外科休克病人的護(hù)理課程目標(biāo)1.熟悉休克的分類和病理生理2.掌握休克的臨床表現(xiàn)3.掌握休克的監(jiān)測(cè)4.掌握休克的治療5.掌握休克的護(hù)理措施第一節(jié)概論休克（shock）

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。

氧供給不足和氧需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎性介質(zhì)是休克的特征。休克是一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。

休克？暈厥？

暈厥

暈厥是由于神經(jīng)反射、心腦疾病以及其他病因，導(dǎo)致一過(guò)性腦血流不足所引起的短暫意識(shí)喪失。病因血管舒縮障礙心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克休克的病理生理(一)微循環(huán)的變化(二)代謝變化(三)炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷(四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的病理生理微循環(huán)的變化1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期休克的病理生理微循環(huán)的變化1、微循環(huán)收縮期:只出不進(jìn)（微循環(huán)前括約肌收縮）血容量減少壓力感受器等作用心跳加快，心排量增加選擇性收縮外周和內(nèi)臟血管使循環(huán)血量重新分配，保證心腦等重要臟器有效灌注。2、微循環(huán)擴(kuò)張期:只進(jìn)不出（微循環(huán)后括約肌收縮）動(dòng)靜脈短路等使組織灌注不足加重組織胺等介質(zhì)的釋放使血管通透性增加，回心血量減少，心排量進(jìn)一步減少。3、微循環(huán)衰竭期:微血栓細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀態(tài)，最終多臟器功能受損。（二）代謝改變

1、無(wú)氧代謝酸性物質(zhì)酸中毒

2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素

促進(jìn)糖異生抑制糖降解蛋白合成免疫力

血糖（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷

炎性介質(zhì)包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑一氧化碳等。形成瀑布樣連鎖放大反應(yīng)。代謝性酸中毒影響細(xì)胞膜的屏障功能,及離子泵的功能障礙。Na、-K泵鈣泵細(xì)胞內(nèi)鈉鈣不能排出，細(xì)胞外鉀不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血鈉降低，血鉀升高。細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液減少，細(xì)胞腫脹。線粒體破壞影響能量生成。（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

MODS是休克病人死亡的主要原因。1、心休克心率快、舒張期短冠狀動(dòng)脈灌流量

心力缺氧、酸中毒、高血鉀心肌抑制因子（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害2、肺休克低灌注、缺氧損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

血管通透性肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞受損表面活性物質(zhì)肺泡表面張力肺泡萎縮肺不張因肺間質(zhì)水腫、肺不張ARDS（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害3、腦休克腦血流量腦缺氧

腦缺血、酸中毒腦水腫顱內(nèi)壓4、腎休克兒茶酚胺、ADH、ADS腎血管收縮腎血流量腎衰（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害5、肝休克肝灌流量

網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞受損肝功肝昏迷6、胃腸道休克胃腸黏膜缺血、缺氧黏膜上皮細(xì)胞功能應(yīng)急性潰瘍休克的臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期休克的臨床表現(xiàn)有哪幾方面？神志、口渴程度、皮膚黏膜、血壓、體表血管、尿量休克的臨床表現(xiàn)休克代償期的表現(xiàn)

精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少.原因？

休克的臨床表現(xiàn)休克代償期的表現(xiàn)

精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少.原因？中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，交感腎上腺軸興奮。休克的臨床表現(xiàn)休克抑制期的表現(xiàn)

神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、尿少或無(wú)尿休克的典型表現(xiàn)

表情淡漠出泠汗四肢發(fā)涼臉蒼白血壓下降眼凹陷尿量減少脈率快休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：⒈神志⒉皮膚溫度、色澤⒊血壓⒋脈率⒌尿量休克的監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)：⒈中心靜脈壓（CVP）⒉肺毛細(xì)血管楔壓（PCWC）⒊心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）⒋動(dòng)脈血?dú)夥治觫祫?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定⒍DIC的檢測(cè)⒎胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)

休克的監(jiān)測(cè)

了解病情變化，指導(dǎo)治療方案（一）

一般監(jiān)測(cè)

1、精神狀態(tài)反映腦、全身循環(huán)的灌流

2、皮膚溫度、色澤反映體表灌流

3、血壓、脈率

收縮壓<90mmHg、

脈壓<20mmHg

休克存在

脈率變化出現(xiàn)在血壓變化之前?

