醫(yī)院呼吸科常見病診治流程及標(biāo)準(zhǔn)呼吸科疾病是臨床常見病、多發(fā)病，病種繁雜且病情輕重不一，規(guī)范的診治流程與標(biāo)準(zhǔn)是改善患者預(yù)后、提升診療質(zhì)量的核心保障。本文圍繞慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病等呼吸科常見疾病，梳理其診斷與治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為臨床實(shí)踐提供參考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）診斷流程COPD的診斷需結(jié)合臨床特征、危險(xiǎn)因素暴露史與肺功能檢查?；颊叨嘤虚L期吸煙、生物燃料暴露等危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰（多為白色黏液痰，急性加重期可呈膿性）、進(jìn)行性氣短（活動后明顯），晚期可出現(xiàn)喘息、胸悶及體重下降等全身癥狀。輔助檢查中，肺功能檢查是確診的核心：吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）<0.7，且FEV?占預(yù)計(jì)值百分比（FEV?%pred）反映氣流受限嚴(yán)重程度（如FEV?%pred≥80%為輕度，50%~79%為中度，30%~49%為重度，<30%為極重度）。胸部CT可輔助排除肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等類似疾病，急性加重期需完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）評估感染程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足：①存在慢性氣流受限的癥狀與危險(xiǎn)因素；②肺功能檢查證實(shí)持續(xù)性氣流受限（FEV?/FVC<0.7）；③排除其他導(dǎo)致氣流受限的疾病（如支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)COPD的治療需區(qū)分穩(wěn)定期與急性加重期，以減輕癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。1.穩(wěn)定期治療支氣管舒張劑：是基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情選擇短效（如沙丁胺醇）或長效（如噻托溴銨、茚達(dá)特羅）β?受體激動劑、抗膽堿能藥物，或兩者聯(lián)合（如噻托溴銨/奧達(dá)特羅），以舒張支氣管、緩解氣流受限。糖皮質(zhì)激素：僅用于FEV?%pred<50%且反復(fù)急性加重的患者，需與長效支氣管舒張劑聯(lián)合（如布地奈德/福莫特羅），避免單獨(dú)使用口服激素。其他治療：包括肺康復(fù)訓(xùn)練（如運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練）、疫苗接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）、戒煙教育及營養(yǎng)支持（體重指數(shù)<21的患者需增加熱量攝入）。2.急性加重期治療抗感染治療：若存在膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽咳痰增多三項(xiàng)癥狀之一，或兩項(xiàng)以上，需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。輕中度加重可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星等；重度加重（需住院或機(jī)械通氣）可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。支氣管舒張劑：首選短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇霧化）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨），必要時(shí)加用甲基黃嘌呤類（如氨茶堿，需監(jiān)測血藥濃度）。糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用潑尼松（龍）、甲潑尼龍，療程5~7天（如潑尼松40mg/d，5天），可降低短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。氧療與通氣支持：低氧血癥患者（SpO?<90%）需持續(xù)氧療，目標(biāo)SpO?維持在90%~92%；嚴(yán)重呼吸衰竭（PaCO?升高、pH<7.35）需無創(chuàng)通氣，無效時(shí)考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣。二、支氣管哮喘（一）診斷流程哮喘的診斷基于反復(fù)發(fā)作的癥狀特征、肺功能可逆性及排除其他疾病。典型癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、運(yùn)動等誘因相關(guān)，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。輔助檢查中，肺功能檢查是關(guān)鍵：支氣管激發(fā)試驗(yàn)（FEV?下降≥20%）或舒張?jiān)囼?yàn)（FEV?改善≥12%且絕對值增加≥200ml）陽性，或PEF日內(nèi)變異率≥20%，提示氣流受限可逆性。呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測（≥25ppb）可輔助評估氣道炎癥。胸部CT用于排除支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等結(jié)構(gòu)性肺病。診斷需滿足：①典型癥狀+誘因+肺功能可逆性證據(jù)；②排除心源性哮喘（如左心衰竭）、慢性阻塞性肺疾病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等類似疾病。