腫瘤介入治療技術(shù)操作規(guī)程腫瘤介入治療是在醫(yī)學影像設(shè)備（DSA、超聲、CT、MRI等）引導下，通過微創(chuàng)技術(shù)對腫瘤進行局部治療的方法，涵蓋血管性介入（如經(jīng)動脈化療栓塞、動脈灌注化療）與非血管性介入（如消融、放射性粒子植入、支架置入等）。規(guī)范的操作流程是確保治療安全、有效的核心，以下從術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等方面闡述核心操作規(guī)程。一、術(shù)前評估與準備（一）患者評估1.病史采集：詳細詢問腫瘤病史（病理類型、分期、既往治療史）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心肺疾病等）、出血史、過敏史（對比劑、麻醉藥等）。2.體格檢查：重點檢查生命體征、穿刺部位皮膚（有無感染、破潰）、腫瘤相關(guān)體征（如腹部包塊、黃疸等）。3.實驗室檢查：血常規(guī)：評估血小板（PLT≥50×10?/L，特殊情況除外）、血紅蛋白水平，排除嚴重貧血或血小板減少。凝血功能：PT、APTT、INR需基本正常（INR≤1.5，APTT≤40s），嚴重凝血障礙者需糾正后操作。肝腎功能：評估Child-Pugh分級（肝癌患者）、肌酐清除率，指導藥物選擇及劑量調(diào)整。腫瘤標志物：如AFP（肝癌）、CEA（消化道腫瘤）等，作為療效評估基線。4.影像學評估：DSA：對于血管性介入，術(shù)前DSA可明確腫瘤血供、血管解剖變異（如肝動脈變異），提高操作精準性。CT/MRI：平掃+增強，明確腫瘤位置、大小、形態(tài)、毗鄰結(jié)構(gòu)（如與大血管、膽管、胃腸道的關(guān)系），為非血管介入（如消融、粒子植入）規(guī)劃穿刺路徑。超聲：實時、便捷，適用于肝臟、甲狀腺等部位腫瘤的術(shù)前定位及術(shù)中引導。（二）適應(yīng)癥與禁忌癥判斷不同介入技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥需嚴格把握：經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）：適應(yīng)癥：原發(fā)性肝癌（不能手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)）、轉(zhuǎn)移性肝癌（富血供型）、肺癌（支氣管動脈灌注/栓塞）等富血供實體瘤。禁忌癥：嚴重肝功能衰竭（Child-PughC級）、嚴重凝血障礙（PLT<30×10?/L，INR>2.0）、嚴重心肺功能不全、腫瘤廣泛壞死無血供。射頻消融（RFA）：適應(yīng)癥：原發(fā)性肝癌（單發(fā)≤5cm或多發(fā)≤3個、最大徑≤3cm）、肺癌（單發(fā)≤3cm，無嚴重胸膜侵犯）、甲狀腺癌等實體瘤，且無遠處轉(zhuǎn)移、患者不能耐受手術(shù)。禁忌癥：腫瘤鄰近重要器官（如大血管、氣管、心臟，無法安全隔離）、嚴重出血傾向、感染未控制。放射性粒子植入：適應(yīng)癥：前列腺癌、胰腺癌、肺癌、頭頸部腫瘤等，腫瘤體積≤6cm3（或經(jīng)TPS評估可行），無廣泛轉(zhuǎn)移。禁忌癥：嚴重骨髓抑制（WBC<3×10?/L，PLT<50×10?/L）、粒子過敏、預(yù)計生存期<3個月。（三）知情同意與患者準備1.知情同意：向患者及家屬詳細說明操作目的、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥（如出血、感染、器官損傷等）、替代治療方案（手術(shù)、放療、化療等），簽署《介入治療知情同意書》。2.