202X一、前言演講人2025-12-15XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：心臟支架術(shù)后影像課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在心血管影像護(hù)理崗位上干了整整12年，見(jiàn)過(guò)太多支架術(shù)后患者從手術(shù)室推出來(lái)時(shí)家屬紅著眼眶說(shuō)“總算保住命了”，也見(jiàn)過(guò)有人三個(gè)月后捂著胸口再來(lái)急診——這時(shí)候，影像片子上的每一道陰影、每根支架的形態(tài)，都成了救命的線索。心臟支架術(shù)（PCI）是冠心病治療的“里程碑”，但它絕不是治療的終點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約5%-10%，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)雖低（0.5%-2%），但一旦發(fā)生，致死率高達(dá)20%。這些數(shù)字背后，是影像檢查的“火眼金睛”：從床旁超聲看室壁運(yùn)動(dòng)，到CTA（CT血管造影）查支架內(nèi)血流，再到DSA（數(shù)字減影血管造影）做最終確認(rèn)，每一張影像都是術(shù)后管理的“地圖”。前言作為影像科護(hù)理人員，我們的工作遠(yuǎn)不止“擺體位、喊‘別呼吸’”。我們要懂支架的類(lèi)型（藥物洗脫支架、金屬裸支架）對(duì)影像的影響，要能從患者皺著眉頭說(shuō)“心口發(fā)悶”聯(lián)想到CT片上的支架邊緣毛糙，要在患者攥著片子問(wèn)“這黑塊是血栓嗎”時(shí)，既專(zhuān)業(yè)又溫和地解釋。今天，我就以一個(gè)真實(shí)病例為線索，帶大家走進(jìn)心臟支架術(shù)后影像的“護(hù)理視角”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹記得去年深秋，急診推來(lái)一位68歲的張大爺。他捂著左胸，氣促得說(shuō)不成整話，老伴舉著外院的出院小結(jié)：“三個(gè)月前剛放了兩根支架，今天早上遛彎突然又疼，含了硝酸甘油不管用！”我快速掃過(guò)他的病史：高血壓15年，糖尿病8年，術(shù)前冠脈造影顯示前降支近段90%狹窄、回旋支中段85%狹窄，術(shù)中植入2枚藥物洗脫支架（DES），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林+替格瑞洛。急診心電圖ST段無(wú)明顯抬高，但肌鈣蛋白I輕度升高（0.08ng/ml）。“先做床旁超聲！”我一邊幫大爺擺左側(cè)臥位，一邊安撫：“咱們做個(gè)小檢查，看看心臟跳得怎么樣?！背曪@示前壁中段運(yùn)動(dòng)減弱——這和他前降支支架的位置吻合，但室壁運(yùn)動(dòng)未完全消失，提示可能不是急性閉塞。病例介紹接著是CTA檢查。掃描時(shí)我盯著屏幕：層厚0.625mm的薄層重建下，前降支支架近段可見(jiàn)局限性低密度充盈缺損，管腔狹窄約40%；支架貼壁良好，未見(jiàn)移位。“這可能是支架內(nèi)血栓早期，或者內(nèi)膜增生？”我心里打了個(gè)轉(zhuǎn)，把片子傳給心內(nèi)科醫(yī)生的同時(shí)，已經(jīng)開(kāi)始準(zhǔn)備DSA的術(shù)前護(hù)理。最終DSA證實(shí)：前降支支架內(nèi)中段有3mm×2mm的血栓，局部血流TIMI2級(jí)（正常為3級(jí)）。經(jīng)導(dǎo)管溶栓+球囊擴(kuò)張后，血流恢復(fù)，大爺捂著胸口的手慢慢松開(kāi)了：“剛才真以為要交代了……”XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從張大爺?shù)牟±芸闯?，支架術(shù)后的護(hù)理評(píng)估必須“影像+臨床”雙軌并行。我習(xí)慣把評(píng)估分成四部分：病史與治療背景——影像解讀的“密碼本”手術(shù)細(xì)節(jié)：支架類(lèi)型（DES更易延遲內(nèi)皮化，影像上內(nèi)膜增生可能更明顯）、數(shù)量、位置（左前降支因血流快，血栓風(fēng)險(xiǎn)略低；右冠迂曲處易貼壁不良）、是否用了球囊后擴(kuò)張（未充分?jǐn)U張的支架在CT上可能顯示“支架-管壁間隙”）。