休克的監(jiān)測(cè)

了解病情變化，指導(dǎo)治療方案（一）

一般監(jiān)測(cè)

1、精神狀態(tài)反映腦、全身循環(huán)的灌流

2、皮膚溫度、色澤反映體表灌流

3、血壓、脈率

收縮壓<90mmHg、

脈壓<20mmHg

休克存在

脈率變化出現(xiàn)在血壓變化之前!

休克的監(jiān)測(cè)

（一）

一般監(jiān)測(cè)

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）

休克指數(shù)=0.5時(shí)無(wú)休克

休克指數(shù)>1.0-1.5時(shí)有休克

休克指數(shù)>2.0時(shí)嚴(yán)重休克

休克的監(jiān)測(cè)（一）

一般監(jiān)測(cè)4、尿量：反應(yīng)腎血流量狀況尿量<25ml/h,示腎血管收縮、血容量不足.

血壓正常、尿量少且比重低,示急性腎功不全.休克的監(jiān)測(cè)（二）特殊監(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）

1、

CVP（概念）反映血容量及右心功能之間的關(guān)系正常值=0.49~0.98kpa(5~10cmH2O)

<0.49kpa（5cmH2O）

示血容量不足

>1.47kpa（15cmH2O）

示心功不全>1.96kpa（20cmH2O）示充血性心衰

2、PCWP

反映肺靜脈、左心房、心室的功能正常值=1.06~1.59kpa（8~12mmHg）

低于正常，示血容量不足，高于正常，示左房壓力高（肺水腫時(shí)）

3、

心排出量（CO）心臟指數(shù)(CI)

CO=每搏排出量×心率=4~6L/minCI=CO/體表面積=4~6L/min/1.6~1.7m2=2.5~3.5L/(min.m2)

CI

<2.2L(min.m2)心功輕度障礙

CI

<1.5~2.2L(min.m2)重度障礙

CI<1.5L(min.m2)達(dá)極限總外周血管阻力（SVR）

=平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓/心排出量×80=100~130Kpa.s/L心臟指數(shù)(CI)

氧供應(yīng)（DO2）400-500ml/min.m2氧消耗（VO2）120-140ml/min.m2氧供應(yīng)和氧消耗4、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

1）PaO2=10.7~13kpa(80~100mmHg)

當(dāng)<8.0

kpa（60mmHg）,吸入純氧呼吸功能不改善時(shí)，則為ARDS的先兆。2）PaCO2=4.8~5.8kpa(36~44mmHg)

當(dāng)>5.9~6.6kpa(45~50mmHg)，提示肺泡通氣功能障礙。

5、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定

正常值=1~1.5mmol/L6、DIC檢測(cè)1)

血小板計(jì)數(shù)<80×109/L2)

凝血酶原時(shí)間>3秒以上3)

血漿纖維蛋白原<1.5g/L4)

3P試驗(yàn)陽(yáng)性5)

血涂片破碎細(xì)胞>2%

3P試驗(yàn)陽(yáng)性

3P試驗(yàn)是血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱。凝血過(guò)程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性復(fù)合物，魚(yú)精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來(lái)的選擇性一例纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗(yàn)陽(yáng)性反映纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。

3P試驗(yàn)陽(yáng)性，常見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，結(jié)果3P試驗(yàn)反呈陰性。休克的診斷

1、臨床表現(xiàn)

2、實(shí)驗(yàn)室檢查

3、監(jiān)測(cè)：生命體征、心電圖、CVP

依據(jù):

a.有誘發(fā)因素

b.意識(shí)異常

c.脈細(xì)速，P>100次/min

d.四肢濕冷、花紋斑、尿量<30ml/h休克的診斷e.收縮壓<80mmHgf.脈壓<20mmHgg.原有高血壓者其收縮壓較原下降

30%以上

a+b、c、d（其中2項(xiàng)）+e、f、g（其中1項(xiàng)）休克的治療原則:除去病因、恢復(fù)有效循環(huán)血量、對(duì)組織提供足夠的氧、保護(hù)重要器官功能、防治并發(fā)癥氧供應(yīng)和氧消耗超長(zhǎng)值的復(fù)蘇概念：氧供應(yīng)（DO2）>600ml/min.m2氧消耗（VO2）>170ml/min.m2心臟指數(shù)（CI)>4.5L/min.m2休克的治療(一)一般緊急治療(二)補(bǔ)充血容量(三)積極處理原發(fā)病(四)糾正酸堿平衡失調(diào)(五)血管活性藥物的應(yīng)用(六)治療DIC改善微循環(huán)(七)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用治療