患者準備：飲食：血管性介入術(shù)前禁食6-8小時，非血管介入（如經(jīng)皮穿刺）可不禁食，但需避免過飽。備皮：穿刺部位（如腹股溝、頸部、胸部）備皮，范圍需足夠（如腹股溝備皮上至臍平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線）。過敏試驗：使用離子型對比劑或麻醉藥前，需行過敏試驗；非離子型對比劑可根據(jù)患者過敏史決定。用藥調(diào)整：高血壓患者術(shù)前2小時可服降壓藥（避免術(shù)中血壓波動）；糖尿病患者術(shù)前停用降糖藥（避免低血糖），監(jiān)測血糖。（四）器械與藥品準備1.器械選擇：血管性介入：導管鞘（5-7F）、造影導管（如RH肝管、Cobra導管）、超滑導絲（0.035in或0.018in）、微導管（如Progreat）、栓塞材料（碘化油、明膠海綿顆粒、載藥微球、彈簧圈等）。非血管介入：消融針（射頻、微波）、粒子植入針（18-22G）、穿刺架（超聲/CT引導用）、粒子植入槍（若有）。2.藥品準備：化療藥：根據(jù)腫瘤類型選擇，如肝癌常用順鉑、阿霉素、氟尿嘧啶；肺癌常用紫杉醇、順鉑等，需現(xiàn)配現(xiàn)用，注意劑量換算。麻醉藥：利多卡因（局部麻醉）、丙泊酚（靜脈麻醉，需麻醉醫(yī)師配合）。對比劑：碘普羅胺、碘海醇等，根據(jù)患者腎功能選擇劑量（eGFR<30ml/min需謹慎使用）。急救藥品：腎上腺素、阿托品、多巴胺等，置于操作間備用。3.設(shè)備調(diào)試：DSA機：檢查球管、高壓注射器、圖像采集系統(tǒng)，確保造影清晰、參數(shù)（如流速、劑量）設(shè)置準確。超聲/CT引導設(shè)備：校準探頭（超聲）、檢查掃描參數(shù)（CT），確保圖像分辨率滿足操作需求。二、術(shù)中操作流程（以典型技術(shù)為例）（一）經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）操作流程1.穿刺與血管入路：患者取平臥位，腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈（優(yōu)先選擇，左側(cè)需注意髂動脈迂曲），置入5-7F導管鞘，鞘內(nèi)注入肝素鹽水（5000U/L）防止血栓形成。2.靶動脈超選與造影：經(jīng)導管鞘送入造影導管（如Cobra導管），在DSA透視下超選至靶動脈（如肝動脈、支氣管動脈）。行數(shù)字減影血管造影（DSA），采集動脈期、實質(zhì)期、靜脈期圖像，明確腫瘤血供特點（如腫瘤染色范圍、有無動靜脈瘺、側(cè)支循環(huán)）、血管解剖（如肝動脈分支變異）。3.化療藥物灌注：根據(jù)腫瘤病理類型、體表面積計算化療藥劑量（如順鉑60-80mg/m2，阿霉素20-40mg/m2），將化療藥與對比劑混合，經(jīng)導管緩慢灌注（速度<5ml/min），過程中密切觀察患者反應(yīng)（如惡心、嘔吐、胸痛）。4.栓塞治療：選擇栓塞劑：富血供腫瘤首選載藥微球（載化療藥），聯(lián)合碘化油（超液化碘油，5-20ml，根據(jù)腫瘤大小調(diào)整）；乏血供腫瘤可選用明膠海綿顆粒（150-350μm）。栓塞操作：經(jīng)微導管超選至腫瘤供血動脈分支，緩慢注入栓塞劑，透視下觀察栓塞劑沉積情況，直至腫瘤染色消失、靶動脈血流停滯（“血流停滯征”）。注意避免栓塞正常肝動脈分支（如膽囊動脈、胃十二指腸動脈），若誤栓需立即停止并嘗試補救（如注入尿激酶）。5.拔管與壓迫：栓塞結(jié)束后，撤出導管及導管鞘，壓迫穿刺點15-20分鐘（股動脈），確認無出血后，用彈力繃帶加壓包扎，患肢制動6-8小時。（二）射頻消融（RFA）操作流程（以肝腫瘤超聲引導為例）1.