202X未足月胎膜早破護理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X婦產(chǎn)科臨床技能：未足月胎膜早破護理課件XXXX有限公司202001PART.未足月胎膜早破護理課件XXXX有限公司202002PART.前言前言作為產(chǎn)科護士，我常在夜班急診遇到這樣的場景：一位孕婦面色焦急地被家人攙扶進來，小聲說“下面突然流水了”。這時，我的心總會揪起來——這可能是未足月胎膜早破（PretermPrematureRuptureofMembranes,PPROM），指妊娠20周后、37周前胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂。數(shù)據(jù)顯示，PPROM發(fā)生率約占所有妊娠的2%-4%，卻是早產(chǎn)的主要誘因（占早產(chǎn)病例的30%），也是導致圍產(chǎn)兒死亡、新生兒感染及母親產(chǎn)褥感染的重要原因。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師曾說：“PPROM的護理不是簡單的‘看住病人’，而是一場與時間、感染、早產(chǎn)風險的‘拉鋸戰(zhàn)’。”這些年接觸過形形色色的PPROM病例，我深刻體會到：從孕婦入院時的第一句主訴，到每一次體溫測量、胎心監(jiān)護、心理安撫，護理工作的每一個細節(jié)都可能影響母兒結(jié)局。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊PPROM護理的“里子”。XXXX有限公司202003PART.病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，急診送來了27歲的王女士。她孕2產(chǎn)0，末次月經(jīng)明確，核對孕周為28?3周，主訴“陰道流液6小時”?！白o士，我剛才在家上廁所，突然感覺有一股溫水流出來，換了內(nèi)褲還是止不住，是不是要生了？”她攥著丈夫的手，聲音發(fā)顫。我一邊安撫，一邊快速評估：體溫36.8℃，血壓110/70mmHg，心率88次/分；產(chǎn)科檢查顯示宮高26cm，腹圍90cm，無規(guī)律宮縮，胎心率145次/分（胎心監(jiān)護提示基線平穩(wěn)，無減速）；陰道窺診見后穹窿有清亮液體積聚，pH試紙變藍（提示胎膜破裂），超聲提示羊水指數(shù)（AFI）5.2cm（正常值8-24cm），宮頸長度1.5cm（正?！?.5cm）。血常規(guī)示白細胞10.2×10?/L（略高），C反應蛋白（CRP）6mg/L（正常＜10mg/L）。初步診斷：孕28?3周，G2P0，未足月胎膜早破，羊水過少（臨界值）。病例介紹“醫(yī)生說可能要保到34周，但我聽說早產(chǎn)能活嗎？會不會感染？”王女士的眼淚掉下來，丈夫在旁不停搓手。那一刻，我知道除了醫(yī)療干預，心理支持同樣重要。XXXX有限公司202004PART.護理評估護理評估面對王女士這樣的PPROM患者，護理評估需要“多維度、動態(tài)化”。健康史評估詳細追問孕期情況：她孕前體健，孕早期無陰道出血，NT、唐氏篩查均低風險；孕24周OGTT正常；近1周有“感冒”史（鼻塞、流涕，未用藥），否認外傷、性生活史。這些信息提示：上呼吸道感染可能是胎膜早破的誘因（感染可導致胎膜膠原纖維破壞，脆性增加）。身體狀況評估生命體征：體溫是感染的“哨兵”，需每4小時監(jiān)測（正常36-37.2℃）；王女士入院時體溫正常，但需警惕后續(xù)升高。陰道流液情況：觀察顏色（清亮/渾濁/黃綠色）、量（是否持續(xù)）、氣味（有無臭味）。王女士流液為清亮，無異味，但需記錄每2小時會陰墊浸濕面積（她入院2小時浸濕10cm×10cm，提示羊水流速較快）。宮縮與宮頸變化：觸診宮體是否緊張，監(jiān)測宮縮頻率（王女士入院時無規(guī)律宮縮）；超聲動態(tài)監(jiān)測宮頸長度（入院時1.5cm，提示早產(chǎn)風險高）。胎兒狀況：胎心監(jiān)護（NST）每4-6小時一次，王女士NST反應型（基線120-160次/分，變異良好，無減速）；超聲監(jiān)測羊水量（AFI），入院后24小時復查AFI4.8cm（進一步減少）。心理社會狀況評估王女士是頭胎，對妊娠知識了解有限，因“突然流液”產(chǎn)生強烈恐懼（“孩子會不會保不??？”“出生后會不會有后遺癥？”）；丈夫雖陪同，但同樣焦慮（“需要花多少錢？”“我能做什么？”）。家庭支持系統(tǒng)尚可，但缺乏疾病認知，需重點干預。輔助檢查評估除了超聲和胎心監(jiān)護，需關(guān)注感染指標（血常規(guī)、CRP、降鈣素原）、胎兒肺成熟度（如胎肺未成熟，需使用地塞米松促肺）。