一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：化療溝通課件01前言前言作為腫瘤內(nèi)科工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“化療藥是治病的武器，但醫(yī)患之間的溫度，才是支撐患者走完治療全程的底氣。”這句話像一根線，串起了我無(wú)數(shù)個(gè)與患者面對(duì)面溝通的場(chǎng)景——有人攥著化療同意書手抖，有人反復(fù)問(wèn)“這藥真的能救我嗎”，有人在嘔吐后紅著眼說(shuō)“不想拖累家人了”。這些真實(shí)的情緒碎片讓我明白：化療溝通從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“告知風(fēng)險(xiǎn)+解釋流程”，而是用專業(yè)知識(shí)化解恐懼，用共情傳遞希望，用細(xì)節(jié)構(gòu)建信任。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊在化療全程中，如何通過(guò)有溫度的溝通，讓患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。這既是醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐，也是護(hù)理工作者的必修課。02病例介紹病例介紹去年3月，我收治了45歲的乳腺癌患者李女士。她是小學(xué)老師，平時(shí)說(shuō)話溫柔，但入院時(shí)眉頭緊擰，手里攥著病理報(bào)告，指節(jié)發(fā)白?！白o(hù)士，我是不是活不了多久了？”這是她見(jiàn)到我問(wèn)的第一句話。李女士的病情并不罕見(jiàn)：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ期，前哨淋巴結(jié)2枚轉(zhuǎn)移，基因檢測(cè)提示HER-2陽(yáng)性，需行6周期TCbHP方案化療（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）。但她的特殊性在于——丈夫常年在外打工，15歲的女兒正讀初三，她是家里的“主心骨”，突然病倒讓她既怕疼，更怕“成為負(fù)擔(dān)”。第一次化療前，我在治療室陪她核對(duì)用藥時(shí)，她突然說(shuō)：“我昨晚翻到女兒的日記，她寫‘媽媽要是死了，我就不讀書了’……”說(shuō)著，眼淚大顆大顆掉在治療單上。那一刻我意識(shí)到，對(duì)李女士來(lái)說(shuō)，化療不僅是身體的挑戰(zhàn)，更是一場(chǎng)“能否繼續(xù)做母親”的心理戰(zhàn)役。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好化療溝通，第一步是“看見(jiàn)患者全貌”。我對(duì)李女士的評(píng)估分三個(gè)維度展開(kāi)：生理評(píng)估入院時(shí)生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），KPS評(píng)分80分（能正常活動(dòng)但需輕微輔助）。但存在以下潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：既往史：有慢性胃炎史，易出現(xiàn)化療后惡心嘔吐；用藥史：無(wú)過(guò)敏史，但首次使用曲妥珠單抗需警惕輸液反應(yīng)；體查：左上肢因乳腺癌手術(shù)存在淋巴水腫（臂圍較右側(cè)粗2cm），需避免化療側(cè)靜脈穿刺。心理評(píng)估通過(guò)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測(cè)評(píng)，李女士得分18分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為：1認(rèn)知層面：反復(fù)追問(wèn)“化療后會(huì)不會(huì)掉光頭發(fā)”“心臟會(huì)不會(huì)壞掉”（因曲妥珠單抗有心臟毒性）；2行為層面：睡眠質(zhì)量差（每日僅睡4-5小時(shí)），頻繁查看手機(jī)搜索“化療副作用”；3情緒層面：提到女兒時(shí)易哭泣，對(duì)治療依從性存在隱性抗拒（如“晚點(diǎn)打藥也行吧？”）