1、一般措施

1）休克體位（頭、軀干抬高20~30°、下肢抬高15~20°）（抗休克褲）

2）保持呼吸道通暢

3）建立靜脈通路：兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時(shí)輸入。

4）吸氧

5）保暖休克的治療(二)補(bǔ)充血容量

無(wú)論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂。補(bǔ)液是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液目的：維持組織的氧供和代謝需要之間的平衡，而不僅是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。

補(bǔ)液成分：晶體液和膠體液補(bǔ)液順序：先晶后膠？先膠后晶？補(bǔ)液依據(jù)：？休克的治療(二)補(bǔ)充血容量常用擴(kuò)容液體電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水補(bǔ)充血容量：輸全血、血漿等右旋糖酐：能提高滲透壓，常用中、低分子兩種。其中低分子右旋糖酐不僅能擴(kuò)容，也可降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)。副作用：抑制血小板聚集，降低因子活性，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致出血傾向，大劑量（1.5g/kg.d）方產(chǎn)生抗凝作用。1％產(chǎn)生過(guò)敏?？蓪?dǎo)致急性腎衰（部分經(jīng)腎排出，使腎小管梗阻所致）。

休克的治療(二)補(bǔ)充血容量補(bǔ)液順序：先晶后膠？先膠后晶？一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。晶體與膠體的比較：1、快速擴(kuò)容時(shí)，膠體明顯優(yōu)于晶體，晶體需要量是膠體的2－4倍，擴(kuò)容時(shí)間需2倍；2、對(duì)于改善心排、氧輸送，膠體優(yōu)于晶體；3、較輕度的低血容量，使用晶體已足夠；4、晶體較膠體易產(chǎn)生肺水腫（多在肺毛細(xì)血管通透性升高時(shí)）。休克的治療(二)補(bǔ)充血容量

小容量復(fù)蘇（高張鹽水復(fù)蘇）

作用機(jī)制：

高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。臨床上多使用7.5％氯化鈉。使用時(shí)機(jī)：休克早期應(yīng)用，可降低休克的炎癥反應(yīng)，當(dāng)炎癥反應(yīng)已激活時(shí)使用，則可能加速中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷。

休克的治療(二)補(bǔ)充血容量

無(wú)論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂。補(bǔ)液是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液目的：維持組織的氧供和代謝需要之間的平衡，而不僅是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。

補(bǔ)液成分：晶體液和膠體液補(bǔ)液順序：先晶后膠補(bǔ)液依據(jù)：？休克的治療(二)補(bǔ)充血容量補(bǔ)液目的：維持組織的氧供和代謝需要之間的平衡，而不僅是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。

補(bǔ)液成分：晶體液和膠體液補(bǔ)液順序：先晶后膠補(bǔ)液依據(jù)：血壓、尿量、CVP、皮溫、末梢循環(huán)、血?dú)庵笜?biāo)等（三）處理原發(fā)病處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極準(zhǔn)備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開(kāi)腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。（四）糾正酸中毒休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即輸入5％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)確定。休克的治療（五）調(diào)節(jié)血管功能（1）血管收縮劑多巴胺（小劑量）、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。小劑量多巴胺:增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量。大劑量多巴胺：增加外周血管阻力。（2）血管擴(kuò)張劑〆受體阻滯劑和抗膽堿能藥酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿等（3）強(qiáng)心劑多巴胺（小劑量）、多巴酚丁胺、西地蘭休克的治療(六)治療DIC改善微循環(huán)抗凝(七)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇作用1.使血管擴(kuò)張,降低外周阻力2.保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體3.增強(qiáng)心肌收縮力4.增進(jìn)線粒體功能防止白細(xì)胞凝集5.促進(jìn)糖異生減輕酸中毒預(yù)防