張大爺用的是DES，術(shù)后3個(gè)月正是內(nèi)膜增生的高峰期，這解釋了CTA上的異常。術(shù)后用藥：抗凝/抗血小板治療是否規(guī)律（漏服3天替格瑞洛，血栓風(fēng)險(xiǎn)飆升）、是否合并影響代謝的藥物（如胺碘酮可能升高替格瑞洛血藥濃度，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，影像上需關(guān)注有無(wú)消化道出血的低密度影）。身體狀況——癥狀與影像的“互證”生命體征：血壓過(guò)低（<90/60mmHg）可能提示低血容量或心源性休克（超聲可見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)降低）；心率>110次/分需警惕心肌缺血（CTA可能顯示血流加速導(dǎo)致的偽影）。癥狀：持續(xù)性胸痛（>30分鐘）、伴惡心嘔吐，需高度懷疑支架內(nèi)血栓（DSA可見(jiàn)充盈缺損）；活動(dòng)后胸悶（如爬2層樓即氣促）可能提示再狹窄（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲可見(jiàn)誘發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常）。張大爺?shù)摹板迯潟r(shí)突發(fā)胸痛”符合血栓的“動(dòng)態(tài)阻塞”特點(diǎn)。心理社會(huì)因素——影響影像檢查的“隱性變量”很多患者像張大爺老伴一樣，拿著片子問(wèn)：“拍這么多片，是不是病加重了？”焦慮會(huì)導(dǎo)致檢查時(shí)呼吸不穩(wěn)（CTA出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影）、血壓升高（影響超聲測(cè)值）。我們得提前解釋?zhuān)骸癈TA能看清楚支架里的血流，就像給血管做‘高清體檢’，您呼吸穩(wěn)點(diǎn)，片子更清楚，醫(yī)生也好判斷。”影像檢查結(jié)果——評(píng)估的“核心證據(jù)”超聲：經(jīng)胸超聲（TTE）看室壁運(yùn)動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)（EF）；經(jīng)食管超聲（TEE）對(duì)左心耳血栓更敏感（但術(shù)后早期患者可能不耐受）。CTA：可顯示支架內(nèi)狹窄程度（≥50%有臨床意義）、支架貼壁不良（支架與血管壁間≥1mm的低密度間隙）、鈣化（高密度影影響判讀，需用迭代重建降低偽影）。DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，能動(dòng)態(tài)觀察血流（TIMI分級(jí)）、血栓（充盈缺損）、痙攣（血管節(jié)段性收縮）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，支架術(shù)后患者的護(hù)理診斷往往圍繞“潛在風(fēng)險(xiǎn)”和“認(rèn)知缺口”展開(kāi)：1.知識(shí)缺乏：與術(shù)后影像檢查目的、配合要點(diǎn)不了解有關(guān)表現(xiàn)為患者問(wèn)：“剛做完造影，怎么又要做CT？”“憋氣憋不住怎么辦？”張大爺?shù)谝淮巫鯟TA時(shí)就因?yàn)榫o張，吸氣量不足，導(dǎo)致上縱隔偽影，片子重拍了一次。2.潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓/再狹窄與內(nèi)皮修復(fù)延遲、抗血小板治療不規(guī)范有關(guān)依據(jù)是：DES術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)膜增生活躍期（影像上可能顯示支架內(nèi)密度不均）；患者有糖尿?。▋?nèi)皮修復(fù)慢）、漏服藥物史（張大爺上周因胃不舒服停了2天替格瑞洛）。3.焦慮：與胸痛復(fù)發(fā)、反復(fù)影像檢查帶來(lái)的不確定感有關(guān)張大爺攥著DSA同意書(shū)時(shí)手直抖：“是不是支架要重新做？”老伴在一旁抹眼淚——這種情緒會(huì)影響檢查配合度，甚至誘發(fā)應(yīng)激性心肌缺血（超聲可見(jiàn)暫時(shí)的室壁運(yùn)動(dòng)異常）。