。4社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：丈夫雖在外打工，但每日視頻鼓勵(lì)；女兒周末會(huì)來(lái)陪床，卻不敢提病情；經(jīng)濟(jì)狀況：有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自付部分約30%，但李女士擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用；社會(huì)角色：作為教師，她最在意“病好后還能不能回學(xué)校上課”。這些評(píng)估不是冷冰冰的數(shù)字，而是拼湊出李女士“為何焦慮”的關(guān)鍵拼圖。比如她反復(fù)問(wèn)心臟問(wèn)題，不僅是擔(dān)心藥物副作用，更是怕自己倒下后女兒無(wú)人照顧——心臟，是她作為“母親”的“責(zé)任器官”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出李女士的核心護(hù)理診斷：02依據(jù)：HAMA評(píng)分18分，反復(fù)詢問(wèn)副作用、預(yù)后問(wèn)題，睡眠障礙。（一）焦慮/恐懼與化療副作用未知、疾病預(yù)后不確定及家庭責(zé)任未完成有關(guān)03依據(jù)：對(duì)TCbHP方案組成、曲妥珠單抗心臟監(jiān)測(cè)要求、脫發(fā)應(yīng)對(duì)措施等存在認(rèn)知空白。（二）知識(shí)缺乏（特定的）與化療方案、副作用管理及長(zhǎng)期康復(fù)知識(shí)了解不足有關(guān)04依據(jù)：既往慢性胃炎史，左上肢淋巴水腫，化療藥物本身的毒性作用。（三）舒適度改變（潛在）與預(yù)期化療相關(guān)惡心嘔吐、骨髓抑制及淋巴水腫加重有關(guān)預(yù)感性悲哀與擔(dān)心無(wú)法履行母親及教師角色有關(guān)依據(jù)：提及女兒日記時(shí)情緒崩潰，反復(fù)詢問(wèn)“病好后還能工作嗎”。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——知識(shí)缺乏加劇焦慮，焦慮又可能降低對(duì)副作用的耐受度，最終影響治療信心。溝通的關(guān)鍵，就是逐個(gè)拆解這些“結(jié)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我和李女士共同制定了“3周短期目標(biāo)+3月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并將溝通融入每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)。（一）短期目標(biāo)（第1周期化療期間）：焦慮評(píng)分降至12分以下，掌握3項(xiàng)副作用自我管理技能措施1：“清單式”溝通化解未知恐懼化療前1天，我?guī)е诓》康男∽狼?，拿出自制的“化療明白卡”——正面是化療時(shí)間表（幾點(diǎn)打藥、打多久）、藥物作用（多西他賽殺癌細(xì)胞，曲妥珠單抗“精準(zhǔn)打擊”HER-2）；背面是“可能出現(xiàn)的反應(yīng)+應(yīng)對(duì)方法”（如惡心：提前30分鐘用止吐藥，含服姜片；脫發(fā)：準(zhǔn)備真絲睡帽，避免用力梳頭）?！袄罾蠋?，您看，這些副作用就像‘考試重點(diǎn)’，我們提前復(fù)習(xí)好了，到時(shí)候就能‘從容應(yīng)考’。”我指著卡片上用彩色筆標(biāo)紅的“最常見(jiàn)反應(yīng)”說(shuō)。她盯著卡片輕聲問(wèn)：“那心臟監(jiān)測(cè)具體怎么做？”我順勢(shì)拿出曲妥珠單抗的用藥說(shuō)明，用紅筆圈出“每3周期查一次心超”“出現(xiàn)胸悶立即說(shuō)”，告訴她：“我們就像一起開(kāi)車，您負(fù)責(zé)報(bào)告‘儀表盤異?！?