員是否向患者及家屬講解壓瘡危險(xiǎn)因素（活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良等）、預(yù)防方法（翻身技巧、皮膚自查），教育覆蓋率達(dá)100%；發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊(cè)，患者/家屬對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)的掌握度（通過(guò)提問(wèn)測(cè)評(píng)）≥80%。2.自我管理指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、抬臀訓(xùn)練），高風(fēng)險(xiǎn)患者每日活動(dòng)頻次≥3次；教會(huì)家屬正確協(xié)助翻身、皮膚清潔的方法，現(xiàn)場(chǎng)操作考核合格率≥95%。（五）團(tuán)隊(duì)協(xié)作與管理1.多學(xué)科協(xié)作壓瘡護(hù)理需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者24小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定膳食計(jì)劃）、康復(fù)科（制定個(gè)體化活動(dòng)方案）、傷口造口專(zhuān)科護(hù)士（復(fù)雜創(chuàng)面會(huì)診響應(yīng)時(shí)間≤24小時(shí)），多學(xué)科協(xié)作記錄完整率≥90%。2.制度與培訓(xùn)科室需建立壓瘡上報(bào)、會(huì)診、質(zhì)控制度，壓瘡上報(bào)及時(shí)率（24小時(shí)內(nèi)）達(dá)100%；護(hù)理人員每年接受壓瘡護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)≥8學(xué)時(shí)，培訓(xùn)后理論考核合格率≥95%，操作考核合格率≥90%。二、壓瘡護(hù)理操作流程（一）風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估流程1.接診評(píng)估：新患者入院后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)“視、觸、問(wèn)”初步判斷皮膚狀況（觀察有無(wú)發(fā)紅、破損，觸摸皮膚溫度、彈性，詢(xún)問(wèn)活動(dòng)能力），2小時(shí)內(nèi)使用Braden量表完成系統(tǒng)評(píng)估，填寫(xiě)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士每日交接班時(shí)重點(diǎn)查看骨隆突處皮膚，記錄評(píng)估結(jié)果；病情變化（如術(shù)后、使用鎮(zhèn)靜劑）或患者主訴不適時(shí)，立即復(fù)評(píng)并調(diào)整護(hù)理措施。（二）預(yù)防護(hù)理操作流程1.體位管理協(xié)助患者翻身前，先評(píng)估患者活動(dòng)能力（主動(dòng)/被動(dòng)），必要時(shí)通知協(xié)助者（如護(hù)工、家屬）；翻身時(shí)采用“軸線(xiàn)翻身法”，避免拖、拉、拽，將患者身體抬起后移動(dòng)，防止皮膚摩擦；擺放30°側(cè)臥位時(shí)，在背部、膝部、踝部放置體位墊，使身體與床面呈30°，避免直接壓迫髂嵴、膝關(guān)節(jié)外側(cè)；仰臥位時(shí)，床頭抬高≤30°，在足跟處放置懸空墊，使足跟離開(kāi)床面。2.皮膚護(hù)理清潔：使用溫水（38-40℃）、無(wú)刺激性清潔劑，用柔軟毛巾輕拍清潔皮膚，避免用力擦拭；骨隆突處用指腹環(huán)形按摩（Ⅰ期壓瘡除外），促進(jìn)血液循環(huán)；保濕：清潔后用毛巾吸干水分，立即涂抹保濕乳（如凡士林、含神經(jīng)酰胺的乳液），重點(diǎn)涂抹干燥部位；失禁管理：失禁后用溫水清潔會(huì)陰部、臀部，用軟毛巾吸干，涂抹皮膚保護(hù)膜（如液體敷料），必要時(shí)使用造口粉保持皮膚干燥。3.減壓設(shè)備使用氣墊床：連接電源，調(diào)節(jié)壓力至20-30mmHg（以手壓床墊有輕微凹陷為宜），每日檢查氣墊完整性，避免尖銳物品刺破；減壓敷料：清潔皮膚后，裁剪合適大小的硅膠減壓貼，貼于足跟、肘部等受壓部位，邊緣無(wú)卷邊，每3-7天更換（根據(jù)滲液情況調(diào)整）。（三）創(chuàng)面護(hù)理操作流程1.Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅）避免按摩發(fā)紅部位，使用透明貼或水膠體敷料保護(hù)，每3-5天更換敷料，觀察皮膚顏色變化；增加翻身頻次（每1-2小時(shí)1次），避免局部持續(xù)受壓。2.