1、現(xiàn)場(chǎng)急救嚴(yán)重創(chuàng)傷者

2、及時(shí)轉(zhuǎn)送原則是病情穩(wěn)定后，平穩(wěn)、防震

3、控制原發(fā)病

4、預(yù)防過(guò)敏

5、病情重者，嚴(yán)密觀察

6、手術(shù)前充分準(zhǔn)備

7、手術(shù)中麻醉確切、操作輕巧、止血徹底第二節(jié)低血容量性休克

低血容量性休克一、分類：1、失血性

2、創(chuàng)傷性二、特點(diǎn)：回心血量減少、CVP降低、

CO下降致低血壓、外周血管收縮、血管阻力增加、心率加快、微循環(huán)障礙、組織器官功能不全三、治療原則：除去病因、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量限制性液體復(fù)蘇在未控制的失血性休克的治療中，大量快速的液體復(fù)蘇，可增加出血量，引起稀釋性凝血功能障礙和降低組織氧供，從而引起代謝性酸中毒；大量輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。因此，尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血液灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。

創(chuàng)傷失血性休克，尤其是有活動(dòng)性出血者，在手術(shù)徹底止血前不予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，維持機(jī)體的基本需求，在手術(shù)止血后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇，這稱為限制性液體復(fù)蘇。

PCWP

反映肺靜脈、左心房、心室的功能正常值=1.06~1.59kpa（8~12mmHg）

低于正常，示血容量不足，高于正常，示左房壓力高（肺水腫時(shí)）

肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)

概念

肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),也稱肺毛細(xì)血管楔壓,是臨床上進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí),最常用,也是最重要的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

測(cè)量方法

肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量方法通常是應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動(dòng)脈部位,阻斷該處的前向血流,此時(shí)導(dǎo)管頭端所測(cè)得的壓力即是肺動(dòng)脈楔壓。當(dāng)肺小動(dòng)脈被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小動(dòng)脈段及與其相對(duì)應(yīng)的肺小靜脈段內(nèi)的血液即停滯,成為靜態(tài)血流柱,其內(nèi)壓力相等.由于大的肺靜脈血流阻力可以忽略不計(jì),故PAWP等于肺靜脈壓即左房壓.肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)

肺動(dòng)脈楔壓的臨床意義

肺動(dòng)脈楔壓能反映左室充盈壓,可用作判斷左心室功能.失血性休克的病人,如果PCWP降低,則提示應(yīng)補(bǔ)充血容量.心源性休克的病人,如果PCWP升高,提示左心衰竭或肺水腫.

肺動(dòng)脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓,是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo).正常值為1.60~2.40kPa（12~18mmHg）.

肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)

當(dāng)其值＞2.67kPa（20mmHg）時(shí),說(shuō)明左室功能輕度減退,但應(yīng)限液治療;＞3.33~4.0kPa（25~30mmHg）時(shí),提示左心功能嚴(yán)重不全,有肺水腫發(fā)生的可能;其值＜1.07kPa（8mmHg）時(shí),伴心輸出量的降低,周圍循環(huán)障礙,說(shuō)明血容量不足.臨床多維持在1.60~2.40kPa（12~18mmHg）范圍內(nèi)

漂浮導(dǎo)管

1970年Swan和Ganz首先成功的使用氣囊漂浮導(dǎo)管行右心插管測(cè)量肺動(dòng)脈嵌入壓，從而對(duì)左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。

Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管全長(zhǎng)110cm，每

10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0．8--lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充脹后的氣囊直徑約

13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開(kāi)關(guān)連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導(dǎo)管頂端有一腔開(kāi)口，可做肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，此為雙腔心導(dǎo)管。三腔管是在距導(dǎo)管頂部約30cm處，有另一腔開(kāi)口，可做右心房壓力監(jiān)測(cè)。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測(cè)定，此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。

漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)壓力值測(cè)定法

從Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管所獲得的直接指標(biāo)為右心房壓力（RAP）、肺動(dòng)脈壓力（PAP）、肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）、心輸出量（CO）。通過(guò)公式計(jì)算所獲得的間接指標(biāo)為肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）。必要時(shí)還可通過(guò)導(dǎo)管采取混合靜脈血標(biāo)本，測(cè)定靜脈氧分壓（PvO。），間接了解換氣功能。

漂浮導(dǎo)管方法：

測(cè)壓裝置同導(dǎo)管沖洗裝置：

1．調(diào)節(jié)零點(diǎn)：使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時(shí)，表示零點(diǎn)調(diào)整完畢。

2．沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。

3．準(zhǔn)備心輸出量計(jì)算機(jī)，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對(duì)照冰水溫度。用