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)哮喘治療遵循全球哮喘防治倡議（GINA）階梯方案，以“控制癥狀、降低未來風(fēng)險(xiǎn)”為核心，根據(jù)控制水平調(diào)整治療強(qiáng)度（升/降階梯）。1.控制藥物（長期使用）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：是基礎(chǔ)，如布地奈德、氟替卡松，通過抗炎控制氣道炎癥。ICS+長效β?受體激動劑（LABA）：如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，用于中重度持續(xù)哮喘，LABA不可單獨(dú)使用。白三烯調(diào)節(jié)劑：如孟魯司特，可作為輕度哮喘的替代治療或中重度哮喘的附加治療，尤其適用于合并過敏性鼻炎、運(yùn)動誘發(fā)哮喘的患者。生物制劑：如抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）、抗IL-5/IL-5R抗體（美泊利珠單抗），用于重度嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘，需經(jīng)表型評估后使用。2.緩解藥物（按需使用）短效β?受體激動劑（SABA）：如沙丁胺醇，是急性發(fā)作的首選，可快速緩解癥狀，但過度使用（每周≥2次）提示控制不佳，需升級治療。全身糖皮質(zhì)激素：急性加重時(shí)口服潑尼松（龍）（40~50mg/d，5~7天）或靜脈甲潑尼龍，用于SABA治療后癥狀未緩解的中重度發(fā)作。3.特殊情況處理重癥哮喘發(fā)作：需急診處理，予高流量氧療、SABA聯(lián)合異丙托溴銨霧化、全身激素，必要時(shí)機(jī)械通氣（注意避免過度通氣導(dǎo)致氣壓傷）。過敏原回避：明確變應(yīng)原（如塵螨、花粉）的患者，需通過環(huán)境控制（如使用空氣凈化器、避免接觸）減少暴露。三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（一）診斷流程CAP的診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征與輔助檢查，并區(qū)分門診與住院患者（含重癥CAP）。臨床表現(xiàn)為急性起病的發(fā)熱（體溫≥38℃）、咳嗽、咳痰（可呈膿性、血性）、胸痛，伴或不伴呼吸困難；體征包括肺實(shí)變體征（叩診濁音、聽診濕啰音）、呼吸音減弱等。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（中性粒細(xì)胞為主）或降低（重癥CAP常見），CRP、PCT升高提示細(xì)菌感染。胸部CT：典型表現(xiàn)為斑片狀浸潤影、實(shí)變影，需與肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等鑒別。病原學(xué)檢查：門診患者可僅行痰涂片+培養(yǎng)（合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡）；住院患者需完善血培養(yǎng)、肺炎支原體/衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等，重癥患者加做支氣管肺泡灌洗液（BALF）病原學(xué)檢測。診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下1項(xiàng)+胸部影像學(xué)新出現(xiàn)的浸潤影/實(shí)變/磨玻璃影）：①發(fā)熱+咳嗽咳痰；②胸痛+肺實(shí)變體征；③白細(xì)胞異常+CRP升高。同時(shí)需用CURB-65評分評估嚴(yán)重程度：意識障礙（C）、尿素氮>7mmol/L（U）、呼吸頻率≥30次/分（R）、血壓<90/60mmHg（B）、年齡≥65歲（65），每項(xiàng)1分，0~1分門診治療，2分住院，≥3分重癥監(jiān)護(hù)。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)CAP治療需根據(jù)嚴(yán)重程度、年齡、基礎(chǔ)疾病及當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)特點(diǎn)選擇抗生素，遵循“初始經(jīng)驗(yàn)性、后續(xù)目標(biāo)性”原則。1.門診患者（CURB-650~1分）無基礎(chǔ)疾病、無耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)：首選阿莫西林（1g，3次/日）或多西環(huán)素（100mg，2次/日）。有基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、糖尿?。┗蚪谑褂每股兀哼x用莫西沙星（400mg，1次/日）或左氧氟沙星（750mg，1次/日）。2.住院患者（CURB-652分）非重癥：β內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2g，1次/日；或頭孢噻肟2g，3次/日）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素500mg，1次/日），或單用莫西沙星。重癥（CURB-65≥3分或需機(jī)械通氣/休克）：廣譜β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g，3次/日；或美羅培南1g，3次/日）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或聯(lián)合左氧氟沙星，同時(shí)覆蓋銅綠假單胞菌（如存在結(jié)構(gòu)性肺病、反復(fù)住院史）時(shí)，加用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶）聯(lián)合環(huán)丙沙星。3.對癥與支持治療退熱（布洛芬、對乙酰氨基酚）、祛痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸）、氧療（SpO?<92%時(shí)），重癥患者予液體復(fù)蘇、血管活性藥物（休克時(shí)）。療程：普通細(xì)菌感染5~7天，非典型病原體（支原體、軍團(tuán)菌）10~14天，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染14~21天。