定位與麻醉：患者取仰臥/側(cè)臥位，超聲探頭涂耦合劑，探查腫瘤位置、大小、深度，規(guī)劃穿刺路徑（避開膽囊、肝內(nèi)大血管、胃腸道）。2%利多卡因沿穿刺路徑行局部浸潤麻醉，直至肝包膜下。2.穿刺與布針：沿超聲引導線，將射頻消融針（如17G單極針）經(jīng)皮穿刺至腫瘤邊緣，啟動針芯展開電極（如傘狀電極，直徑根據(jù)腫瘤大小選擇，一般2-5cm），根據(jù)腫瘤大小調(diào)整針的位置：若腫瘤≤3cm，單針單點消融；若腫瘤>3cm，采用多針疊加或移動消融（調(diào)整針的位置，確保消融范圍覆蓋腫瘤及0.5-1cm安全邊界）。3.消融治療：連接射頻發(fā)生器，設(shè)置參數(shù)：功率50-80W，時間10-20分鐘（根據(jù)腫瘤大小調(diào)整），實時監(jiān)測阻抗（正常組織阻抗20-100Ω，消融后阻抗升至200Ω以上提示組織凝固）。治療過程中，可通過超聲觀察“氣化強回聲”范圍，確保覆蓋腫瘤。4.術(shù)后評估：消融結(jié)束后，保持針的位置，再次行超聲掃描，觀察消融灶范圍（應(yīng)大于腫瘤邊界），有無即刻并發(fā)癥（如肝包膜下出血、氣胸）。若消融不充分，可補充消融。撤出消融針，穿刺點壓迫止血，覆蓋無菌敷料。（三）放射性粒子植入（125I粒子）操作流程（CT引導下肺癌為例）1.術(shù)前計劃（TPS）：基于術(shù)前胸部增強CT圖像（層厚1-3mm），將圖像導入治療計劃系統(tǒng)（TPS），勾畫出腫瘤靶區(qū)（GTV）及危及器官（如氣管、食管、心臟）。根據(jù)腫瘤體積、病理類型（如肺癌腺癌、鱗癌）、患者體質(zhì)，計算粒子數(shù)量（活度0.4-0.8mCi/粒）、分布密度（50-120Gy處方劑量，周邊匹配），生成穿刺路徑圖。2.定位與麻醉：患者取仰臥/俯臥位，CT掃描確定穿刺層面，標記皮膚進針點。2%利多卡因局部浸潤麻醉至胸膜外。3.穿刺與植粒：沿CT引導線，將粒子植入針（18G）經(jīng)皮穿刺至腫瘤內(nèi)，按TPS計劃的深度和角度調(diào)整針的位置。使用粒子植入槍（或手動）將125I粒子（間距5-10mm）逐點植入腫瘤內(nèi)，確保粒子分布均勻（呈“棋盤狀”或“層狀”），覆蓋GTV及1cm安全邊界。4.質(zhì)量驗證：植粒結(jié)束后，立即行CT掃描（層厚1-3mm），將圖像導入TPS，驗證粒子分布是否符合計劃：計算D90（90%靶區(qū)體積接受的劑量）、V100（接受處方劑量的體積百分比），若D90<處方劑量或V100<90%，需補充植粒。三、術(shù)后管理（一）一般護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每小時1次，持續(xù)6小時。觀察患者意識、面色，有無頭暈、心慌等低血壓表現(xiàn)。2.穿刺點護理：股動脈穿刺者：臥床制動6-8小時，穿刺點沙袋壓迫6小時，觀察有無滲血、血腫、瘀斑，若滲血明顯，重新加壓包扎。經(jīng)皮穿刺者（如消融、粒子植入）：穿刺點覆蓋無菌敷料，24小時后換藥，觀察有無紅腫、滲液。3.飲食與活動：血管性介入后：禁食2小時（防嘔吐），無不適后可進流食，逐步過渡到普食；臥床期間可活動腳趾、膝關(guān)節(jié)，避免下肢深靜脈血栓。非血管介入后：若無腹痛、氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后即可進流食，24小時后可下床活動（避免劇烈運動）。（二）對癥處理1.栓塞綜合征（TACE后常見）：發(fā)熱：多為腫瘤壞死吸收熱，體溫38-39℃，持續(xù)3-7天。予物理降溫（冰袋、溫水擦浴），體溫>38.5℃時口服布洛芬（0.3g，tid），多飲水。腹痛：腫瘤缺血壞死或栓塞劑刺激所致，予鹽酸布桂嗪（100mg，im）或氟比洛芬酯（50mg，iv）止痛，嚴重者予哌替啶（50-100mg，im）。