中醫(yī)內(nèi)科學臨床診斷案例分享中醫(yī)內(nèi)科學以中醫(yī)理論為指導，研究內(nèi)科疾病的病因病機、辨證論治規(guī)律，是中醫(yī)臨床的核心學科之一。辨證論治作為中醫(yī)診療的精髓，強調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過對患者癥狀、體征的綜合分析，把握疾病本質(zhì)，制定個體化治療方案。本文結(jié)合三則臨床案例，分享中醫(yī)內(nèi)科學臨床診斷與治療的思路，以期為臨床醫(yī)師提供參考。案例一：反復咳嗽三月余（肺陰虧虛證）病史采集患者，女，45歲，主訴“反復咳嗽三月余，加重一周”就診。三月前因外感后咳嗽遷延不愈，自行服用止咳糖漿效果不佳。一周前因勞累后咳嗽加重，痰少而黏，不易咳出，伴咽干口燥，午后潮熱，手足心熱，夜間盜汗，納食一般，大便偏干，小便調(diào)。既往體健，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。四診信息望診：形體偏瘦，面色潮紅，舌質(zhì)紅，少苔，舌面干。聞診：咳嗽聲低，氣息稍促，無明顯異味。問診：咳嗽以夜間及晨起明顯，痰黏難咯，咽干癢，飲水后稍緩，潮熱盜汗，大便2日一行，質(zhì)干。切診：脈細數(shù)，右寸脈弱。辨證分析外感失治，邪戀傷陰，肺陰不足，虛火內(nèi)生，灼津為痰，肺失潤降則咳嗽痰黏；陰虛火旺則潮熱盜汗、手足心熱；肺陰虧虛，津液不能濡養(yǎng)咽喉則咽干口燥；肺與大腸相表里，肺陰不足則大腸失潤而便干；舌紅少苔、脈細數(shù)均為陰虛之象。證屬咳嗽（肺陰虧虛證），病位在肺，病性屬虛，以肺陰不足、虛火灼肺為核心病機。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（肺陰虧虛證）西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎（非感染期）治療方案治以滋陰潤肺，止咳化痰。方選沙參麥冬湯加減：北沙參15g，麥冬12g，玉竹12g，天花粉12g，桑葉9g，川貝母9g（研末沖服），杏仁9g，炙枇杷葉9g，百合12g，生地黃12g，火麻仁9g（潤腸通便）。煎服法：上方加水500ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后改文火煎30分鐘，取汁200ml，再煎一次取汁200ml，混合后分早晚兩次溫服，每日一劑。調(diào)護：囑患者避免勞累，忌食辛辣、溫燥之品，可常食梨、百合粥潤肺生津。療效觀察服藥7劑后復診：咳嗽明顯減輕，痰量減少且易咳出，咽干口燥緩解，潮熱盜汗消失，大便每日一行，質(zhì)軟。舌淡紅，苔薄白，脈細。守方去火麻仁、生地黃，加太子參12g益氣養(yǎng)陰，繼服7劑以鞏固療效。隨訪一月，咳嗽未再復發(fā)，諸癥平穩(wěn)。案例二：胃脘隱痛半年（脾胃虛寒證）病史采集患者，男，52歲，主訴“胃脘隱痛半年，加重伴畏寒一周”就診。半年來胃脘部隱隱作痛，喜溫喜按，進食生冷后加重，伴食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，每日2-3次。一周前因貪食冷飲后胃痛加重，畏寒明顯，得溫痛減，四肢不溫。既往有慢性胃炎病史3年，未規(guī)律治療。四診信息望診：面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白滑。聞診：語聲低微，無明顯口氣。問診：胃脘隱痛，空腹時明顯，進食后稍緩，畏寒肢冷，納差，食后腹脹，便溏，小便清長。切診：脈沉細無力，胃脘部按之柔軟，無明顯拒按。辨證分析素體脾胃虛弱，復因飲食生冷，損傷中陽，脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)則胃脘隱痛、喜溫喜按；脾陽不足，不能溫煦四肢則畏寒肢冷；脾虛失運則納差、腹脹、便溏；舌淡胖有齒痕、苔白滑、脈沉細無力均為脾胃虛寒之征。證屬胃脘痛（脾胃虛寒證），病位在脾胃，病性屬虛屬寒，病機為中陽不足，寒凝氣滯，胃失和降。診斷中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒證）西醫(yī)診斷：慢性胃炎（脾胃虛寒型）治療方案治以溫中健脾，和胃止痛。