四、支氣管擴(kuò)張（一）診斷流程支氣管擴(kuò)張的診斷依賴臨床特征與影像學(xué)檢查，HRCT是“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰（每日痰量>10ml，靜置后分層：上層泡沫、中層黏液、下層壞死組織）、反復(fù)咯血（可為痰中帶血至大咯血），部分患者伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。病史中常有童年麻疹、百日咳、肺炎或反復(fù)下呼吸道感染史。輔助檢查：HRCT：典型表現(xiàn)為支氣管呈“囊狀”“柱狀”擴(kuò)張，伴管壁增厚、黏液栓，病變多位于下葉（尤其左舌葉、右中葉）。病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)常見銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等，需多次送檢提高陽性率。其他：血常規(guī)（感染時(shí)白細(xì)胞升高）、免疫球蛋白（排除低丙種球蛋白血癥）、囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）基因檢測（兒童或年輕患者排查囊性纖維化）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：HRCT顯示支氣管擴(kuò)張，結(jié)合慢性咳嗽、膿痰、咯血癥狀，排除肺結(jié)核、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張治療以控制感染、促進(jìn)排痰、預(yù)防咯血為核心，減少急性加重頻率。1.排痰治療體位引流：根據(jù)病變部位選擇體位（如病變在下葉，取頭低腳高位），每日2~3次，每次15~30分鐘，可配合拍背、震動排痰儀。祛痰藥物：氨溴索（30mg，3次/日）、乙酰半胱氨酸（600mg，2次/日）稀釋痰液，或使用霧化吸入（如高滲鹽水、沙丁胺醇+異丙托溴銨）擴(kuò)張支氣管后促排。2.抗感染治療急性加重期：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋銅綠假單胞菌（如頭孢他啶、環(huán)丙沙星）或流感嗜血桿菌（如阿莫西林/克拉維酸），療程10~14天。反復(fù)加重（每年≥3次）的患者，可長期口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素250mg，3次/周）預(yù)防。穩(wěn)定期：無需常規(guī)使用抗生素，除非存在持續(xù)膿痰、炎癥指標(biāo)升高。3.咯血處理少量咯血（痰中帶血）：予氨甲環(huán)酸（1g，3次/日）、云南白藥口服，臥床休息、避免劇烈咳嗽。大咯血（咯血量>100ml/次或>500ml/24h）：需急診處理，予垂體后葉素（5~10U+生理鹽水20ml緩慢靜推，后10~20U+500ml生理鹽水靜滴），或酚妥拉明（10~20mg+500ml生理鹽水靜滴），同時(shí)予吸氧、監(jiān)測生命體征，必要時(shí)支氣管動脈栓塞術(shù)（介入治療）或手術(shù)切除病變肺葉。4.手術(shù)與介入治療局限于單一肺葉、反復(fù)大咯血或感染的患者，可考慮肺葉切除術(shù)；彌漫性病變伴大咯血者，首選支氣管動脈栓塞術(shù)。五、肺源性心臟?。ǚ涡牟。ㄒ唬┰\斷流程肺心病的診斷需結(jié)合基礎(chǔ)肺部疾病、右心功能不全表現(xiàn)與輔助檢查，分為急性（多由急性肺栓塞、重癥肺炎誘發(fā)）與慢性（多由COPD、肺纖維化等慢性肺病發(fā)展而來）。慢性肺心病臨床表現(xiàn)：肺心功能代償期：原有肺病癥狀（如咳嗽、氣短），伴輕度右心受累（活動后心悸、乏力），體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?>A?）、三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺心功能失代償期：出現(xiàn)右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大伴壓痛、下肢水腫、腹水）、呼吸衰竭（發(fā)紺、嗜睡、球結(jié)膜水腫），嚴(yán)重時(shí)合并肺性腦?。ㄒ庾R障礙、抽搐）。輔助檢查：心電圖：電軸右偏、肺型P波（P波高尖≥0.25mV）、右心室肥厚（RV?+SV?≥1.05mV）。心臟超聲：右心室舒張末內(nèi)徑>20mm、右心室/左心室舒張末內(nèi)徑比值>0.6、肺動脈收縮壓>30mmHg（估測）。胸部CT：顯示基礎(chǔ)肺病（如COPD的肺氣腫、肺纖維化的網(wǎng)格影），肺動脈增寬（主肺動脈直徑>29mm）。動脈血?dú)夥治觯菏Т鷥斊赑aO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在慢性胸肺疾病或肺血管疾病，結(jié)合右心增大/肥厚、右心功能不全的表現(xiàn)，排除先天性心臟病、冠心病等其他心臟病。（二）治療標(biāo)準(zhǔn)肺心病治療以控制肺部感染、改善通氣、糾正心衰為核心，急性加重期與緩解期治療重點(diǎn)不同。1.急性加重期（多由感染誘發(fā)）控制感染：經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星），并根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整，需覆蓋革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌）及厭氧菌。改善通氣：無創(chuàng)通氣（BiPAP模式，壓力支持10~20cmH?O，PEEP5~8cmH?O）糾正呼吸衰竭，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣；同時(shí)予支氣管舒張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）、祛痰藥（氨溴索）促進(jìn)排痰。糾正心衰：利尿劑：輕度水腫予螺內(nèi)酯（20mg，1~2次/日）聯(lián)合呋塞米（20mg，1~2次/日），避免過度利尿?qū)е绿狄吼こ?；重度水腫予呋塞米靜脈注射（20~40mg），監(jiān)測電解質(zhì)。血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明（10~20mg+500ml生理鹽水靜滴）或硝酸甘油（5~10mg+50