，我負(fù)責(zé)調(diào)整‘行駛路線’。”措施2：“角色強(qiáng)化”溝通重建責(zé)任信心措施1：“清單式”溝通化解未知恐懼有天查房，李女士正給女兒織圍巾，針腳歪歪扭扭。我坐下來(lái)幫她理毛線：“您看，這條圍巾現(xiàn)在有點(diǎn)亂，但織完了就是女兒冬天的暖寶?；熞惨粯樱F(xiàn)在有點(diǎn)‘亂’，但走完療程，您就能回去給學(xué)生上課、給女兒織更多圍巾了?！彼D了頓說(shuō)：“我女兒昨天說(shuō)，等我病好了，要給我辦‘康復(fù)慶祝會(huì)’……”我趁機(jī)問(wèn)：“那您希望慶祝會(huì)上，自己是什么狀態(tài)？”她眼睛亮了：“至少能站著給她切蛋糕，不用坐輪椅?！蔽覀儼选罢局械案狻睂戇M(jìn)了護(hù)理目標(biāo)，后來(lái)每次她因惡心吃不下飯，我就說(shuō)：“離切蛋糕又近一步，咱們先把這口粥喝了？”（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（3月內(nèi)）：完成4周期化療，家庭支持系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，建立“康復(fù)主導(dǎo)者措施1：“清單式”溝通化解未知恐懼”認(rèn)知措施1：“家庭課堂”激活支持網(wǎng)絡(luò)李女士丈夫回家陪護(hù)時(shí)，我專門開(kāi)了20分鐘“家屬溝通會(huì)”，教他：“阿姨（李女士母親）年紀(jì)大，別讓她跟著擔(dān)心；女兒快中考，您可以和她約定‘媽媽化療期間，你負(fù)責(zé)每天給媽媽講個(gè)學(xué)校趣事’——這對(duì)您愛(ài)人來(lái)說(shuō)，比端湯更管用?！焙髞?lái)，女兒真的每天放學(xué)講“班里誰(shuí)又鬧了笑話”，李女士聽(tīng)著聽(tīng)著就笑了：“這丫頭，和我當(dāng)年上課管紀(jì)律時(shí)一模一樣?！贝胧?：“成長(zhǎng)檔案”增強(qiáng)自我效能感措施1：“清單式”溝通化解未知恐懼我給李女士準(zhǔn)備了“化療成長(zhǎng)本”，讓她每天記錄：“今天我做到了______（如‘按時(shí)吃止吐藥’‘和女兒視頻10分鐘’）”“今天我感受到______（如‘護(hù)士教的拍背法真的緩解了咳嗽’）”。第二周期化療時(shí)，她翻著本子說(shuō)：“原來(lái)我已經(jīng)挺過(guò)這么多關(guān)了！”本子最后一頁(yè)寫著：“等6周期結(jié)束，我們一起把本子送給女兒，告訴她‘媽媽有多勇敢’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理化療并發(fā)癥是溝通中繞不開(kāi)的“痛點(diǎn)”，但換個(gè)角度看，也是建立信任的“機(jī)會(huì)點(diǎn)”。李女士治療期間出現(xiàn)的3次并發(fā)癥，讓我更深刻理解了“溝通在前，護(hù)理在后”的意義。Ⅰ度骨髓抑制（第2周期化療后）血常規(guī)顯示白細(xì)胞3.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞1.8×10?/L（正常2-7）。李女士看到結(jié)果緊張地說(shuō)：“是不是要打升白針？會(huì)不會(huì)很疼？”溝通與護(hù)理：我拿著檢驗(yàn)單和她一起看參考值：“您看，現(xiàn)在是‘輕度警報(bào)’，就像手機(jī)電量剩20%，還沒(méi)到‘自動(dòng)關(guān)機(jī)’。我們可以先通過(guò)飲食（多吃牛肉、紅棗）和藥物（口服利可君）提升，暫時(shí)不用打針。但需要您幫忙‘監(jiān)測(cè)信號(hào)’——如果出現(xiàn)發(fā)燒、嗓子疼，馬上按呼叫鈴，好不好？”她點(diǎn)頭：“那我今天就讓我愛(ài)人去買牛肉。”Ⅱ度惡心嘔吐（第3周期化療后）用藥后6小時(shí)出現(xiàn)嘔吐3次，自述“胃里像翻江倒海”。