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者能復(fù)述影像檢查的目的及配合要點(diǎn)，檢查一次成功率≥95%措施：預(yù)溝通：檢查前30分鐘用“三段式”講解：“我們做的是心臟血管的CT，需要您像吹氣球一樣深吸一口氣，然后憋住10秒鐘——就像聞花香，吸足了，別漏氣?！保ㄓ蒙顖?chǎng)景替代專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)）模擬訓(xùn)練：讓患者平躺，手放腹部，跟我一起“吸-憋-呼”，直到動(dòng)作協(xié)調(diào)（張大爺練了3次，說(shuō)“像吹蠟燭前憋氣，我會(huì)了”）。分層指導(dǎo)：對(duì)老年患者（如張大爺）強(qiáng)調(diào)“憋不住別硬撐，輕輕喘氣但別動(dòng)”；對(duì)年輕患者解釋“偽影會(huì)讓醫(yī)生誤判，咱們多配合，少遭罪”。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)識(shí)別支架內(nèi)血栓/再狹窄的早期征象，干預(yù)及時(shí)率100%護(hù)理目標(biāo)與措施措施：影像-臨床聯(lián)合監(jiān)測(cè)：超聲：每4小時(shí)觀察室壁運(yùn)動(dòng)（前降支支架患者重點(diǎn)看前壁），EF<50%提示心功能受損（需警惕低血流導(dǎo)致的血栓）。CTA：關(guān)注支架內(nèi)CT值（正常血流CT值≈120-180HU，血栓為50-100HU，鈣化>300HU）。張大爺CTA顯示支架內(nèi)CT值85HU，結(jié)合癥狀，立即啟動(dòng)DSA。癥狀預(yù)警：胸痛評(píng)分≥4分（0-10分）、伴冷汗，10分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)生。用藥護(hù)理：確?？寡“逅幬锇磿r(shí)服用（張大爺術(shù)后我們專(zhuān)門(mén)做了“藥盒提醒”，每天早上8點(diǎn)、晚上8點(diǎn)響鈴），觀察有無(wú)出血征象（牙齦出血、黑便——影像上可能表現(xiàn)為胃腸腔高密度影）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（SAS）降低20%，能主動(dòng)表達(dá)需求措施：影像可視化教育：把張大爺?shù)腃TA片子調(diào)出來(lái)，用紅筆圈出支架位置：“您看，這兩根支架像小彈簧，把血管撐得很開(kāi)。現(xiàn)在這里有塊小‘云彩’（血栓），我們做個(gè)小手術(shù)把它沖走，就沒(méi)事了。”（用患者能理解的比喻）同伴支持：請(qǐng)同病房的支架術(shù)后康復(fù)患者分享經(jīng)歷：“我去年也這樣，做完DSA溶栓，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞了！”張大爺后來(lái)跟我說(shuō)：“聽(tīng)大姐這么說(shuō)，我心里踏實(shí)多了?！盭XXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支架術(shù)后并發(fā)癥的影像表現(xiàn)和護(hù)理是“生死時(shí)速”的關(guān)鍵，我總結(jié)了最常見(jiàn)的三種：支架內(nèi)血栓（IST）——“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”影像特征：DSA可見(jiàn)充盈缺損（血栓）、血流TIMI≤2級(jí)；CTA顯示支架內(nèi)低密度影，CT值<100HU；超聲可能無(wú)特異性，但大面積血栓會(huì)導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)廣泛減弱。臨床預(yù)警：突發(fā)劇烈胸痛（評(píng)分≥7分）、肌鈣蛋白升高>正常值99百分位、心電圖新出現(xiàn)ST段壓低。護(hù)理要點(diǎn)：立即建立靜脈通路（首選肘正中靜脈，便于快速給藥）；準(zhǔn)備溶栓藥物（如替奈普酶）和DSA導(dǎo)管室；心理安撫：“我們已經(jīng)聯(lián)系了介入團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)在給您用藥，很快就能緩解?！