10ml注射器反復(fù)抽吸無(wú)菌冰鹽水

10ml，使其接予通右心房腔導(dǎo)管尾端。

4．在4S鐘之內(nèi)迅速將冰鹽水推入，同時(shí)按心輸出量計(jì)算機(jī)，機(jī)器即顯示心輸出量數(shù)值。

5·同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。

漂浮導(dǎo)管PAP：將換能器與通向肺動(dòng)脈管腔相通測(cè)得。

PCWP：在以上基礎(chǔ)上，使導(dǎo)管氣囊充氣，導(dǎo)管漂入肺毛細(xì)血管測(cè)得。

RAP：將換能器與通向右心房管腔相通測(cè)得。

BP、HR：常規(guī)方法測(cè)得。

漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥

1、心律失常

2．導(dǎo)管氣囊破裂

3．感染及血栓性靜脈炎

4·肺栓塞

5．導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成

6.肺動(dòng)脈破裂

漂浮導(dǎo)管留置時(shí)間為3--5天，也可保留至9天或更長(zhǎng)，但一般對(duì)導(dǎo)管留置5天以上的壓力數(shù)值可信度表示懷疑。如出現(xiàn)血栓性靜脈炎或有栓塞時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管留置的最佳時(shí)間為48--72h。

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*

5-10分鐘輸入0.9%NaCL250ml，BP高CVP不變，示血容量不足；BP不變CVP高，示心功能不全

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVPBP原因處理原則低低低正常高低高正常正常低

5-10分鐘輸入0.9%NaCL250ml，BP高CVP不變，示血容量不足；BP不變CVP高，示心功能不全

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*

5-10分鐘輸入0.9%NaCL250ml，BP高CVP不變，示血容量不足；BP不變CVP高，示心功能不全第三節(jié)感染性休克

感染性休克一、病因

嚴(yán)重感染發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)：

1.體溫<360C或>380C；2.心率>90次/min；3.呼吸>20次/min;4.PaCO2<4.3KPa;5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%

感染性休克二、分類高動(dòng)力型（暖休克）：外周血管擴(kuò)張，阻力低，CO正常或增高，血流分布異常，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增加。早期休克低動(dòng)力型（冷休克）：外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，血容量不足。

二、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)冷(低動(dòng)力型)休克暖(高動(dòng)力型)神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒膚色蒼白、發(fā)紺、花斑淡紅、潮紅膚溫濕冷、冷汗溫暖、干燥毛細(xì)管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1~2秒脈搏細(xì)速慢、清脈壓（mmHg）

<30>30尿量（每小時(shí)）<25ml>30ml治療原則

在休克未糾正前，著重治休克，同時(shí)抗感染；在休克糾正后，則著重治感染。具體：補(bǔ)充血容量、抗感染、維持酸堿平衡、應(yīng)用血管活性藥物、皮質(zhì)激素的應(yīng)用、對(duì)癥處理。第四節(jié)休克的護(hù)理

休克的護(hù)理一、評(píng)估1、健康史：原發(fā)病2、身體狀況

1）意識(shí)

2）膚色、溫度

3）血壓、脈搏（休克指數(shù)）4）呼吸

5）體溫

6）尿量3、輔助檢查

1）血常規(guī)

2）血?dú)夥治?/p>

3）血化學(xué)

4）DIC實(shí)驗(yàn)

5）CVP監(jiān)測(cè)

6）PCWP7）心排血量（CO）8）心臟指數(shù)（CI）

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施1、體液不足失血、失液2、心輸出量減少體液不足、心功不全

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施3、組織灌流量改變體液不足、微循環(huán)障礙、DIC4、氣體交換受損感染、ARDS、DIC

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施5、有感染的危險(xiǎn)免疫力下降6、體溫過(guò)高感染：免疫力下降、外傷

