一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“住院”到“終身”的陪伴柒總結(jié)捌外科基本技能圖譜：胰腺外科介入課件01前言前言站在手術(shù)室的示教鏡前，看著超聲探頭在患者上腹部緩慢移動，屏幕上那個3.5cm×4.2cm的低回聲團塊逐漸清晰——這是我參與的第47例胰腺介入手術(shù)。近年來，胰腺癌發(fā)病率以年均2%的速度遞增，而手術(shù)切除率不足20%，更多患者需要依賴介入治療延長生命、改善生活質(zhì)量。作為胰腺外科護理團隊的一員，我深刻體會到：介入技術(shù)的精準性固然重要，但圍術(shù)期護理的“溫度”與“細節(jié)”，往往決定著治療的最終效果。胰腺介入治療涵蓋超聲/CT引導(dǎo)下穿刺活檢、粒子植入、射頻消融、囊腫引流等技術(shù)，其微創(chuàng)性降低了手術(shù)風(fēng)險，卻對護理提出了更高要求——從術(shù)前對患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，到術(shù)中對生命體征的精準監(jiān)測；從術(shù)后對胰瘺、出血等并發(fā)癥的早期識別，到出院時對生活方式的個性化指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員“眼觀六路、心細如發(fā)”。今天，我想通過一個真實病例，和大家分享胰腺介入護理的全流程經(jīng)驗，讓我們一起從“技能”走向“溫度”。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了62歲的張叔。他因“上腹痛伴納差2月，加重1周”入院，主訴疼痛呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，口服止痛藥效果漸弱。既往有2型糖尿病史5年，血糖控制尚可；無吸煙史，但飲酒30年（白酒約100ml/日）。入院后檢查：CA19-9896U/ml（正常值＜37），腹部增強CT提示胰頭部3.8cm×4.5cm占位，侵犯門靜脈分支，肝內(nèi)未見轉(zhuǎn)移灶；超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下穿刺活檢病理回報：導(dǎo)管腺癌（中分化）。多學(xué)科會診（MDT）評估后，考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病及腫瘤位置，決定行“EUS引導(dǎo)下125I粒子植入+腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)”——既通過放射性粒子局部殺傷腫瘤，又阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，改善生活質(zhì)量。術(shù)前張叔反復(fù)問我：“護士，這個粒子會不會跑？疼不疼？能活多久？”他的手攥著病號服角，指節(jié)發(fā)白。我知道，這種對未知的恐懼，是每個胰腺介入患者的“必經(jīng)之路”。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的“基石”。針對張叔的情況，我們從生理、心理、社會三方面展開：生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg，提示疼痛應(yīng)激）。疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）6分，定位中上腹，向腰背部放射，夜間靜息痛明顯。營養(yǎng)狀況：體重3月下降8kg（58kg→50kg），BMI18.2（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示中度營養(yǎng)不良。凝血功能：PT13.2秒（正常11-14），APTT35秒（正常25-35），血小板150×10?/L（正常100-300），無明顯出血傾向。糖尿病管理：空腹血糖7.8mmol/L（目標≤7.0），餐后2小時11.2mmol/L（目標≤10.0），需警惕高血糖影響傷口愈合。心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，張叔得分58分（輕度焦慮），主要顧慮：粒子植入的安全性、疼痛控制效果、家庭經(jīng)濟負擔（兒子剛買房，女兒在讀研）。交談中他多次提到“不想拖累孩子”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅3-4小時）。社會支持妻子全程陪護，文化程度初中，對介入治療認知模糊；兒子每周探望2次，女兒因?qū)W業(yè)僅周末視頻溝通。家庭支持以情感陪伴為主，醫(yī)療知識獲取能力較弱。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病預(yù)后不確定、對介入治療認知不足有關(guān)（SAS評分58分）。