保◤埓鬆斎芩〞r(shí)我一直握著他的手，他說(shuō)“有你在，我沒(méi)那么怕”）。支架內(nèi)再狹窄（ISR）——“最常見(jiàn)的‘隱形殺手’”影像特征：DSA顯示管腔狹窄≥50%（局限性或彌漫性）；CTA可見(jiàn)支架內(nèi)高密度（內(nèi)膜增生）或混合密度（合并鈣化）；超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可見(jiàn)誘發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常。臨床預(yù)警：活動(dòng)耐量下降（如從能走1公里到500米就喘氣）、靜息時(shí)無(wú)胸痛但運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者記錄“胸痛日記”（時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間），與影像檢查結(jié)果對(duì)照；對(duì)糖尿病患者強(qiáng)調(diào)“血糖控制不好，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)翻倍”（糖化血紅蛋白每升高1%，ISR風(fēng)險(xiǎn)增加20%）；影像檢查前提醒“檢查當(dāng)天別吃太飽，避免胃脹氣影響CT掃描”。支架貼壁不良（SMD）——“容易被忽視的隱患”影像特征：CTA顯示支架與血管壁間≥1mm的低密度間隙（“新月征”），DSA動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)造影劑滯留。臨床預(yù)警：多無(wú)明顯癥狀，但晚期貼壁不良（術(shù)后>30天）可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理要點(diǎn)：提醒患者嚴(yán)格抗凝（“您的支架還有點(diǎn)‘沒(méi)貼緊’，藥一定不能停”）；3個(gè)月后復(fù)查CTA，觀察貼壁情況是否改善（張大爺術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，貼壁不良間隙從2mm縮小到0.5mm）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把影像里的風(fēng)險(xiǎn)變成患者能記住的話”。我分三個(gè)階段做：1.術(shù)后早期（出院前）——“影像檢查是你的‘安全哨’”重點(diǎn)：解釋復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月超聲看心功能，3個(gè)月CTA看支架，6個(gè)月DSA評(píng)估）；金句：“支架不是‘一勞永逸’，就像家里的水管，用久了可能堵，定期做‘水管檢查’（影像）才能早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?！保◤埓鬆敵鲈簳r(shí)把這句話寫(xiě)在藥盒上）。健康教育2.康復(fù)期（術(shù)后1-6個(gè)月）——“你的癥狀和影像‘互相作證’”重點(diǎn)：教會(huì)患者識(shí)別“需要立即做影像檢查”的信號(hào)（胸痛加重、活動(dòng)后頭暈、平躺時(shí)憋氣）；技巧：發(fā)“癥狀-影像對(duì)照表”，比如“爬2層樓胸痛→做運(yùn)動(dòng)超聲；靜息胸痛→做CTA”。3.長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1年以上）——“影像幫你‘和支架和平共處’”重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀，每年也要做一次超聲或CTA”（尤其是糖尿病、吸煙患者）；情感連接：“您好好配合檢查，我們就能看著您抱孫子、跳廣場(chǎng)舞——這是我們最開(kāi)心的事?！保◤埓鬆斀衲甏汗?jié)給我發(fā)微信，說(shuō)帶著孫子在公園遛彎，“沒(méi)再疼過(guò)，片子也說(shuō)支架好好的”）。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±綗o(wú)數(shù)個(gè)類(lèi)似的故事，我