惡心嘔吐：化療藥或栓塞劑刺激胃腸道，予昂丹司瓊（8mg，iv）或帕洛諾司瓊（0.25mg，iv）止吐，清淡飲食。2.消融后并發(fā)癥處理：疼痛：肝腫瘤消融后肝包膜受刺激，予雙氯芬酸鈉（75mg，qd）或曲馬多（100mg，bid）止痛。氣胸：發(fā)生率約5%（肺癌消融），若肺壓縮<30%，臥床、吸氧（3-5L/min），觀察呼吸；若肺壓縮>30%，行胸腔閉式引流。3.粒子植入后注意事項：輻射防護：患者術(shù)后2周內(nèi)避免與孕婦、兒童密切接觸（<1米），排尿排便后及時沖水，減少輻射暴露。粒子移位：少見，若移位至血管或重要器官，密切觀察（如粒子入血可隨血流至肺，形成肺栓塞，需抗凝或手術(shù)）。（三）實驗室與影像學隨訪1.實驗室監(jiān)測：術(shù)后1-3天：復(fù)查血常規(guī)（觀察血小板、血紅蛋白變化，有無骨髓抑制）、肝腎功能（TACE后監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐）、凝血功能（有無DIC傾向）。術(shù)后1個月：復(fù)查腫瘤標志物（如AFP、CEA），評估療效。2.影像學隨訪：術(shù)后1個月：行增強CT/MRI（TACE后觀察腫瘤壞死范圍、血供變化；消融后觀察消融灶強化情況，有無殘留）。術(shù)后3-6個月：定期復(fù)查（每3個月1次），評估腫瘤有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，調(diào)整后續(xù)治療方案。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）出血1.穿刺部位出血：預(yù)防：穿刺后充分壓迫（股動脈穿刺壓迫15-20分鐘，彈力繃帶包扎），臥床制動。處理：若滲血，重新加壓包扎；若形成血腫（直徑>5cm），超聲引導下抽吸或切開引流，予止血藥物（氨甲環(huán)酸1g，iv）。2.腫瘤破裂出血（肝癌TACE后少見）：預(yù)防：術(shù)前評估腫瘤穩(wěn)定性，避免粗暴操作。處理：立即行DSA造影，明確出血動脈，予栓塞（彈簧圈+明膠海綿）；若栓塞無效，急診手術(shù)或介入聯(lián)合外科治療。（二）感染1.預(yù)防：嚴格無菌操作（器械滅菌、穿刺點消毒），術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g，iv），術(shù)后根據(jù)情況使用2-3天。2.處理：若出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白細胞升高，留取血培養(yǎng)、穿刺液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（如萬古霉素、亞胺培南），膿腫形成者穿刺引流。（三）器官損傷1.膽管損傷（TACE后）：原因：碘化油或栓塞劑誤入膽管動脈，導致膽管缺血壞死。表現(xiàn)：黃疸、腹痛、發(fā)熱。處理：予保肝退黃（丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g，iv）、抗感染治療，嚴重者置入膽道支架（ERCP或PTCD）。2.胃腸道損傷（消融/粒子植入后）：原因：腫瘤鄰近胃腸道，穿刺路徑未避開。表現(xiàn)：腹痛、嘔血、黑便。處理：禁食、胃腸減壓，予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg，iv）、生長抑素（3mg，iv泵入），穿孔者急診手術(shù)。（四）其他并發(fā)癥1.對比劑腎?。侯A(yù)防：術(shù)前