C知識缺乏：缺乏介入治療圍術(shù)期配合、術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識（患者及家屬多次詢問粒子安全性、飲食注意事項）。F急性疼痛：與腫瘤侵犯神經(jīng)、介入操作刺激有關(guān)（NRS評分6分）。B營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)（BMI18.2，白蛋白32g/L）。D潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、粒子移位、腹腔感染。E基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：A05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理方案，目標是：疼痛NRS≤3分，焦慮SAS≤50分，白蛋白≥35g/L，住院期間無嚴重并發(fā)癥，患者及家屬掌握康復(fù)要點。疼痛管理：從“對癥”到“精準”術(shù)前預(yù)適應(yīng)：提前2天教會張叔“疼痛日記”記錄法（時間、部位、程度、緩解方式），并示范深呼吸放松（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，5組/次，3次/日），降低疼痛敏感度。01術(shù)中協(xié)同：介入室護士全程監(jiān)測生命體征，與術(shù)者溝通調(diào)整穿刺角度，減少對周圍神經(jīng)的刺激；張叔訴“酸脹感明顯”時，通過握力球轉(zhuǎn)移注意力，避免應(yīng)激性血壓升高（術(shù)中BP最高145/90mmHg，未用降壓藥）。02術(shù)后階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)，每2小時評估NRS評分（初始4分），予塞來昔布200mg口服（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）；12小時后疼痛降至2分，停用口服藥，改為熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）+穴位按摩（內(nèi)關(guān)、足三里）鞏固效果。03心理護理：從“安撫”到“共情”認知重構(gòu)：用模型演示粒子植入過程（直徑0.8mm×4.5mm的鈦合金管，永久固定在腫瘤內(nèi)），播放同類患者術(shù)后1月復(fù)查視頻（粒子位置無移位），消除“粒子亂跑”的擔憂；解釋腹腔神經(jīng)叢阻滯的原理（阻斷疼痛信號傳導(dǎo)），結(jié)合張叔的疼痛日記，說明“術(shù)后3天疼痛會逐步減輕”。家庭賦能：單獨與張叔妻子溝通，教她“傾聽三步驟”（不打斷、重復(fù)關(guān)鍵詞、表達感受）——當張叔說“活著沒意思”，妻子可以回應(yīng)：“我知道你現(xiàn)在特別難受，咱們慢慢來”；鼓勵女兒每天發(fā)一條語音（如“爸，今天我背了50個單詞，你也要加油”），用親情紐帶增強治療信心。營養(yǎng)支持：從“量”到“質(zhì)”的提升術(shù)前預(yù)營養(yǎng)：入院第2天開始口服營養(yǎng)補充（ONS），選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，1.0kcal/ml），每日500ml（分3次，兩餐間服用），同時指導(dǎo)妻子制作“開胃餐”（山藥小米粥、番茄蛋花湯），避免油膩食物刺激胰液分泌。術(shù)后漸進式飲食：術(shù)后6小時禁食，6小時后試飲溫水100ml（無不適）；12小時進清流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時過渡到半流質(zhì)（蒸蛋、肉末粥），3天后恢復(fù)軟食。監(jiān)測餐后血糖（術(shù)后第1天餐后2小時10.5mmol/L，調(diào)整ONS為低糖型，加用阿卡波糖50mg隨第一口飯嚼服）。靜脈補充：術(shù)前3天予復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml靜滴，術(shù)后繼續(xù)3天，直至口服量達目標量60%（目標量=1.2×基礎(chǔ)代謝率×活動系數(shù)，計算得1800kcal/日）。并發(fā)癥預(yù)防：從“被動處理”到“主動監(jiān)測”出血：術(shù)后24小時內(nèi)每小時觀察穿刺點（無滲血）、監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)前120g/L，術(shù)后6小時115g/L，12小時112g/L，無進行性下降）；指導(dǎo)張叔避免用力咳嗽（予鎮(zhèn)咳藥復(fù)方甘草片）、保持大便通暢（乳果糖10mlbid）。