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施7、有受傷的危險(xiǎn)病情重、神志改變?nèi)?、護(hù)理措施1.補(bǔ)液,維持體液平衡2.改善組織灌注,促進(jìn)氣體交換3.病情觀察4.觀察和防治感染5.維持正常體溫6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷三、護(hù)理措施1.補(bǔ)液,維持體液平衡(1)建立靜脈通路(2)合理補(bǔ)液(3)準(zhǔn)確記錄出入量(4)監(jiān)測(cè)尿量和尿比重三、護(hù)理措施2.改善組織灌注,促進(jìn)氣體交換(1)體位(2)用藥護(hù)理劑量、濃度和速度:小劑量，低濃度、慢速度開(kāi)始(3)維持有效氣體交換給氧,6—8L/min觀察呼吸維持呼吸道通暢三、護(hù)理措施3.病情觀察(1)一般觀察：①神志改變，在休克早期，缺氧較輕，病人表現(xiàn)煩躁、激動(dòng)，若漸轉(zhuǎn)為表情冷漠、模糊，甚至昏迷，提示缺氧加重。②皮膚蒼白，濕冷。為周圍血管收縮，毛細(xì)血管灌流不足的表現(xiàn)。③脈搏細(xì)弱而快速，是休克時(shí)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，嚴(yán)重休克時(shí)脈搏捫不到。④呼吸的快慢和深淺以及呼吸困難的程度視休克的嚴(yán)重程和酸堿平衡紊亂的不同而異。⑤頸靜脈及外周靜脈萎陷，提示血容量不足。⑥尿量測(cè)定，留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿變化，若每小時(shí)不到20--30ml，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。三、護(hù)理措施3.病情觀察(2)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血壓是指示心肌功能、血容量及組織的灌注是否足夠的重要指標(biāo)之一，是監(jiān)測(cè)的重要項(xiàng)目。通常用袖帶式血壓計(jì)作間接測(cè)量。當(dāng)休克嚴(yán)重時(shí)，血壓低且不穩(wěn)定，周圍血管收縮顯著，間接法測(cè)量血壓不準(zhǔn)確。如有條件和必要時(shí)可作動(dòng)脈內(nèi)插管直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。(3)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)：休克患者經(jīng)一般治療后未能取得療效，血壓難以維持，進(jìn)一步治療有困難時(shí)，需建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，作為輸液和用藥的參考。三、護(hù)理措施4.觀察和防治感染嚴(yán)格無(wú)菌操作、抗炎藥、防止呼吸道感染、防止泌尿系感染5.維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫、保暖、降溫、庫(kù)存血溫度6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、約束帶使用

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施1、體液不足失血、失液恢復(fù)有效循環(huán)血量1、建立輸液通路2、嚴(yán)密觀察3、合理輸液4、記錄出入量2、心輸出量減少體液不足、心功不全1、補(bǔ)液2、強(qiáng)心3、觀察

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施3、組織灌流量改變體液不足、微循環(huán)障礙、DIC1、休克體位2、擴(kuò)容3、吸氧4、用血管活性藥5、抗凝療法4、氣體交換受損感染、ARDS、DIC1、保持呼吸通暢2、正壓通氣（PEEP）3、抗感染、抗凝

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施5、有感染的危險(xiǎn)免疫力下降預(yù)防感染：1、無(wú)菌操作2、用抗生素3、支持療法6、體溫過(guò)高感染：免疫力下降、外傷1、降溫2、抗感染3、觀察當(dāng)體溫下降時(shí)，保暖忌加溫！

二、護(hù)理問(wèn)題、措施診斷/問(wèn)題相關(guān)因素措施7、有受傷的危險(xiǎn)病情重、神志改變1、加強(qiáng)護(hù)理2、注意保護(hù)課程目標(biāo)1.熟悉休克的分類和病理生理2.掌握休克的臨床表現(xiàn)3.掌握休克的監(jiān)測(cè)4.掌握休克的治療5.掌握休克的護(hù)理措施練習(xí)題下列符合休克早期表現(xiàn)特征的是

A．收縮壓94mmHg，脈壓18mmHgB．神志淡漠C．尿量每小時(shí)17ml

D．皮膚紫紺E．全身瘀點(diǎn)2.休克經(jīng)處理后，微循環(huán)改善的最主要的指標(biāo)是：

A.神志恢復(fù)清楚B.皮膚顏色轉(zhuǎn)紅

C.肢體溫度上升D.血壓回升E.尿量增加3.抗休克首要而基本的措施是：

A.補(bǔ)充血容量B.改善心功能

C.糾正酸中毒D.改善周圍血管張E.防治急性腎衰練習(xí)題4.休克病人，出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，給氧后

無(wú)改善，PaO2持續(xù)降低至6．8kPa(51mmHg)，