方選黃芪建中湯合香砂六君子湯加減：炙黃芪15g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚，黨參12g，炒白術12g，茯苓12g，法半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），干姜6g。煎服法：上方加水600ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后改文火煎40分鐘，取汁250ml，再煎一次取汁250ml，混合后分早晚兩次溫服，每日一劑。服藥后可飲少量熱粥以助藥力。調(diào)護：囑患者規(guī)律飲食，忌食生冷、油膩，注意腹部保暖，可常服生姜紅棗茶溫胃散寒。療效觀察服藥5劑后復診：胃脘痛減輕，畏寒緩解，納食增加，大便溏薄減為每日1次。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守方去干姜，加炒山藥15g健脾止瀉，繼服7劑。二診后胃痛基本消失，納可，便調(diào)，四肢轉(zhuǎn)溫。改為香砂六君子丸（成藥）鞏固治療一月，隨訪三月未復發(fā)。案例三：頭暈目眩伴惡心一周（痰濕中阻證）病史采集患者，女，38歲，主訴“頭暈目眩伴惡心一周”就診。一周前因工作勞累、飲食不節(jié)（嗜食肥甘厚味）后出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心欲吐，胸悶脘痞，食欲不振，口中黏膩，大便不爽，小便調(diào)。既往無高血壓、頸椎病病史，體型偏胖。四診信息望診：形體肥胖，面色淡黃而垢，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌體胖。聞診：口氣稍重，語聲如常。問診：頭暈如坐舟車，閉目稍緩，惡心未吐，胸悶腹脹，食后加重，口黏不渴，大便黏滯不爽，日行一次。切診：脈濡滑，雙側(cè)太陽穴處按之稍脹。辨證分析飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降則頭暈目眩；痰濕困脾，氣機不暢則胸悶脘痞、納呆；痰濕上泛則惡心、口黏；苔白膩、脈濡滑均為痰濕之象。證屬眩暈（痰濕中阻證），病位在脾胃，病性屬實，病機為痰濕內(nèi)阻，清陽被遏。診斷中醫(yī)診斷：眩暈（痰濕中阻證）西醫(yī)診斷：眩暈綜合征（痰濕型）治療方案治以化痰祛濕，健脾和胃。方選半夏白術天麻湯加減：法半夏9g，炒白術12g，天麻9g，茯苓12g，陳皮9g，澤瀉12g，炒蒼術9g，厚樸9g，生姜3片，大棗3枚，蔓荊子9g（清利頭目）。煎服法：上方加水500ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后改文火煎35分鐘，取汁200ml，再煎一次取汁200ml，混合后分早晚兩次溫服，每日一劑。調(diào)護：囑患者清淡飲食，減少肥甘厚味攝入，適當運動（如散步、瑜伽）以助脾運，避免久坐、熬夜。療效觀察服藥3劑后復診：頭暈明顯減輕，惡心消失，胸悶脘痞緩解，納食增加，大便通暢。舌淡紅，苔薄膩，脈濡。守方去厚樸、蒼術，加太子參12g益氣健脾，繼服4劑。三診時頭暈已除，諸癥悉平，苔薄白，脈細。囑其調(diào)整飲食結(jié)構，堅持運動，隨訪二月未再發(fā)作?？偨Y(jié)與思考上述三則案例涵蓋肺系、脾胃系、腦系常見病癥，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)科學“辨證論治”的核心思想：1.辨證要點：通過四診合參，把握疾病的病因、病位、病性。如咳嗽案中，從“痰少黏、咽干、潮熱、舌紅少苔”辨為肺陰虧虛；胃脘痛案從“隱痛、喜溫、舌淡胖齒痕”辨為脾胃虛寒；眩暈案從“頭暈、胸悶、苔膩脈滑”辨為痰濕中阻。2.治療思路：根據(jù)證型確立治法，選方用藥緊扣病機。肺陰虧虛者滋陰潤肺，選沙參麥冬湯；脾胃虛寒者溫中健脾，用黃芪建中湯合香砂六君子湯；痰濕中阻者化痰祛濕，取半夏白術天麻湯。同時注重隨證加減，如咳嗽案加火麻仁潤腸，胃脘痛案加山藥止瀉，眩暈案加蔓荊子清頭目，體現(xiàn)個體化治療。3.臨床啟示：①重視病因調(diào)護，如咳嗽忌溫燥、胃脘痛忌生冷、眩暈忌肥甘，從源頭上減少致病因素；②關