王女士CRP正常，白細胞略高（可能與應激有關(guān)），胎肺未成熟（孕28周），需盡快啟動促肺治療。XXXX有限公司202005PART.護理診斷護理診斷基于評估，王女士的主要護理診斷如下：感染的風險與胎膜破裂后上行感染、羊膜腔暴露有關(guān)：胎膜破裂后，陰道病原微生物（如B族鏈球菌、大腸桿菌）可能上行感染，導致絨毛膜羊膜炎，甚至敗血癥。有早產(chǎn)的風險與胎膜早破誘發(fā)宮縮、宮頸縮短有關(guān)：王女士宮頸長度僅1.5cm，胎膜早破后前列腺素釋放可能刺激宮縮，加速分娩發(fā)動。胎兒受傷的危險與羊水過少導致臍帶受壓、胎兒肺發(fā)育不良有關(guān)：AFI＜5cm提示羊水過少，可能引起胎兒窘迫；孕周?。?8周），胎肺未成熟，出生后易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（RDS）。焦慮與擔心胎兒預后、缺乏疾病認知有關(guān)：王女士反復詢問“孩子能不能活”“感染了怎么辦”，情緒緊張影響休息。護理診斷知識缺乏（特定）缺乏PPROM的自我監(jiān)測、保胎期注意事項的知識：她不了解“為何要絕對臥床”“流液增多該怎么辦”，需針對性宣教。XXXX有限公司202006PART.護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“保母嬰安全、延孕周、防感染、緩焦慮”的核心目標，并實施個體化護理。1.感染的風險——目標：住院期間不發(fā)生絨毛膜羊膜炎（體溫＜38℃，WBC＜15×10?/L，CRP＜10mg/L，無子宮壓痛、膿性分泌物）嚴格會陰護理：每日2次用0.05%聚維酮碘溶液清潔外陰（順序：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→肛門），排便后及時清洗；使用消毒會陰墊（每2小時更換，污染后立即更換），保持會陰部干燥。監(jiān)測感染指標：每4小時測體溫（王女士入院后前3天體溫波動在36.5-37.1℃），每日查血常規(guī)、CRP（第2天WBC11.0×10?/L，CRP8mg/L，仍在正常范圍）；觀察陰道分泌物性狀（始終清亮，無異味，無膿性分泌物）。護理目標與措施合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予青霉素類抗生素（預防B族鏈球菌感染），王女士對青霉素不過敏，予阿莫西林0.5gq8h口服，用藥期間觀察有無皮疹、腹瀉等不良反應（未出現(xiàn)）。2.有早產(chǎn)的風險——目標：延長孕周至34周（或出現(xiàn)感染/胎兒窘迫前）抑制宮縮：王女士入院時無規(guī)律宮縮，但宮頸縮短（1.5cm），予阿托西班靜脈泵入（首劑6.75mg靜推，后18mg/h維持），監(jiān)測宮縮頻率（用藥后未出現(xiàn)規(guī)律宮縮）。絕對臥床休息：取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），抬高臀部15（減少羊水流出，降低臍帶脫垂風險）。告知王女士“翻身時動作輕緩，避免突然起身或用力排便”（她起初覺得“躺著難受”，經(jīng)解釋“為了寶寶多待幾天”后配合）。護理目標與措施促胎肺成熟：孕28周胎肺未成熟，遵醫(yī)囑予地塞米松6mgimq12h×4次（共24mg），用藥期間監(jiān)測血糖（王女士血糖正常）。3.胎兒受傷的危險——目標：胎兒無窘迫（NST反應型，臍血流S/D＜3.0，胎動≥3次/小時）動態(tài)監(jiān)測胎兒情況：每6小時聽胎心（140-150次/分），每日行NST（均為反應型）；超聲每3天復查AFI（第3天AFI4.5cm，第5天4.0cm，提示羊水持續(xù)減少，但胎心正常）。預防臍帶脫垂：告知王女士“如有陰道流液突然增多，立即平臥并呼叫護士”；因羊水較少，未行陰道檢查（避免刺激宮頸）。護理目標與措施4.焦慮——目標：患者情緒穩(wěn)定（SAS評分＜50分），能配合治療建立信任關(guān)系：我每天早晨交班后先到床旁，握著王女士的手說：“昨天寶寶胎心很好，今天我們繼續(xù)加油！”她逐漸愿意分享擔憂：“我夢見寶寶出生后全身插管子……”我耐心傾聽，解釋：“現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)進步了，28周寶寶存活率能到80%以上，但多待一天，存活率就高5%。”家庭支持干預：單獨與王女士丈夫溝通：“你是她最信任的人，多抱抱她、說點輕松的事，比說‘別擔心’更有用?！焙髞?，丈夫會帶她喜歡的漫畫書，陪她聽胎教音樂。5.