一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胎盤滯留護(hù)理課件01前言前言作為產(chǎn)科病房工作了12年的資深護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“第三產(chǎn)程是新生命降臨后的第一道‘安全閘’，胎盤娩出的每一分鐘都牽著兩條命的安危?！碧ケP滯留，這個聽起來專業(yè)卻讓所有產(chǎn)科人神經(jīng)緊繃的名詞，指的是胎兒娩出后30分鐘胎盤仍未自然娩出的異常狀態(tài)。它像一顆隱藏的“定時炸彈”——據(jù)統(tǒng)計，我國胎盤滯留發(fā)生率約為1%-3%，但由此引發(fā)的產(chǎn)后出血占比卻高達(dá)20%以上，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失血性休克、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），甚至子宮切除、產(chǎn)婦死亡。我曾在凌晨3點(diǎn)參與搶救過一位胎盤滯留的初產(chǎn)婦，她渾身發(fā)抖地攥著我的手說：“護(hù)士，我是不是快死了？”那一刻我深刻意識到，胎盤滯留的護(hù)理絕不僅僅是技術(shù)操作，更需要精準(zhǔn)的評估、快速的反應(yīng)、溫暖的支持。今天，我想以親歷的病例為線索，和大家一起梳理胎盤滯留護(hù)理的全流程，讓每一個環(huán)節(jié)都成為守護(hù)產(chǎn)婦的“安全網(wǎng)”。02病例介紹病例介紹2023年5月17日，夜班的熒光燈照得人眼睛發(fā)酸。凌晨2:15，產(chǎn)房突然傳來助產(chǎn)士急促的呼叫：“2床，G1P0，胎兒娩出28分鐘，胎盤未娩出，陰道出血量約200ml！”我抓起產(chǎn)包沖向產(chǎn)房時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見產(chǎn)婦林女士臉色發(fā)白，額角的汗順著鬢角滴在產(chǎn)床上，她的丈夫在門口來回踱步，手把門框都攥白了。林女士28歲，孕期產(chǎn)檢無異常，規(guī)律宮縮12小時后自然分娩一健康男嬰，體重3200g。胎兒娩出后，助產(chǎn)士常規(guī)等待胎盤剝離：按摩宮底、觀察臍帶是否延長、陰道有無活動性出血——這些步驟我們每天重復(fù)無數(shù)次，但這次，10分鐘過去，臍帶紋絲不動；20分鐘時，陰道出血量開始增多，護(hù)墊已經(jīng)浸透；28分鐘，出血量達(dá)到200ml（正常第三產(chǎn)程出血量應(yīng)＜100ml）。病例介紹“準(zhǔn)備建立靜脈通路，急查血常規(guī)、凝血功能！通知二線醫(yī)生！”我的聲音混著監(jiān)護(hù)儀的滴答聲在產(chǎn)房里炸開。此時林女士抓住我的手腕，指甲幾乎陷進(jìn)我皮膚里：“護(hù)士，我是不是胎盤粘住了？我表姐之前就是這樣，切了子宮……”她的恐懼像一根細(xì)針，扎得我心口發(fā)疼——我們既要爭分奪秒處理，又得穩(wěn)住她的情緒。30分鐘整，胎盤仍未娩出，醫(yī)生決定行手取胎盤術(shù)。我站在產(chǎn)婦右側(cè)，一邊固定她的腿部，一邊輕聲說：“我們會輕輕的，你放松，跟著我呼吸——吸氣……呼氣……”當(dāng)醫(yī)生的手進(jìn)入宮腔的瞬間，林女士渾身繃緊，我能感覺到她的肌肉在我掌心劇烈顫抖。取出胎盤的那一刻，我們都松了口氣：胎盤完整，但母體面有多處粗糙的蛻膜組織黏連，這是典型的胎盤粘連導(dǎo)致的滯留。病例介紹術(shù)后，林女士的出血量逐漸減少，宮底回升至臍下1指，收縮如硬球。她望著懷里的寶寶，眼淚啪嗒啪嗒掉在包被上：“謝謝你們，我剛才真的怕極了……”這個病例像一面鏡子，照見了胎盤滯留護(hù)理的關(guān)鍵——從識別異常到緊急處理，從生理支持到心理安撫，每一步都容不得半點(diǎn)疏忽。03護(hù)理評估護(hù)理評估胎盤滯留的護(hù)理評估是一場“細(xì)節(jié)的戰(zhàn)爭”，需要從“時間、癥狀、體征、誘因”四個維度抽絲剝繭。時間評估：第三產(chǎn)程的“黃金30分鐘”胎兒娩出后，胎盤應(yīng)在5-15分鐘內(nèi)自然剝離，最長不超過30分鐘。林女士胎兒娩出28分鐘時已出現(xiàn)出血增多，這提示我們：30分鐘不是“安全線”，而是“警戒線”。當(dāng)超過15分鐘胎盤未娩出時，就應(yīng)啟動評估流程，而不是機(jī)械等待30分鐘。癥狀與體征評估：出血是最直接的“警報”No.3出血量：林女士28分鐘出血量200ml，已超過正常范圍（正常＜100ml）。需注意，部分產(chǎn)婦因胎盤部分剝離，血液積聚在宮腔內(nèi)（隱性出血），表現(xiàn)為宮底升高、子宮輪廓不清，此時按壓宮底會有大量血液涌出，這種“沉默的出血”更危險。子宮收縮：正常胎盤剝離時，子宮應(yīng)收縮成球形，宮底上升至臍平。林女士胎兒娩出后，宮底軟如“面袋”，按摩后收縮仍不明顯，這提示宮縮乏力是胎盤滯留的誘因之一。