Ⅱ期壓瘡（水皰/表皮破損）未破水皰：用無(wú)菌注射器抽出皰液（保留皰皮），涂抹聚維酮碘消毒，覆蓋水膠體敷料，每3天更換；已破水皰：去除皰皮，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，涂抹銀離子抗菌凝膠，覆蓋泡沫敷料，滲液多者每日更換，滲液少者每3天更換。3.Ⅲ/Ⅳ期壓瘡（全層皮膚/組織缺損）清創(chuàng)：遵醫(yī)囑選擇清創(chuàng)方法，如自溶性清創(chuàng)（使用水凝膠敷料溶解壞死組織，每2天更換）、機(jī)械性清創(chuàng)（用無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕柔去除腐肉）；感染控制：創(chuàng)面有膿性分泌物時(shí)，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗（沖洗后用生理鹽水沖凈），遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏，覆蓋藻酸鹽敷料吸收滲液；填充與覆蓋：肉芽組織新鮮后，使用膠原蛋白敷料填充創(chuàng)面，外層覆蓋泡沫敷料，根據(jù)滲液量1-3天更換。4.創(chuàng)面評(píng)估與記錄每周固定時(shí)間（如周一）評(píng)估創(chuàng)面，測(cè)量長(zhǎng)、寬、深（用無(wú)菌棉棒測(cè)量深度），記錄滲液量（無(wú)、少量、中量、大量）、肉芽組織顏色（紅、粉紅、蒼白、壞死）；填寫(xiě)《壓瘡創(chuàng)面護(hù)理記錄單》，繪制創(chuàng)面示意圖，對(duì)比前次記錄評(píng)估愈合情況。（四）健康教育與隨訪流程1.住院教育責(zé)任護(hù)士在患者入院24小時(shí)內(nèi)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果講解壓瘡預(yù)防要點(diǎn)（如翻身的重要性、皮膚自查方法）；演示翻身、皮膚清潔的正確方法，讓患者/家屬現(xiàn)場(chǎng)操作，及時(shí)糾正錯(cuò)誤；發(fā)放《壓瘡預(yù)防手冊(cè)》，包含圖文步驟、應(yīng)急處理方法（如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅如何處理）。2.出院隨訪出院前評(píng)估患者居家護(hù)理能力，針對(duì)不足強(qiáng)化指導(dǎo)（如教會(huì)家屬使用減壓坐墊）；建立隨訪檔案，出院1周內(nèi)電話(huà)隨訪，了解皮膚狀況、護(hù)理措施執(zhí)行情況，解答疑問(wèn)；對(duì)帶創(chuàng)面出院的患者，指導(dǎo)定期到門(mén)診換藥，記錄隨訪內(nèi)容并反饋給主管醫(yī)生。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）考核實(shí)施日常督查：護(hù)士長(zhǎng)每日抽查壓瘡護(hù)理落實(shí)情況（如翻身記錄、皮膚清潔、敷料更換），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，記錄在《護(hù)理質(zhì)量督查本》；季度考核：每季度開(kāi)展壓瘡護(hù)理理論與操作考核，內(nèi)容涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體位擺放、創(chuàng)面清創(chuàng)等，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤；案例分析：對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓瘡（尤其是難免壓瘡）進(jìn)行根因分析，召開(kāi)護(hù)理討論會(huì)，制定改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。（二）持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每月統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率，分析高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)人群的共性問(wèn)題；流程優(yōu)化：根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，優(yōu)化操作流程（如調(diào)整翻身頻次、更新敷料選擇指南）；培訓(xùn)升級(jí)：針對(duì)考核與督查中暴露的薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如創(chuàng)面清創(chuàng)工作坊、失禁性皮炎護(hù)理培訓(xùn)），提升護(hù)理人員實(shí)操能力。結(jié)語(yǔ)壓