2025年醫(yī)療七嚴七禁自查自糾報告為全面落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格執(zhí)行"七嚴七禁"要求，我院于2025年3月至5月開展為期3個月的專項自查自糾工作，現(xiàn)將具體情況報告如下：本次自查由院長牽頭成立專項工作組，成員包括醫(yī)務科、質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)保辦、紀檢監(jiān)察室及各臨床科室負責人，制定《2025年"七嚴七禁"專項檢查清單》，涵蓋診療規(guī)范執(zhí)行、合理用藥、收費管理、設備使用、院感防控、醫(yī)患溝通、廉潔從業(yè)7大領域28項具體指標。通過病歷回溯分析（抽查2024年10月至2025年2月出院病歷1200份）、處方點評（抽取門診處方8000張、住院醫(yī)囑6000條）、收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對（核查3000例患者費用明細）、設備運行記錄核查（覆蓋CT、MRI等12類高值設備）、院感現(xiàn)場督查（抽查手術室、ICU等8個重點科室）、患者滿意度調(diào)查（發(fā)放問卷2000份）及醫(yī)護人員訪談（覆蓋90%臨床科室）等多維度開展。經(jīng)全面排查，共梳理問題3類17項：一是診療規(guī)范性問題，占比41%，主要表現(xiàn)為3例Ⅰ類切口手術預防使用抗生素超過48小時（規(guī)范要求≤24小時），5份病歷術前討論記錄缺失關鍵風險評估內(nèi)容，2例慢性病患者未按《臨床路徑》完成必要檢查即調(diào)整治療方案；二是合理用藥問題，占比32%，其中6張門診處方存在超說明書用藥但未標注依據(jù)（涉及呼吸科2例、兒科1例、皮膚科3例），4例住院患者存在重復用藥（如同時使用兩種作用機制相同的胃黏膜保護劑），3例老年患者未按腎功能調(diào)整抗生素劑量；三是收費管理問題，占比27%，包括2例重復收取靜脈穿刺置管費（實際僅操作1次），4例將普通病房床位費套用特需病房標準（涉及神經(jīng)外科、骨科各2例），1例未按規(guī)定公示新增診療項目價格（康復科低頻脈沖電治療）。針對問題成因，工作組分析認為：部分科室對新版診療指南培訓覆蓋不足（如Ⅰ類切口預防用抗生素規(guī)范更新后，3個外科科室未組織專題學習）；處方審核系統(tǒng)智能化程度需提升（現(xiàn)有系統(tǒng)僅能識別明顯超量，對超說明書用藥、重復用藥的警示功能較弱）；收費監(jiān)管存在滯后性（醫(yī)保辦對科室新增項目備案審核周期較長，平均7個工作日）；個別醫(yī)務人員存在"經(jīng)驗主義"傾向（如部分高年資醫(yī)生認為術前討論"形式大于內(nèi)容"）。整改工作分三階段推進：3月下旬至4月上旬為集中整改期，針對具體問題建立臺賬，明確責任人和完成時限；4月中旬至5月上旬為制度完善期，修訂《臨床診療操作規(guī)范（2025版）》，將"七嚴七禁"要求嵌入電子病歷系統(tǒng)（如設置術前討論必填項提醒、抗生素使用時長預警），升級處方審核系統(tǒng)（新增超說明書用藥自動攔截及理由填寫模塊），出臺《醫(yī)療收費差錯責任追究辦法》（明確重復收費、套高收費等行為的處罰標準）；5月中旬至今為鞏固提升期，開展"規(guī)范診療月"活動（組織12場專題培訓，覆蓋醫(yī)護人員1500人次），建立"科室質(zhì)控科院領導"三級督查機制（每周隨機抽查5個科室，每月全院通報整改情況），在門診大廳設置"收費明白墻"（實時公示30項常用項目價格及投訴渠道）。截至5月底，所有17項問題均已完成整改：3例超時限使用抗生素的病歷已補充情況說明并全院通報；缺失術前討論記錄的5份病歷已完善并組織科室復盤；6例超說明書用藥處方均補全依據(jù)并對相關醫(yī)生進行誡勉談話；重復收費、套高收費涉及的7例患者已完成費用退補（合計金額1.2萬元）；新增診療項目價格公示問題已整改并將備案審核周期壓縮至3個工作日內(nèi)?；颊邼M意度調(diào)查顯示，5月門診、住院患者滿意度分別為93.6%、95.2%，較自查前提升4.1和3.8個百分點；5月處方合理率達98.7%（自查前94.2%），病歷甲級率100%（自查前97.3%），未再發(fā)生因收費問題引發(fā)的投訴。下一步將持續(xù)強化長效機制建設，每季度開展"七嚴七禁"執(zhí)行情況評估，將相關指標納入科室績效考核（占比由5%提升至1