知識缺乏——目標：患者掌握PPROM自我監(jiān)測要點（流液、宮縮、胎動）及注意護理目標與措施事項一對一宣教：用圖卡解釋“胎膜早破為什么要躺著”“感染的表現(xiàn)有哪些”（如發(fā)熱、腹痛、流液變臭）；示范“數(shù)胎動”（早中晚各1小時，3次總和×4≥12次為正常）。發(fā)放書面手冊：包含“保胎期飲食建議”（高蛋白、高纖維，預防便秘）、“緊急情況處理流程”（如突然腹痛、流液變渾濁，立即按呼叫鈴）。XXXX有限公司202007PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PPROM的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，需24小時警惕。結(jié)合王女士的情況，我們重點關(guān)注以下幾點：1.絨毛膜羊膜炎（最常見并發(fā)癥，發(fā)生率20%-30%）觀察要點：體溫＞38℃，脈搏＞100次/分，子宮壓痛（輕觸宮底患者喊“疼”），陰道分泌物有臭味，胎心＞160次/分（感染時胎兒心率增快）。護理措施：王女士住院第7天，體溫升至37.8℃（臨界值），立即匯報醫(yī)生，復查CRP12mg/L（升高），子宮無壓痛，胎心155次/分（略快）。予物理降溫（溫水擦?。?，加密體溫監(jiān)測（每2小時一次），3小時后體溫降至37.3℃，CRP第2天復查10mg/L（好轉(zhuǎn)），考慮為“亞臨床感染”，繼續(xù)加強會陰護理和抗生素治療。早產(chǎn)觀察要點：規(guī)律宮縮（每10分鐘≥3次），宮頸進行性縮短（＜1cm），宮口擴張。護理措施：王女士住院第10天，主訴“肚子發(fā)緊，1小時5次”，觸診宮體發(fā)韌，立即行胎心監(jiān)護（提示宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒），匯報醫(yī)生后予增加阿托西班劑量（24mg/h），同時復查超聲宮頸長度0.8cm（縮短）。緊急討論后認為：孕周29?3周，雖未達34周，但宮頸已無法維持，且羊水持續(xù)減少（AFI3.2cm），繼續(xù)保胎可能增加胎兒窘迫風險。最終與家屬溝通后，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠（新生兒體重1250g，Apgar評分8-9分，轉(zhuǎn)NICU治療）。羊水過少與胎兒窘迫觀察要點：AFI＜5cm（王女士住院第5天已達此標準），胎動減少（＜3次/小時），胎心監(jiān)護出現(xiàn)晚期減速或變異減速。護理措施：王女士住院期間每日數(shù)胎動（均≥15次/3小時），胎心監(jiān)護無異常減速，雖AFI逐漸減少，但未出現(xiàn)胎兒窘迫，為后續(xù)決策爭取了時間。XXXX有限公司202008PART.健康教育健康教育PPROM的結(jié)局不僅在院內(nèi)，更在院外——無論是保胎成功出院，還是終止妊娠后康復，健康教育都是“最后一公里”。保胎期患者（未終止妊娠）自我監(jiān)測：教會患者“三看”——看流液（顏色、量、氣味）、看宮縮（頻率、強度）、看胎動（異常立即就診）；“三避免”——避免性生活、避免劇烈活動、避免長時間站立。感染預防：強調(diào)會陰清潔的重要性（每日清洗外陰2次，禁止陰道沖洗），出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、流液變臭及時就醫(yī)。終止妊娠患者（如王女士）產(chǎn)后康復：指導母乳喂養(yǎng)（即使新生兒轉(zhuǎn)NICU，仍需每日擠奶，保持泌乳），觀察惡露性狀（血性惡露＜2周，無臭味），產(chǎn)后42天復查（婦科檢查、超聲）。心理支持：王女士術(shù)后因“沒能保到34周”自責，我安慰她：“你已經(jīng)做得很好了，29周的寶寶比28周存活率高很多，這2周的努力很重要！”并推薦她加入“早產(chǎn)媽媽互助群”，分享經(jīng)驗。再次妊娠的預防孕前干預：告知王女士“下次懷孕前需篩查生殖道感染（如支原體、衣原體），治療齲齒（口腔感染可能誘發(fā)胎膜早破）”；孕期避免重體力勞動，補充維生素C、鋅（促進胎膜膠原合成）。孕期監(jiān)測：孕14-28周定期超聲監(jiān)測宮頸長度（＜2.5cm可考慮宮頸環(huán)扎），有PPROM史者孕24周起可口服阿奇霉素預防感染（需醫(yī)生評估）。XXXX有限公司202009PART.總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護理過程，我最深的體會是：PPROM的護理是“細節(jié)決定成敗”的藝術(shù)——一片會陰墊的更換時間、一次體溫的精確測量、一句“我理解你的