胰瘺：重點觀察引流液（術(shù)后放置腹腔引流管1根），記錄24小時量及性質(zhì)（術(shù)后第1天50ml淡血性，第2天30ml淡黃色，第3天20ml清亮）；若引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶（正常＜125U/L），需警惕胰瘺（張叔術(shù)后血淀粉酶89U/L，引流液淀粉酶150U/L，未達診斷標準）。粒子移位：術(shù)后24小時行腹部X線平片（粒子均位于胰頭部，無移位）；告知張叔1月內(nèi)避免劇烈運動（如提重物、彎腰搬東西），3月后復(fù)查CT確認位置。感染：每日消毒穿刺點（碘伏棉簽環(huán)形消毒，范圍5cm），更換敷料（透明敷貼，觀察滲液）；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天T最高37.5℃，考慮吸收熱，未用抗生素）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胰腺介入雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥“隱匿性強、進展快”，需要護理人員“眼尖、手快、腦靈”。以張叔為例，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：出血：早期識別是關(guān)鍵出血可能源于穿刺損傷血管或腫瘤組織脆裂。術(shù)后6小時是高發(fā)期，需觀察：①穿刺點敷料有無滲血（每2小時查看1次）；②引流液顏色（淡紅→暗紅→鮮紅提示活動性出血）；③患者主訴（有無頭暈、心慌）；④生命體征（BP下降、HR增快）。若張叔術(shù)后6小時出現(xiàn)BP110/70mmHg（基礎(chǔ)135/85）、HR100次/分（基礎(chǔ)88），我們會立即報告醫(yī)生，急查血常規(guī)（Hb＜100g/L需輸血），并予去甲腎上腺素局部注射或介入栓塞。胰瘺：“小漏”可能引發(fā)“大問題”胰瘺（引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶）是胰腺介入最棘手的并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹腔感染、出血甚至休克。護理要點：①保持引流通暢（避免打折、受壓，每日擠壓引流管3-4次）；②記錄24小時引流量（＞100ml/日提示高流量瘺）；③保護瘺口周圍皮膚（用造口粉+防漏膏，避免消化液腐蝕）；④飲食控制（低脂飲食，必要時禁食+生長抑素抑制胰液分泌）。張叔術(shù)后引流液始終清亮，淀粉酶未超標，順利拔管（術(shù)后第5天）。粒子移位：“小顆?！钡摹按箫L(fēng)險”雖然125I粒子體積小，但移位至腸道、膽道可能引發(fā)梗阻或輻射損傷。我們通過3步預(yù)防：①術(shù)后24小時X線確認位置；②指導(dǎo)患者避免增加腹壓的動作（如用力排便、劇烈咳嗽）；③出院前強調(diào)“3個月內(nèi)不做MRI”（金屬粒子影響成像）。張叔出院前復(fù)查X線，粒子仍聚集在胰頭區(qū)，未發(fā)生移位。07健康教育：從“住院”到“終身”的陪伴健康教育：從“住院”到“終身”的陪伴出院前1天，張叔拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能吃紅燒肉嗎？”這讓我意識到，健康教育必須“通俗化、場景化”。我們?yōu)樗贫恕叭A教育”：術(shù)后1周（院外早期）活動：避免彎腰、提重物（＞5kg），可散步（每日2次，每次15分鐘）；監(jiān)測：每日測體溫（＞38℃警惕感染）、記錄大便次數(shù)（＞3次/日或脂肪瀉需調(diào)整飲食）；飲食：低脂（每日脂肪＜30g）、高蛋白（魚、蛋、豆制品），忌暴飲暴食（7分飽）；出現(xiàn)腹脹時，口服胰酶腸溶膠囊（2粒隨餐）；用藥：繼續(xù)口服營養(yǎng)劑（瑞代，300ml/日），降糖藥（阿卡波糖）規(guī)律服用，監(jiān)測空腹血糖（目標≤7.0mmol/L）。術(shù)后1-3月（康復(fù)期）03心理支持：加入“胰腺患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗（我們科每周三有線上患教會）。02疼痛管理：若疼痛復(fù)發(fā)（NRS＞3分），及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（避免自行加量止痛藥）；01復(fù)查：術(shù)后1月返院查CA19-9、腹部CT（評估粒子療效）；3月查血常規(guī)、肝腎功能；長期（終身）生活方式：嚴格戒酒（張叔已承諾“滴酒不沾”），戒煙（雖無吸煙史仍需避免二手煙）；1癥狀預(yù)警：出現(xiàn)皮膚黃染、陶土樣大便（膽道梗阻），或嘔血、黑便（上消化道出血），立即就診；2家庭支持：妻子學(xué)會“血糖監(jiān)測”“胰島素注射”（若后期需用），兒子負責(zé)定期陪同復(fù)查。308總結(jié)總結(jié)從張叔入院時的焦慮不安，到出院時笑著說“能吃半碗米飯了”，這段護理經(jīng)歷讓我