生命體征：林女士心率從85次/分升至102次/分（正常60-100次/分），血壓100/65mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），雖未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)早期代償表現(xiàn)。No.2No.1誘因評估：找到“卡住”胎盤的“元兇”通過病史追問，林女士孕早期曾有一次人流史，這可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，增加胎盤粘連風(fēng)險；分娩過程中，助產(chǎn)士未過度牽拉臍帶（避免人為干擾），排除了醫(yī)源性因素；胎兒娩出后，她因疼痛未配合宮縮屏氣，也影響了胎盤自然剝離。總結(jié)：護(hù)理評估不是孤立的步驟，而是動態(tài)觀察的過程。從胎兒娩出的第一秒起，我們就要緊盯時間、宮底、出血、產(chǎn)婦反應(yīng)，像“掃描器”一樣收集信息，為后續(xù)處理提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于林女士的評估結(jié)果，結(jié)合胎盤滯留的共性問題，我們可梳理出以下核心護(hù)理診斷：依據(jù)：胎兒娩出28分鐘出血量200ml，子宮收縮乏力，存在繼續(xù)出血風(fēng)險。（一）潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血與胎盤滯留導(dǎo)致子宮胎盤剝離面血竇開放有關(guān)急性疼痛與手取胎盤術(shù)、子宮收縮有關(guān)依據(jù)：手取胎盤時產(chǎn)婦疼痛評分達(dá)7分（0-10分量表），術(shù)后宮縮痛明顯。焦慮與擔(dān)心自身安全及胎兒健康有關(guān)依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢問“會不會切子宮”“寶寶有沒有事”，表現(xiàn)為心率加快、肌肉緊張。知識缺乏（特定）缺乏胎盤滯留相關(guān)知識及產(chǎn)后護(hù)理知識依據(jù)：產(chǎn)婦術(shù)前對胎盤滯留原因、處理方式不了解，術(shù)后對宮縮劑使用、惡露觀察等知識掌握不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——出血是最緊急的威脅，疼痛和焦慮會加重出血風(fēng)險，而知識缺乏可能影響術(shù)后恢復(fù)。護(hù)理時需“多線作戰(zhàn)”，但優(yōu)先級必須明確：先穩(wěn)定生命體征，再處理疼痛與心理，最后落實(shí)健康教育。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緊急處理-癥狀緩解-心理支持-知識補(bǔ)充”的階梯式目標(biāo)，每一步都像給產(chǎn)婦系上“安全繩”。（一）目標(biāo)1：2小時內(nèi)控制出血量≤500ml，子宮收縮良好（宮底臍下1-2指，質(zhì)硬）措施：促進(jìn)胎盤娩出：若胎盤已剝離但滯留（如膀胱充盈壓迫），可先導(dǎo)尿后輕壓宮底協(xié)助娩出；若未剝離（如粘連、植入），立即配合醫(yī)生行手取胎盤術(shù)（需嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔避免子宮穿孔）。林女士屬于粘連，我們配合醫(yī)生在3分鐘內(nèi)完成手取，取出胎盤后立即檢查完整性（她的胎盤邊緣有缺損，后續(xù)需超聲確認(rèn)是否有殘留）。護(hù)理目標(biāo)與措施加強(qiáng)宮縮：胎盤娩出后，立即肌肉注射縮宮素10U（或靜脈滴注10U+5%葡萄糖500ml），必要時加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg（注意哮喘患者禁用）。林女士用藥后10分鐘，宮底明顯上提，出血量減少至5ml/分鐘。出血監(jiān)測：使用聚血盆精確計量，每15分鐘記錄一次出血量、宮底高度、陰道流血性狀（有無凝血塊）。林女士術(shù)后30分鐘出血量累計80ml，60分鐘累計120ml，達(dá)到目標(biāo)。目標(biāo)2：術(shù)后30分鐘疼痛評分降至4分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：手取胎盤時，指導(dǎo)產(chǎn)婦做深呼吸（用鼻深吸氣4秒，口慢呼氣6秒），同時輕拍其肩膀分散注意力；術(shù)后按摩子宮時，動作輕柔并告知“會有點(diǎn)脹，但能幫助子宮收縮”。藥物鎮(zhèn)痛：若疼痛評分＞5分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚1g口服（哺乳期安全）。林女士術(shù)后疼痛評分6分，口服藥物30分鐘后降至3分。