她哭著說(shuō)：“我真的撐不下去了……”溝通與護(hù)理：我握著她的手說(shuō)：“我知道這比您想象的難受，就像您以前帶學(xué)生軍訓(xùn)，突然下暴雨，大家都想跑。但我們可以‘調(diào)整戰(zhàn)術(shù)’——您看，剛才用了阿瑞匹坦，現(xiàn)在胃里是不是沒(méi)那么脹了？我們先含半塊姜，等10分鐘，喝兩小口米湯，慢慢來(lái)?！闭f(shuō)著，我用溫水幫她擦臉，把床頭搖高30度。20分鐘后，她喝了小半碗粥，輕聲說(shuō)：“剛才太慌了，現(xiàn)在好多了?！雹穸让摪l(fā)（第4周期化療后）洗頭時(shí)掉了一把頭發(fā)，李女士對(duì)著鏡子發(fā)呆。我輕輕拍她肩膀：“要不要試試我?guī)?lái)的假發(fā)？這是之前康復(fù)的王老師送的，她說(shuō)‘頭發(fā)會(huì)回來(lái)的，但美麗不能等’?！彼侔l(fā)笑了：“王老師我認(rèn)識(shí)，她現(xiàn)在頭發(fā)比我還密！”后來(lái)，她戴著假發(fā)出門做檢查，碰到其他患者說(shuō)：“別怕掉頭發(fā)，我這頂假發(fā)可洋氣了！”這些并發(fā)癥的處理中，溝通的重點(diǎn)不是“說(shuō)教”，而是“共情+賦能”——先認(rèn)可痛苦，再給出具體、可操作的解決方案，讓患者覺(jué)得“我不是一個(gè)人在扛”。07健康教育健康教育化療健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿治療全程的“對(duì)話”。我針對(duì)李女士的需求，分三個(gè)階段設(shè)計(jì)了教育內(nèi)容：化療前：建立“治療同盟”意識(shí)重點(diǎn)講“為什么做”和“怎么做準(zhǔn)備”：用比喻解釋方案：“TCbHP就像四支軍隊(duì)——多西他賽和卡鉑是‘陸軍’，全面進(jìn)攻；曲妥珠單抗和帕妥珠單抗是‘空軍’，精準(zhǔn)打擊HER-2這個(gè)‘指揮部’。”示范淋巴水腫防護(hù)：“輸液選右手，平時(shí)抬高手臂到心臟位置，我們現(xiàn)在一起做‘爬墻操’？”心理準(zhǔn)備：“掉頭發(fā)、惡心都是‘戰(zhàn)斗痕跡’，但每堅(jiān)持一次，癌細(xì)胞就少一批。”化療中：強(qiáng)化“自我管理”能力21重點(diǎn)講“如何應(yīng)對(duì)”和“何時(shí)求助”：強(qiáng)調(diào)“小問(wèn)題及時(shí)說(shuō)”：“哪怕只是‘今天比昨天多吐了一次’，也要告訴我，我們一起調(diào)整方案?！敝谱鳌案弊饔脩?yīng)對(duì)卡”（如“惡心：含姜片+按壓內(nèi)關(guān)穴”“乏力：每天散步10分鐘，分3次完成”）；教會(huì)看“化療日歷”：“第1-3天最容易惡心，提前用止吐藥；第7-10天要查血常規(guī)，記得提醒我開(kāi)單子。”43化療后：過(guò)渡到“長(zhǎng)期康復(fù)”軌道重點(diǎn)講“如何維持”和“怎樣預(yù)防”：制定“康復(fù)計(jì)劃”：“3個(gè)月內(nèi)避免提重物（保護(hù)淋巴水腫），6個(gè)月后復(fù)查乳腺M(fèi)RI，1年內(nèi)每3個(gè)月查心超（監(jiān)測(cè)曲妥珠單抗心臟毒性）。”家庭支持延續(xù)：“女兒可以幫您記‘吃藥日歷’，您負(fù)責(zé)監(jiān)督她學(xué)習(xí)——這樣你們都有‘任務(wù)’，是不是更有動(dòng)力？”回歸社會(huì)指導(dǎo)：“病好后回學(xué)校，前2周別上滿課，慢慢增加工作量。學(xué)生們肯定特別想您，您準(zhǔn)備第一堂課講什么？”李女士最后一次化療時(shí)，主動(dòng)說(shuō)：“我已經(jīng)和校長(zhǎng)說(shuō)好了，下學(xué)期帶初一（3）班，第一堂課就講‘勇敢’。”那一刻，我知道健康教育真正“落地”了——她不再是“患者”，而是“康復(fù)者”“教育者”。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的治療全程，我最深的感受是：化療溝通的本質(zhì)，是“用專業(yè)傳遞確