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)緩解焦慮，產(chǎn)婦能配合治療措施：信息透明：術(shù)前簡單解釋“胎盤有點(diǎn)粘連，我們需要輕輕幫你取出來，全程會監(jiān)測你的情況”，避免使用“危險”“可能切除子宮”等恐嚇性語言。情感支持：林女士丈夫因疫情無法進(jìn)入產(chǎn)房，我們用手機(jī)拍了寶寶的照片給她看，她看著照片說：“他的小腳丫和我表姐家孩子好像……”緊張情緒明顯緩解。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士統(tǒng)一話術(shù)，避免信息矛盾加重焦慮。目標(biāo)4：術(shù)后2小時內(nèi)掌握產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)措施：用“提問-示范-復(fù)述”法：“林女士，你知道產(chǎn)后要多揉肚子嗎？”“我來教你怎么摸宮底——手掌平放在肚臍下，輕輕往下按，硬邦邦的就是子宮收縮好。”“你試試看，摸到了嗎？”通過互動確保她理解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胎盤滯留像打開了“潘多拉魔盒”，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，我們必須“眼觀六路，耳聽八方”。產(chǎn)后出血：最常見的“致命并發(fā)癥”觀察：每15分鐘評估宮底（是否上升、變軟）、出血量（＞100ml/15分鐘需警惕）、生命體征（心率＞110次/分、血壓下降提示休克早期）。林女士術(shù)后1小時心率92次/分，血壓105/70mmHg，無異常。護(hù)理：若出血量＞500ml，立即開放第二路靜脈，輸注紅細(xì)胞懸液；若出現(xiàn)凝血功能障礙（血液不凝），急輸新鮮冰凍血漿。感染：胎盤滯留的“隱形殺手”觀察：術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測體溫（＞38.5℃提示感染），觀察惡露性狀（正常為血性，有血腥味無臭味；若膿性、惡臭提示感染）。林女士術(shù)后第2天體溫37.2℃，惡露正常，我們指導(dǎo)她“每次小便后用溫水沖洗會陰，從前向后擦”。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（手取胎盤、會陰護(hù)理），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類，哺乳期安全）。胎盤殘留：“漏網(wǎng)之魚”的隱患觀察：產(chǎn)后1周復(fù)查超聲（林女士術(shù)后7天超聲提示“宮腔少量積液，未見明顯殘留”），若出現(xiàn)惡露持續(xù)時間＞42天、突然大量出血，警惕殘留。護(hù)理：若確診殘留，需行清宮術(shù)（術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，術(shù)后監(jiān)測出血）。心理創(chuàng)傷：被忽視的“后遺癥”部分產(chǎn)婦會因胎盤滯留產(chǎn)生“分娩陰影”，表現(xiàn)為拒絕再次妊娠、產(chǎn)后抑郁。林女士出院時說：“我現(xiàn)在聽到‘胎盤’兩個字就心跳加速?！蔽覀兟?lián)系了產(chǎn)科心理門診，建議她產(chǎn)后42天復(fù)查時一并做心理評估。07健康教育健康教育胎盤滯留的護(hù)理不僅在產(chǎn)房，更在產(chǎn)后的每一步。我們?yōu)榱峙恐贫恕皞€性化健康指導(dǎo)清單”：產(chǎn)后1周：“子宮恢復(fù)關(guān)鍵期”自我監(jiān)測：每天同一時間（建議晨起排尿后）摸宮底，正常應(yīng)每天下降1-2cm（術(shù)后第1天宮底臍下1指，第3天臍下3指，10天左右入盆）。活動與飲食：早下床活動（避免長時間臥位導(dǎo)致惡露積聚），多吃富含鐵的食物（瘦肉、菠菜、紅棗），忌生冷辛辣。林女士的丈夫記了滿滿一頁筆記：“護(hù)士，她愛吃豬肝，我明天就買?！碑a(chǎn)后42天：“全面復(fù)查期”必須復(fù)查項(xiàng)目：婦科超聲（看子宮復(fù)舊）、血常規(guī)（看貧血糾正）、盆底功能評估（胎盤滯留可能影響盆底?。?。避孕指導(dǎo)：至少避孕1年（若有胎盤粘連史，再次妊娠需提前評估子宮內(nèi)膜），推薦避孕套或短效避孕藥（哺乳期選避孕套）。再次妊娠：“提前預(yù)警”林女士說：“我和老公還想要個女兒?！蔽覀兏嬖V她：“下次懷孕前做個宮腔鏡檢查，看看子宮內(nèi)膜情況；孕期按時產(chǎn)檢，重點(diǎn)關(guān)注胎盤位置（是否前置、植入）?！苯】到逃皇恰疤铠喪健闭f教，而是“手把手”的陪伴。出院時，林女士把指導(dǎo)單折得整整齊齊放包里：“護(hù)士，我回家就貼在冰箱上，每天看。”08總結(jié)總結(jié)從凌晨的緊急搶救到出院時的溫暖道別，胎盤滯留的護(hù)理像一場“生命的接力賽”——我們既要掌握手取胎盤的配合、宮縮劑的使用這些“硬技能”，更要讀懂產(chǎn)